神經(jīng)調(diào)制技術在慢性疼痛中的應用

神經(jīng)調(diào)制技術在慢性疼痛中的應用1第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一IASP定義:周圍或中樞神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導致的疼痛周圍神經(jīng)性疼痛周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導致的疼痛中樞神經(jīng)性疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)病灶或損害導致的疼痛第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一周圍帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病性周圍神經(jīng)痛手術后神經(jīng)痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛中樞中風后神經(jīng)痛疼痛特征灼燒感麻刺感對針刺覺或溫度覺的超敏反應炎性疼痛骨折后患肢痛關節(jié)炎術后內(nèi)臟疼痛

疼痛特征銳痛搏動樣跳痛

腰椎病頸椎病癌性疼痛腕管綜合癥疼痛特征多種組合混合性疼痛傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛同時存在神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病灶或損害導致的疼痛

(中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng))傷害感受性疼痛軀體組織受損導致的疼痛(肌肉、骨骼、皮膚、內(nèi)臟)疼痛類型第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛的原因

外周神經(jīng)性疼痛：創(chuàng)傷

手術、截肢代謝紊亂

糖尿病、尿毒癥感染

帶狀皰疹、HIV中毒

化療、飲酒血管病SLE、結(jié)節(jié)性動脈炎營養(yǎng)障礙

葉酸、維生素缺乏腫瘤

轉(zhuǎn)移灶、浸潤灶中樞神經(jīng)性疼痛：卒中脊髓損害MS腫瘤第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一混合性疼痛創(chuàng)傷性疼痛和周圍神經(jīng)性疼痛并存常見疾病頸腰痛合并神經(jīng)根病：頸椎病腰椎病多發(fā)性神經(jīng)根病癌痛:轉(zhuǎn)移灶浸潤灶第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)性疼痛刺激誘發(fā)痛機制代謝外傷中毒缺血遺傳卡壓感染免疫介導綜合癥癥狀病理生理病因神經(jīng)損傷第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛的幾個特性

不同疾病導致的NP機制可能相同一種機制可以解釋多種癥狀不同病人的相同癥狀可能由不同機制引起多種機制可在一個病人身上共存，或患者不同時期的癥狀可由不同機制引起NP是各種不同疾病的共同病理生理學結(jié)果NP的病理生理學機制有待進一步研究針對機制治療前景…第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)性疼痛涉及的纖維類型Aβ纖維較粗，有髓鞘，傳導速度快對非傷害性的機械刺激（觸碰）起反應Aδ纖維較粗，有髓鞘，傳導速度居中對傷害性刺激（銳痛）起反應C型纖維較細，無髓鞘，傳導速度慢對傷害性刺激(灼燒、酸痛)起反應其中感覺異常由

Aβ,Aδ或C型纖維傳導第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛根本機制外周：細胞膜興奮性增高異常放電外周高敏化中樞細胞膜興奮性增高異常放電Windup中樞高敏化去神經(jīng)性超敏感現(xiàn)象抑制丟失第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占3%歐洲成年人大約5個人中有1個有慢性疼痛

。大約25%的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45%。大約25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。神經(jīng)病理性疼痛的流行病學第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛的表現(xiàn)各種神經(jīng)病理性疼痛的共性11第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)搏動痛（跳痛）刺痛（發(fā)麻）燒灼痛電擊痛麻木刺痛/刀割痛射痛,閃痛第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛的特殊性質(zhì)與刺激無關癥狀-病人描述與刺激有關,在檢查期間引出自發(fā)性疼痛(休息尤其夜晚加重)

持續(xù)性灼痛間歇性刺痛電擊樣、跳動樣疼痛等感覺異常(paresthesias)

－皮膚上無客觀原因異常感覺感覺遲鈍(dysesthisias)

－在皮膚麻木區(qū)感到疼痛(很難受)痛覺超敏(Allodynia)

－對正常無痛刺激感到疼痛痛覺過敏(Hyperalgesia)

－對疼痛剌激反應增高或持久劇痛

不同患者，以上特征有不同組合第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)病理性疼痛治療首先應盡可能探明病因，進行有效的對因治療疼痛應強調(diào)綜合治療原則首選無創(chuàng)（藥物等）治療神經(jīng)調(diào)制技術的應用第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一循證醫(yī)學證據(jù)藥物治療應充分考慮安全性、順應性和經(jīng)濟性不同類型的NP，藥物療效不盡相同必要時考慮聯(lián)合用藥。藥物治療原則第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一NNT和NNH評價防治措施效果中常用的一對指標NNT（NumberNeededtoTreat）：在事件屬性為有利時，扣除對照組效應后，某種防治措施導致絕對危險度降低，防治一定數(shù)量的患者就會有1例得到有利的結(jié)果或避免不利的結(jié)果

