肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥目錄一.分型二.致病機(jī)理三.臨床表現(xiàn)四.診斷五.

治療血透患者做完透析后出血首先當(dāng)然是考慮透析使用肝素劑量過多，過度激活凝血功能，但此過程對血小板的影響極小，使用魚精蛋白中和抗凝即可。除此之外，有個少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥—肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)需要特別注意。HITⅠ型：非特異性，血小板計數(shù)輕度短暫下降，通常發(fā)生在肝素暴露的最初2日內(nèi)。隨著繼續(xù)使用肝素，血小板計數(shù)通?；謴?fù)正常。其機(jī)制可能是肝素對血小板的直接作用，引起非免疫性的血小板聚集。血小板計數(shù)最低值通常約為100,000/μL。這種HIT沒有臨床意義，與血栓形成無關(guān)，患者可接受期待處理而不停用肝素。HITⅡ型：特異性，有臨床意義的綜合征，由抗PF4-肝素復(fù)合物抗體所致，即“HIT抗體”或“PF4/肝素抗體”。這些抗體可引起血小板減少伴血栓形成，因此該綜合征也稱肝素誘導(dǎo)的血小板減少和血栓形成(HITT)。在肝素消除且啟用非肝素抗凝藥之前，持續(xù)存在血栓形成風(fēng)險，包括危及生命的肢體壞疽。分型1、HIT抗體的形成：肝素刺激血小板釋放PF4因子，并與之結(jié)合形成PF4-肝素復(fù)合物，此復(fù)合物作為抗原刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，即稱之為“HIT抗體”，有IgG、IgM和IgA亞類，但只有IgG型是致病性的。這些抗體通常僅在有肝素時才引起臨床癥狀。HIT抗體的初始形成一般需要暴露于肝素至少4日。2、Fc片段結(jié)合：HIT抗體和PF4-肝素復(fù)合物抗原結(jié)合后與血小板上Fc片段結(jié)合活化血小板；與血管內(nèi)皮細(xì)胞上Fc片段結(jié)合引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。3、血小板減少：①網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(如脾、肝、骨髓)的巨噬細(xì)胞通過結(jié)合FcγRⅡA，清除IgG包被的血小板。②血栓形成部位的血小板消耗。③血小板破壞。致病機(jī)理4、血栓形成：血小板表面FcγRⅡA激活引起的血小板活化以及血管內(nèi)皮細(xì)胞表面FcγRⅡA激活引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。①活化的血小板釋放促凝物質(zhì)。②HIT抗體與內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸肝素結(jié)合從而誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞激活和/或損傷，導(dǎo)致組織因子表達(dá)和凝血酶生成增加。③內(nèi)皮細(xì)胞釋放黏附分子(如IL-6、血管性血友病因子)。④HIT抗體激活單核細(xì)胞。⑤HIT抗體所致的其他方面凝血改變(如活化蛋白C的生成減少)。總之就是HIT抗體致血小板功能活化+內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起一系列促凝反應(yīng)導(dǎo)致血管血栓形成。致病機(jī)理1、血小板減少：血小板減少(即血小板計數(shù)<150*10^9/L)是HIT最常見的表現(xiàn)。平均血小板計數(shù)最低值約為60*10^9/L，很少低于20*10^9/L。約5%的HIT患者不會出現(xiàn)由絕對血小板計數(shù)定義的血小板減少，但血小板計數(shù)會下降50%。2、出血：血小板減少引起皮膚黏膜出血、消化道出血、腦出血等。HIT通常發(fā)生在開始使用肝素后5-10日，因前4日在形成HIT抗體。如果患者在之前1-3個月曾暴露于肝素且循環(huán)中且有HIT抗體，則可出現(xiàn)早發(fā)性HIT，即暴露后24小時內(nèi)發(fā)生血小板減少。停用肝素且啟用非肝素抗凝藥后，血小板減少通常在7日內(nèi)消退。如果HIT患者在停用肝素后3-4日內(nèi)未見血小板計數(shù)升高，則應(yīng)查明繼續(xù)暴露于肝素的可能性或其他血小板減少原因。臨床表現(xiàn)3、血栓形成：多達(dá)50%的未用非肝素抗凝藥的HIT患者會出現(xiàn)血栓形成，靜脈血栓比動脈血栓更常見。包括死亡(原因大多是肺栓塞)、皮膚壞死、肢體壞疽(有時需要截肢)和器官梗死。4、全身性過敏反應(yīng)：在HIT患者中已報道過急性全身性過敏反應(yīng)，并且可能致命。盡管有HIT的臨床和實驗室證據(jù)，但可能沒有血小板減少。臨床表現(xiàn)如果患者正在使用肝素或先前5-10日使用過肝素，出現(xiàn)以下任一情況時均應(yīng)考慮到HIT。①新發(fā)血小板減少(即血小板計數(shù)<150*10^9/L)②血小板計數(shù)降低至少50%，即使其計數(shù)超過150*10^9/L③靜脈或動脈血栓形成④肝素注射部位有壞死性皮損⑤靜脈給予肝素后發(fā)生急性全身性反應(yīng)，例如發(fā)熱/寒戰(zhàn)、心動過速、高血壓、呼吸困難或心肺驟停重要的是，患者往往先出現(xiàn)血小板減少再出現(xiàn)血栓形成，因此不應(yīng)等到血栓形成后才考慮到HIT。診斷根據(jù)原理，治療分兩個方面：1、減少血小板活化：因為HIT抗體是肝素依賴的，直接停用肝素是最好的方法。2、抗凝：使用非肝素抗凝劑（利伐沙班等）行治療劑量的抗凝，減少血栓栓塞風(fēng)險。①血栓形成風(fēng)險非常高，無論是否發(fā)生血栓事件，都需要治療劑量的抗凝。然而已發(fā)生臨床意義出血或出血風(fēng)險極高的患者可能例外，單獨的嚴(yán)重血小板減少并不是全劑量抗凝治療的禁忌證。②使用另一種非肝素藥物獲得穩(wěn)定抗凝且血小板計數(shù)充分回升(如150*10^9/L)后，可采用華法林抗凝，但在這之前，不應(yīng)使用