神經(jīng)系統(tǒng)檢查全部

神經(jīng)系統(tǒng)檢查全部1第1頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一目的要求(一)了解：感覺功能、自主神經(jīng)功能檢查的方法。(二)熟悉：神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容。(三)掌握：運動功能、神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。2第2頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查工具叩診錘reflexhammer棉簽圓頭針眼底鏡ophthalmoscope近視力表電筒音叉tuningfork壓舌板3第3頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一輔助檢查不能取代臨床方法一個中年男性，下肢無力病人。腰椎MRI提示腰椎間盤L4-5突出。NS體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢Babinski征陽性。4第4頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容腦的高級功能（Higherfunctions）顱神經(jīng)（Cranialnerves）

運動功能（Motorsystem）感覺功能（Sensorysystem）神經(jīng)反射（Reflexes）自主神經(jīng)功能（Autonomicnervoussystem）5第5頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一高級功能檢查

EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS

意識

Consciousness精神狀態(tài)

Mentalstatus言語

Speech6第6頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一意識障礙嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:輕度昏迷中度昏迷重度昏迷7第7頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一精神狀態(tài)

Mentalstatus智力

Intelligence定向力

Orientation記憶力

Memory8第8頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一言語障礙及檢查失語aphasia失用apraxia9第9頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一顱神經(jīng)檢查一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全10第10頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（一）嗅神經(jīng)

嗅神經(jīng)是第一對顱神經(jīng)，檢查時囑被檢查者閉目并壓住一側(cè)鼻，然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品（如醋、酒、香煙或香皂等）置于另一鼻孔下，讓被檢查者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試，可了解一側(cè)或兩側(cè)嗅覺正常、減退、或消失等，功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。

11第11頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（二）視神經(jīng)視神經(jīng)是第2對腦神經(jīng)。視神經(jīng)的檢查包括視力、視野和眼底檢查。（前面已經(jīng)講過）（三）動眼、滑車、展神經(jīng)這三對神經(jīng)分別為第3、4、6對腦神經(jīng)，同司眼球運動，合稱眼球運動神經(jīng)，可同時檢查。12第12頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一[檢查內(nèi)容]--眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規(guī)律來回運動――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮?。哗?mm瞳孔擴大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠的物體應出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小13第13頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一上斜肌外直肌下斜肌內(nèi)直肌上直肌下直肌動眼神經(jīng)---提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌滑車神經(jīng)---上斜肌外展神經(jīng)---外直肌

臨床意義

動眼N麻痹—上瞼下垂;眼球向內(nèi)、上、下方活動受限;集合反射與調(diào)節(jié)反射均消失。

滑車N麻痹—向下及外展運動↓。

外展N麻痹—外展障礙14第14頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一動眼神經(jīng)Oculomotor-CNIII

滑車神經(jīng)Trochlear-CNIV

展神經(jīng)Abducens-CNVI

15第15頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（四）三叉神經(jīng)為第五對腦神經(jīng)。分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）：混合。感受器分布于下唇及下頜部；運動纖維—支配咀嚼肌群。12316第16頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一檢查方法感覺：檢查面部兩側(cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運動：雙手觸按雙側(cè)顳肌、咀嚼肌，矚患者作咀嚼動作，對比肌力強弱；再囑其張口觀察下頜有否偏斜。角膜反射：患者睜眼向內(nèi)側(cè)注視，以細棉絮從視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，正常反應為被刺激側(cè)和對側(cè)迅速出現(xiàn)眼瞼閉合。17第17頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)角膜眼輪匝肌角膜反射?。喝嫔窠?jīng)的眼神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)（出現(xiàn)閉眼反應）18第18頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一臨床意義

--感覺↓或消失—感覺支病變(眼支、上頜支及下頜支的感覺纖維)引起周圍性感覺障礙;三叉神經(jīng)脊束核受損時呈剝洋蔥皮樣感覺障礙。--肌萎縮、肌力↓、下頜偏向一側(cè)—患側(cè)運動支受損;--直接與間接角膜反射(—)—傳入障礙，見于三叉N病變;--直接角膜反射(—)、間接角膜反射(+)—傳出障礙，見于患側(cè)面N癱瘓。在三叉神經(jīng)有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點、誘發(fā)點。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等19第19頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)20第20頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)

