氣管插管及困難

氣管插管及困難第1頁/共44頁復(fù)習(xí):識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。第2頁/共44頁第3頁/共44頁正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。第4頁/共44頁氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第5頁/共44頁建立氣道的方法：穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；

3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。第6頁/共44頁術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：第7頁/共44頁改良的Mallampati分級第8頁/共44頁甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。第9頁/共44頁下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。第10頁/共44頁寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動；然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動的減少與困難插管有關(guān)。第11頁/共44頁Cormack&Lehane的喉鏡分級第12頁/共44頁緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備喉鏡和多種鏡片各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）口咽或鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置）可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手喉罩第13頁/共44頁病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。第14頁/共44頁第15頁/共44頁第16頁/共44頁通氣和氧合通氣和氧合是目的氣管插管是達(dá)到目的的手段通氣比插管更重要第17頁/共44頁氣管插管需要的條件給氧和通氣的設(shè)備或裝置簡易的，流動的－呼吸皮囊和面罩完備的，固定的－麻醉機(jī)和高壓氧源監(jiān)測通氣和氧合的方法和設(shè)備氣管插管的方法和設(shè)備第18頁/共44頁監(jiān)測呼吸：頻率、幅度、方式口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤血壓、脈搏氧飽和度：SaPO2呼末二氧化碳：ETCO2第19頁/共44頁麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動過速或心動過緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來了困難。強(qiáng)行插管對呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。第20頁/共44頁麻醉誘導(dǎo)的方法表面麻醉及清醒插管：充分的解釋、得到病人的合作。適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?？凇⒀?、喉、氣管的表面麻醉。全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上）快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。第21頁/共44頁三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn)表面麻醉神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持了自主呼吸。安全，有回旋余地。病人痛苦，不易合作，插管較困難?？焖僬T導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。有發(fā)生誤吸的可能。病人無痛苦，插管較容易。慢速誘導(dǎo)介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。第22頁/共44頁誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)和清醒插管，選擇短效的全麻藥和肌松藥困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第23頁/共44頁困難氣道的定義困難氣道：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或氣道插管時(shí)遇到了困難。困難氣管內(nèi)插管：經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣。第24頁/共44頁困難氣道的分類

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道第25頁/共44頁第26頁/共44頁處理困難氣道的方法ASA推薦：樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougie,GEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑）第27頁/共44頁

正常前位喉第28頁/共44頁GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法第29頁/共44頁McCoy喉鏡McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動型，更容易挑起會厭和方便插管。第30頁/共44頁喉罩的應(yīng)用第31頁/共44頁纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。第32頁/共44頁逆行插管第33頁/共44頁食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

（Esophageal-TrachealCombitubeETC）第34頁/共44頁插入食道插入氣道第35頁/共44頁環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管噴射通氣第36頁/共44頁ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖第37頁/共44頁第38頁/共44頁小結(jié)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè)備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。第39頁/共44頁小結(jié)3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣，這是最常見的問題。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：“病人只會死于通氣和氧合失敗，而不會死于插管失敗”