死胎的學(xué)習(xí)教案

死胎的學(xué)習(xí)教案第1頁/共70頁死胎概述1病因及病理變化2臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4第2頁/共70頁死胎診斷5處理6注意事項7第3頁/共70頁概述

孕婦在懷孕20周以后，胎死宮內(nèi)稱死胎，大約每兩百個懷孕案例之中有一例。（胎兒在分娩過程中死亡者稱為死產(chǎn)，亦屬死胎之一種。）由于大約半數(shù)的死胎案例妊娠時期根本沒有任何征兆顯示存在問題，所以多數(shù)父母是在完全沒意識到的情況下喪失胎兒。第4頁/共70頁病因胎兒缺氧母體因素胎兒因素胎盤因素臍帶異常遺傳基因突變和染色體畸變胎兒因素及孕婦因素第5頁/共70頁1.胎兒缺氧

胎兒缺氧是造成死胎最常見的原因，約50%死胎是胎兒宮內(nèi)缺氧所致，引起缺氧的因素有：第6頁/共70頁母體因素：①微小動脈供血不足：妊娠期合并慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病的孕婦，由于全省小動脈痙攣，子宮胎盤血流量減少，絨毛缺血缺氧而致胎兒死亡，其死胎發(fā)生率明顯增高；②紅細(xì)胞攜氧量不足：妊娠合并重度貧血、心衰、肺心病者，可能由于紅細(xì)胞攜氧量不足，死胎發(fā)生率高；③出血性疾?。焊鞣N產(chǎn)前出血疾病如前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、創(chuàng)傷等常導(dǎo)致胎死宮內(nèi)；第7頁/共70頁④子宮局部因素：子宮的張力過大或收縮過強(qiáng)，子宮旋轉(zhuǎn)過度、子宮肌瘤、子宮畸形等均可影響胎盤血液供應(yīng)；⑤其他并發(fā)癥：妊娠合并糖尿病時可有不明原因的胎兒死亡。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者由于胎盤膽汁淤積、絨毛水腫、絨毛間隙狹窄、胎盤循環(huán)血流量減少，胎兒缺氧死亡。孕婦的溶血性疾病可使胎兒水腫、死亡。第8頁/共70頁胎兒因素：

嚴(yán)重的胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形易發(fā)生流產(chǎn)和死胎。第9頁/共70頁胎盤因素：是引起胎兒宮內(nèi)缺氧、死胎的重要因素。表現(xiàn)為胎盤功能異常和胎盤結(jié)構(gòu)異常。

①胎盤功能異常。過期妊娠使胎盤老化，功能減退，對胎兒氧及營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，特別是過度成熟胎兒對缺氧的耐受能力差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫及死亡。

②結(jié)構(gòu)異常。如輪狀胎盤、膜狀胎盤使母體胎兒營養(yǎng)交換面積減少。

③其他。胎盤早剝時形成胎盤血腫，當(dāng)剝離面積達(dá)二分之一時可致胎兒死亡。胎盤感染時由于炎性滲出增多、水腫，減少了母體胎兒間的營養(yǎng)供應(yīng)，造成宮內(nèi)死亡。第10頁/共70頁補(bǔ)充1.輪狀胎盤：

它是指胎盤的胎兒面中心內(nèi)凹，周圍環(huán)繞增厚的灰白色環(huán)，環(huán)是由于雙折的羊膜和絨毛膜構(gòu)成，其間有退化的蛻膜及纖維。輪狀胎盤的特征性聲像圖改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實質(zhì)回聲相似，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。

第11頁/共70頁第12頁/共70頁第13頁/共70頁

2.膜狀胎盤：

是指功能性的絨毛覆蓋全部的胎膜，胎盤發(fā)育如薄膜狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)整個絨毛膜的周邊，直徑可達(dá)35cm，而厚度僅0.5mm，類似薄膜故稱為膜狀胎盤。第14頁/共70頁第15頁/共70頁帆狀胎盤：

