胸腔穿刺術(shù).課件

胸腔穿刺術(shù)

明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液

明確氣胸的壓力、積液的性狀

減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹

穿刺時(shí)的體位和穿刺點(diǎn)

排氣病人取平臥或半臥位，穿刺點(diǎn)可選在鎖骨中線稍外方第二或第三肋間

排液病人取半臥位，根據(jù)叩診確定最實(shí)部位，或應(yīng)用超聲波檢查定位，穿刺一般常在腋中線第五肋間

注意事項(xiàng)

如病人為單純胸腔積液，則一次抽液量不應(yīng)超過(guò)1500ml，以免突然一側(cè)胸腔壓力減輕，縱隔急速向患側(cè)移位如懷疑病人胸腔有感染或反復(fù)抽液不盡，應(yīng)考慮早期放置胸腔閉式引流觀察抽出液體的性狀、氣味，根據(jù)病情作必要的常規(guī)化驗(yàn)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查等胸腔閉式引流

放置胸腔閉式引流后可避免反復(fù)多次胸腔穿刺如有持續(xù)漏氣，則可消除發(fā)生張力性氣胸的危險(xiǎn)可及時(shí)觀察胸腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血及出血量，決定進(jìn)胸止血的時(shí)機(jī)避免穿刺針刺破肺臟而產(chǎn)生氣胸能使胸腔感染得到持續(xù)、充分的引流能使肺迅速完全膨脹胸腔閉式引流裝置

拔管時(shí)機(jī)和方法

時(shí)機(jī)引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無(wú)積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。

方法將無(wú)菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。

診斷性腹腔穿刺

診斷性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次應(yīng)用于臨床。本方法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，痛苦甚小，罕有并發(fā)癥，診斷價(jià)值較大。一般腹腔積液(血)200ml，腹腔穿刺即可得到陽(yáng)性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。

適應(yīng)證

腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有無(wú)腹內(nèi)臟器傷診斷者臨床體征與癥狀或化驗(yàn)檢查不相符合者有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者經(jīng)各方檢查，仍不能確診者。

禁忌證

嚴(yán)重腹脹或腸麻痹此類病人腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)大量積氣、積液，腸蠕動(dòng)減弱或消失，穿刺針頭突破腹膜進(jìn)入腹腔時(shí)，腸管生理性反射躲避反應(yīng)消失，穿刺針容易刺破腸壁進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致穿刺結(jié)果呈假陽(yáng)性。發(fā)生診斷錯(cuò)誤。廣泛腹腔粘連傷員既往有腹腔嚴(yán)重感染腹膜炎、腹腔結(jié)核、或腹腔手術(shù)史，這些傷員腹腔往往有廣泛粘連，粘連腸管蠕動(dòng)受限，腹腔穿刺時(shí)容易損傷腸道。妊娠后期婦女。

穿刺部位

腹部四個(gè)象限均可穿刺，上腹部左右二個(gè)象限穿刺點(diǎn)選在肋弓下腹直肌外側(cè)；下腹部左右二個(gè)象限的穿刺點(diǎn)選在臍與髂前上棘連線的中、外三分之一的交界處，雙側(cè)腋前線與臍水平線交界處。已婚婦女可以經(jīng)陰道后穹窿穿刺。

結(jié)果判斷

若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固，即認(rèn)為是腹腔內(nèi)積血，腹腔穿刺陽(yáng)性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即認(rèn)為是誤傷或穿入血管，判定為腹腔穿剌陰性。渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認(rèn)為是腹腔感染或消化道穿孔。

膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿人膽囊，應(yīng)視為腹腔穿刺陽(yáng)性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查，如顯著升高，也應(yīng)視為陽(yáng)性，對(duì)胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價(jià)值。

診斷價(jià)值

診斷性腹腔穿剌診斷陽(yáng)性率為80％-90％。實(shí)質(zhì)性臟器損傷陽(yáng)性率達(dá)90％；空腔臟器損傷的剛性率為70％；實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器復(fù)合損傷診斷陽(yáng)性率為95％。

心包腔穿刺術(shù)

心包腔穿刺術(shù)，即為用針從心包腔內(nèi)抽出液體，對(duì)心臟創(chuàng)傷合并心包內(nèi)積血或壓塞的處理至關(guān)重要。

心包腔穿刺不僅用于治療，亦是診斷心包積液的重要手段。對(duì)胸部外傷或心臟術(shù)后的病人突然出現(xiàn)不明原因的低血壓、頸靜脈怒張、心音強(qiáng)度改變，診斷性心包腔穿刺不僅可獲得心臟壓塞的證據(jù)，且往往可由此挽救病人的生命。

穿刺途徑

經(jīng)劍突下穿刺該徑路簡(jiǎn)捷，不會(huì)傷及其它重要臟器、血管。經(jīng)胸骨左旁第五肋間穿刺正常情況下，該處心包無(wú)肺覆蓋。但慢性阻塞性肺氣腫病人例外經(jīng)由心尖搏動(dòng)處穿刺該徑路發(fā)生氣胸的可能性較大。后兩種方法也有損傷冠狀動(dòng)脈前降支的危險(xiǎn)。

所需設(shè)備

穿刺包包括一根短斜面的16號(hào)或更粗的穿刺針，20或50ml的注射器，局麻用細(xì)注射針、注射器和不含腎上腺素的1％利多卡因。消毒手套、無(wú)菌巾，最好穿戴帽子、口罩和消毒隔離衣。心電圖機(jī)和連接胸導(dǎo)聯(lián)的消毒鱷魚夾。

心包腔穿刺的危險(xiǎn)

(1)可發(fā)生心律失常，包括心室纖顫及心搏停止；(2)可能撕裂心腔或冠狀動(dòng)脈；(3)向心包腔內(nèi)注入的空氣可誤入心臟；(4)心肌或冠狀動(dòng)脈損傷引起的出血本身就可產(chǎn)生心臟壓塞；(5)可能刺破肺臟而引起氣胸。

注意事項(xiàng)

(1)心包腔穿刺應(yīng)