舉例：使一例患者疼痛減輕50%，所需要治療的患者數(shù)量NNH（NumberNeededtoHarm）：在事件屬性為不利時，扣除對照組效應后，某種防治措施導致絕對危險度增加，防治一定數(shù)量的患者就會有1例出現(xiàn)有害的結(jié)果

舉例：一例患者由于副作用的原因被撤出時所治療的患者數(shù)量。NNT越小越好，NNH是越大越好對同一試驗中有利和不利事件進行評價，可以求出該防治措施的受益風險比（LHH），即NNH/NNT，以綜合評價防治措施給受試者帶來的受益與風險關系，LHH>1時，利大于弊；反之，LHH<1時，弊大于利第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一幾種常見類型神經(jīng)病理性疼痛治療藥物臨床證據(jù)比較

疼痛類型A級證據(jù)B級證據(jù)C級證據(jù)或較A/B級證據(jù)弱/矛盾痛性多神經(jīng)?。≒PN）加巴噴?。话⑵?；普瑞巴林；SNRI；TCA；曲馬多拉莫三嗪辣椒素，局部；卡馬西平；左旋多巴；美西律；MNDA拮抗劑；奧卡西平；SSRI；托吡酯；丙戊酸帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）加巴噴丁阿片類普瑞巴林TCA辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲馬多；丙戊酸NMDA拮抗劑勞拉西泮美西律三叉神經(jīng)痛（TN）卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛大麻素類；加巴噴??；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪美西律阿片類丙戊酸EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一治療藥物推薦類型一線推薦二線推薦痛性多神經(jīng)病加巴噴丁普瑞巴林三環(huán)抗抑郁藥

拉莫三嗪阿片類文拉法辛度洛西汀曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛

加巴噴丁普瑞巴林局部用利多卡因三環(huán)抗抑郁藥辣椒素阿片類曲馬多丙戊酸鹽三叉神經(jīng)痛卡馬西平奧卡西平巴氯芬拉莫三嗪中樞性疼痛阿米替林加巴噴丁普加巴林大麻素拉莫三嗪阿片類EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006Nov;13(11):1153-1169.第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一些新近受到關注的藥物氟吡洛酚酯前列地爾牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物草烏甲素科達德隆…第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一常用的神經(jīng)調(diào)制技術第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)阻滯技術交感神經(jīng)阻滯技術為主常用方法

SGB

胸交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部痛點阻滯第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一脊神經(jīng)阻滯

脊神經(jīng)神經(jīng)根、干、叢、末梢阻滯

硬膜外腔阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯顱神經(jīng)阻滯

三叉神經(jīng)阻滯

舌咽神經(jīng)阻滯

迷走神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯技術第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)毀損技術脊神經(jīng)后根毀損脊髓丘腦外側(cè)束毀損化學性：無水乙醇、酚甘油等物理性：射頻、冷凍、加壓等第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一作用機理神經(jīng)保護機制治病機制臨床應用脈沖射頻的應用第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)皮電刺激(TENS)

機理激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛刺激粗纖維通過閘門機制鎮(zhèn)痛改變感覺沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)減輕慢性疼痛終止繼發(fā)性生理/病理反應儀器經(jīng)皮電刺激儀第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一韓氏穴位神經(jīng)刺激機理：刺激與中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放的關系作用：鎮(zhèn)痛，解痙，戒毒

第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一韓氏穴位刺激儀（HANS）第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一脊髓電刺激(SCS)主要機理：刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性神經(jīng)沖動，在脊髓后角產(chǎn)生“閘門”，也可刺激脊髓后根產(chǎn)生“閘門”刺激脊髓后索上行性通路在皮層及丘腦、腦干產(chǎn)生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神經(jīng)沖動與順行性沖動沖突，并能活化脊髓后索順行性沖動的下行性抑制通路第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激脊髓神經(jīng)電刺激方法第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一萊姆病是一種由伯氏疏螺旋體(Borreliaburgdorferi)所引起，經(jīng)硬蜱(tick)為主要