指臍帶附著于胎膜,血管經(jīng)胎膜作扇形分布進(jìn)入胎盤。帆狀胎盤在雙胎中的發(fā)生率比單胎高9倍,此胎盤對母體本身無影響,主要是對胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率。如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內(nèi)窘迫乃至死亡。而當(dāng)其血管接近宮頸口,并位于先露部的前方時則會造成血管前置,所致胎兒失血。第16頁/共70頁第17頁/共70頁臍帶異常：

臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶纏繞及臍帶打結(jié)等是引起死胎最常見的原因。臍帶異?？墒固号c母體的血流交換中斷，導(dǎo)致胎兒缺氧死亡，常于分娩后方能明確診斷。臍帶因素雖不能預(yù)防，但可通過孕期的自我監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒臍血流圖等預(yù)測和診斷并及時處理，降低圍生兒死亡率。第18頁/共70頁半數(shù)以上死胎為胎兒缺氧所致第19頁/共70頁2.遺傳基因突變和染色體畸變

如雙親患有遺傳病可引起胚胎的基因及染色體畸變，導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)或死亡。妊娠期使用對胎兒有致畸作用的藥物、接觸放射線、化學(xué)毒物等可使遺傳基因突變，致染色體畸變，最終導(dǎo)致胎兒死亡。第20頁/共70頁胎兒因素

如胎兒嚴(yán)重畸形、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素

嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、抗磷脂抗體綜合征、過期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、各種原因引起的休克等。子宮的因素有：子宮張力過大或收縮力過強(qiáng)、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等導(dǎo)致局部局部缺血而影響胎盤、胎兒。第21頁/共70頁病理變化浸軟胎

壓扁胎紙樣胎凝血功能障礙第22頁/共70頁浸軟胎

八周以上的胎兒，在子宮內(nèi)死亡后，不能完全被溶解吸收，浸泡于無菌的羊水中，發(fā)生自溶改變，稱為浸軟胎（maceration），或稱浸軟兒。第23頁/共70頁浸軟程度分級

Ⅰ度

皮膚黃色或黃褐色水泡形成，改變僅及皮膚表層。Ⅱ度

水泡破裂或表皮剝脫，露出紅棕色真皮。Ⅲ度

改變累及深部組織，皮膚真皮呈暗紅褐色，呈現(xiàn)血性胎兒外觀，胸腹腔含血性漿液，內(nèi)臟膨脹、軟化，顱骨骨縫、關(guān)節(jié)肌肉等弛緩，有時游離，胎盤腫脹、質(zhì)軟。浸軟胎兒一旦暴露于空氣中，極易發(fā)生腐敗。第24頁/共70頁第25頁/共70頁壓扁胎

胎兒死亡后，羊水被吸收，同時胎盤循環(huán)消失而發(fā)生退化，身體構(gòu)造互相壓迫，形成枯干現(xiàn)象。第26頁/共70頁紙樣胎

少見。指雙胎妊娠時,尤其是單卵雙胎兩胎兒胎盤血管相互吻合,發(fā)生所謂第三循環(huán),可使胎兒致死(發(fā)生胎兒轉(zhuǎn)輸綜合癥),胎兒之一死于宮內(nèi),另一胎兒繼續(xù)發(fā)育，已死亡的胎兒枯干似紙質(zhì)。如發(fā)生在早期,死胎可全部吸收;妊娠3～4個月死亡的胎兒,由于軀干尚未完全骨化,組織中水份和羊水漸被吸收,結(jié)果被活胎壓縮變平形成。

紙樣胎是壓扁胎的進(jìn)一步變化。

第27頁/共70頁第28頁/共70頁凝血功能障礙

胎兒死亡3周以上仍未排出，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），消耗血中纖維蛋白酶原及血小板等凝血因子，導(dǎo)致難以控制的大量出血。第29頁/共70頁臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，腹部不在繼續(xù)增大，乳房松軟變小。胎兒在宮內(nèi)死亡時間愈長，發(fā)生DIC的機(jī)會愈大。腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無胎動及胎心音。第30頁/共70頁實驗室檢查

1.B超檢查是診斷胎兒死亡最常用、最方便、最準(zhǔn)確的方法?？娠@示胎動和胎心搏動消失。若胎兒死亡過久，可顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹。

2.多普勒胎心儀聽不到胎心可協(xié)助確診。第31頁/共70頁診斷

1.自覺胎動停止，子宮停止增長，檢查胎心聽不到，可考慮為死胎。

2.B超及胎心監(jiān)測儀。第32頁/共70頁死胎該如何處理？？？第33頁/共70頁處理

凡確診死胎尚未排除者，無論胎兒死亡時間長短均應(yīng)積極處理。1.胎兒死亡不久

可直接采用羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列素引產(chǎn)，術(shù)前詳細(xì)詢問病史，判斷是否合并易引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病，如肝炎、血液系統(tǒng)疾病等，及時給予治療。第34頁/共70頁

2.胎兒死亡超過3周

應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，包括纖維蛋白原、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，若纖維蛋白原＜1.5g／L，血小板＜100×109／L時，應(yīng)給予肝素治療，劑量為0.5mg／kg，每6小時給藥一次。一般用藥24-48小時后即可使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，然后再行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備新鮮血，以預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。第35頁/共70頁引產(chǎn)方法1.羊膜腔內(nèi)注入藥物引產(chǎn)：

常用藥物為依沙吖啶：該藥應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)能刺激子宮肌肉收縮，使子宮肌緊張度增加，若在妊娠晚期可引起子宮強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致子宮破裂，故對于曾有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)慎用。肝腎功能不全應(yīng)禁用。第36頁/共70頁穿刺部位的選擇

1.助手固定子宮，于宮底下2-3橫指中線或兩側(cè)選擇囊性感明顯部位作為穿刺點。

2.B超定位穿刺前先行胎盤及羊水暗區(qū)定位。可在B超引導(dǎo)下穿刺，亦可經(jīng)B超定位標(biāo)記后操作。穿刺時盡量避開胎盤，在羊水量較多的暗區(qū)進(jìn)行。第37頁/共70頁方法

孕婦排尿后取仰臥位，腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。在選擇好的穿刺點用0.5%利多卡因行局部浸潤麻醉。用22號或20號腰穿針垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示進(jìn)入腹腔。繼續(xù)進(jìn)針又有阻力表示進(jìn)入宮壁，阻力再次消失表示已達(dá)羊膜腔。拔出針芯即有羊水溢出，抽取所需羊水量（產(chǎn)前診斷）或直接注

第38頁/共70頁藥。將針芯插入穿刺針內(nèi)，迅速拔針，敷以無菌干紗布，加壓5min后膠布固定。第39頁/共70頁注意

中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備測血壓、脈搏、體溫，進(jìn)行全身檢查及婦科檢查，注意有無盆腔腫瘤、子宮畸形及宮頸發(fā)育情況，測血、尿常規(guī)，出凝血時間，血小板計數(shù)和肝功能，會陰部備皮。第40頁/共70頁注意事項

1.嚴(yán)格無菌操作，以免腹腔感染。

2.穿刺針應(yīng)細(xì)，進(jìn)針不可過深過猛，盡可能一次成功，避免多次操作，最多不得超過兩次。

3.穿刺前應(yīng)查明胎盤位置，勿傷及胎盤。經(jīng)胎盤穿刺者羊水可能經(jīng)穿刺孔進(jìn)入母體血循環(huán)而發(fā)生羊水栓塞。穿刺與拔針前后應(yīng)注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等異常，警惕發(fā)生羊水栓塞可能。第41頁/共70頁

4.抽不出羊水

常因針被羊水中的有形物質(zhì)阻塞，用有針芯的穿刺針可避免，有時穿刺方向、深度稍加調(diào)整即可抽出羊水。

5.抽出血液

出血可來自腹壁、子宮壁、胎盤或刺傷胎兒血管，應(yīng)立即拔出穿刺針并壓迫穿刺點，加壓包扎。若胎心無明細(xì)改變，一周后再行穿刺。

6.受術(shù)者必須住院觀察，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察受術(shù)者穿刺后有無副反應(yīng)。第42頁/共70頁2.米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)：

其過程是把一個含有前列腺素（prostaglandin）的栓劑（supportsitory）置入陰道，促使子宮頸張開、同時刺激子宮收縮。如果孕婦選擇等待自然娩出但兩周過后仍毫無動靜，最好還是進(jìn)行人工引產(chǎn)，因為時間長了就有凝血的危險。第43頁/共70頁

此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，可終止28周內(nèi)死胎者。若死胎已近足月，宮口開大后給予毀胎，以保護(hù)母體免受損傷。在引產(chǎn)過程中若出現(xiàn)先兆子宮破裂需行剖宮取胎術(shù)。第44頁/共70頁3.縮宮素引產(chǎn)：

用縮宮素前應(yīng)先口服己烯雌酚5mg，每日3次，連用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每日3次，連用5日以提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性。第45頁/共70頁4.水囊引產(chǎn)：

是將水囊放置在于宮壁和胎膜之間，增加宮內(nèi)壓和機(jī)械性刺激宮頸管，誘發(fā)和引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤排出的終止妊娠方法。其引產(chǎn)成功率可達(dá)90％以上。平均引產(chǎn)時間大多在72h之內(nèi)。

第46頁/共70頁適應(yīng)癥

1．妊娠14—24周，要求終止妊娠而無禁忌證者。

2．因某種疾病(如心、肝、腎、血液病和高血壓病等)不宜繼續(xù)妊娠者。第47頁/共70頁禁忌癥

1．急性傳染病。

2．慢性疾病的急性發(fā)作期(如心力衰竭)。

3．妊娠期反復(fù)有陰道流血者。

4．生殖器官炎癥或全身其他處有感染病者緩引產(chǎn)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，可考慮進(jìn)行。

5．24h內(nèi)體溫在37．5~C以上者。

6．有剖宮產(chǎn)史或子宮上有疤痕者需十分慎重。

7．低置胎盤。第48頁/共70頁術(shù)前檢查

詳細(xì)詢問病史，做全身檢查和婦科檢查，如白帶常規(guī)化驗，測體溫、脈搏、血壓、驗血、尿常規(guī)，出、凝血時間，必要時測肝、腎功能，胸透和心電圖檢查等。

以下情況術(shù)前給米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：①妊娠月份大；②宮頸發(fā)育不良、宮口小、頸管長者。

第49頁/共70頁水囊制備

大號陰莖套2只套疊，用16號橡皮導(dǎo)尿管1根，插入雙層陰莖套內(nèi)，頂端接近陰莖套小囊，用手捏擠或旋轉(zhuǎn)捏擠排出陰莖套內(nèi)氣體，用粗絲線扎緊陰莖套口部，注意扎得松緊恰當(dāng)，過緊可使導(dǎo)管腔阻塞，過松液體易外漏。或用市售特制水囊，均需高壓滅菌后備用。

第50頁/共70頁手術(shù)步驟

1.孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水清洗外陰及陰道，然后再用消毒液沖洗。鋪消毒巾，擴(kuò)張陰道，暴露宮頸，消毒陰道及宮頸,后穹窿放置消毒紗布1塊，以避免水囊碰到陰道壁。

第51頁/共70頁2.插人水囊將已經(jīng)做好的水囊涂以石蠟油，以長鉗夾住囊中段，沿宮頸管緩慢送入子宮腔，直到水囊全部放進(jìn)子宮腔內(nèi)(放到絲線結(jié)扎處)，置于子宮壁和胎膜囊之間。在放水囊過程中切勿觸碰陰道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盤)，應(yīng)調(diào)換方向，從子宮另一側(cè)重新放入。

第52頁/共70頁3.注無菌注射生理鹽水于囊內(nèi)鹽水內(nèi)注入幾滴美藍(lán)，注入液量應(yīng)根據(jù)妊娠月份而定，妊娠4個月注入400ml，5個月注入500ml，但最多不超過500mi。注入液量過少影響引產(chǎn)效果，注入液量過多可引起胎盤早剝，甚至子宮破裂。第53頁/共70頁

4．注液完畢，將導(dǎo)尿管末端折疊扎緊，用無菌紗布包裹后塞人陰道內(nèi)。

5．術(shù)畢，測量子宮底高度后有無胎膜早剝及內(nèi)出血征象。第54頁/共70頁

術(shù)后處理放置水囊后，如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應(yīng)立即取出水囊，并給予抗感染藥物治療，一般給廣譜抗生素靜脈點滴。放置水囊后，如陰道流血多，腹部張力高不能放松時，或者宮底有上升趨勢，應(yīng)考慮有胎盤早剝之可能，必要時取出水囊。如確診為胎盤早剝，應(yīng)及早終止妊娠，術(shù)前備血。

第55頁/共70頁放置水囊后，如發(fā)現(xiàn)破水，應(yīng)立即取出水囊，同時靜脈點滴縮宮素，促使胎兒盡快排出，如破水超過12h，應(yīng)盡快終止妊娠，以免引起感染。放置水囊后，應(yīng)密切注意宮縮情況，如發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，可提前取出水囊，讓其自然分娩。第56頁/共70頁放置水囊后如無異常，24h后取出水囊。取水囊時先將導(dǎo)尿管末端結(jié)扎線打開，放出水囊內(nèi)生理鹽水，然后輕輕向外牽引取出。取水囊前或同時靜脈滴注縮宮素，并調(diào)節(jié)至有效宮縮為止。第57頁/共70頁

一般第1瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素lOu，第2瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素20u，第3瓶為5%葡萄糖液500ml加縮宮素30u，如靜脈滴注3瓶無效?？傻?日再滴，并增加縮宮素劑量，第1瓶內(nèi)加20u，第2瓶、第3瓶內(nèi)各加30u，總量為80u(每瓶不宜超過30u)。滴完2日如仍未分娩，就認(rèn)為水囊引產(chǎn)失敗。第58頁/共70頁

觀察2日復(fù)查血象如白細(xì)胞無升高，高，無發(fā)熱，無陰道流血者，可再行第2次水囊引產(chǎn)，或改用其他方法，同時加用抗生素預(yù)防感染。第59頁/共70頁

引產(chǎn)成功者，自然破水，胎兒和胎盤完整地娩出，出血量不多，子宮收縮良好，孕婦無異常征象。胎兒和胎盤娩出后，應(yīng)檢查胎盤是否完整，胎膜有否缺損，如胎盤不完整則常規(guī)行刮宮術(shù)。檢查軟產(chǎn)道有無損傷，如有損傷立即行修補(bǔ)術(shù)。第60頁/共70頁第61頁/共70頁

4.剖宮取胎術(shù)：

本法盡量不用。但在引產(chǎn)過程中發(fā)生活動出血需立即終止妊娠或其他原因不能引產(chǎn)者，可行剖宮取胎。若不準(zhǔn)備再生育應(yīng)同時行絕育術(shù)以免以后妊娠發(fā)生子宮破裂。第62頁/共70頁引產(chǎn)后的處理引產(chǎn)成功后，至少觀察3日，注意宮縮、惡露、體溫及全身狀態(tài)，并根據(jù)引產(chǎn)經(jīng)過情況酌情使用抗