Trigeminal-CNV

21第21頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（五）面神經(jīng)為第7對腦神經(jīng)，主要支配面部表情肌和具有味覺功能。1、視診觀察額紋及鼻春溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。2、運動囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側(cè)的對稱性。面神經(jīng)功能受損時這些動作均有障礙。3、味覺將不同味感感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺喪失。22第22頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)

Facial-CNVII

外觀額紋鼻唇溝,眼裂,口角運動面癱味覺舌前2／3味覺喪失23第23頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一24第24頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起25第25頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)26第26頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)中樞性面癱周圍性面癱27第27頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（六）位聽神經(jīng)為第8對腦神經(jīng)，包括前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)。1、聽力檢查（前面已講過）2、前庭功能檢查詢問被檢查者有無眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉(zhuǎn)試驗，觀察眼球震顫有無減弱或消失。28第28頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（七）舌咽、迷走神經(jīng)為第9、10對腦神經(jīng)，兩者在解剖與功能上關系密切，長同時受損。1、運動發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致系，患者發(fā)“啊”音時兩側(cè)軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側(cè)神經(jīng)受損時，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。2、檢查咽反射時，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。3、感覺舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。29第29頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經(jīng)受損時出現(xiàn)的一側(cè)或雙側(cè)軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發(fā)音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經(jīng)元性癱瘓。2．假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損后出現(xiàn)的腭咽喉諸肌麻痹現(xiàn)象，但咽反射存在，可伴雙側(cè)錐體束征等。相當于肢體的上運動神經(jīng)元性癱瘓。30第30頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(八)副N(Ⅺ)

副N核位于延髓和頸髓上段。副N支配胸鎖乳突肌、斜方肌(聳肩和轉(zhuǎn)頭動作)。

1.檢查法觀察患者兩側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸和垂肩。囑患者做對抗阻力的聳肩、轉(zhuǎn)頭動作，比較兩側(cè)肌力。

2.臨床意義一側(cè)副N或核受損時，該側(cè)斜方肌萎縮、垂肩、聳肩無力、頭不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)或轉(zhuǎn)頭無力。見于副N損傷和頸椎骨折等。一側(cè)副N核以上部位(受雙側(cè)皮層控制)損傷時，僅有對側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常。于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。31第31頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(九)舌下N(Ⅻ)

舌下N核位于延髓，并只受對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)支配。舌下N支配舌肌運動。

1.檢查法讓患者伸舌，觀察有無舌肌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動。

2.臨床意義舌下N麻痹分中樞性和周圍性兩種。(1)中樞性病變部位在一側(cè)舌下N核以上，包括：皮質(zhì)、皮質(zhì)腦干束等受損。臨床表現(xiàn)為病變對側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時舌偏向健側(cè)，無舌肌萎縮及肌束顫動(伴有偏癱)。(2)周圍性一側(cè)舌下N或核受損。臨床表現(xiàn)為病變側(cè)舌肌癱，伸舌時偏向患側(cè)，伴舌肌萎縮及肌束顫動;兩側(cè)麻痹時，表現(xiàn)為兩側(cè)舌肌均有萎縮和肌束顫動，舌肌不能運動，可有構音障礙、吞咽困難等。見于多發(fā)性N炎、脊髓灰質(zhì)炎等。32第32頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一二、運動功能檢查運動包括隨意和不隨意運動，隨意運動由錐體束司理，不隨意運動（不自主運動）由錐體外系和小腦司理。33第33頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一運動系統(tǒng)檢查肌力

Musclestrength肌張力

Muscletone不隨意運動

Involuntarymovements共濟運動

Coordination34第34頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(一)肌力

肌力(musclestrength)是指肌肉運動時的最大收縮力。1.檢查法

(1)主動法囑病人作主動運動(肢體屈伸)，醫(yī)師觀察其肌力和活動范圍。

(2)被動法醫(yī)師與病人作對抗運動，以測定其肌力。

ScoreDescription0完全癱瘓，測不到肌肉收縮1僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作2肢體在床面上水平移動，但不能抬離床面3肢體能抬離床面，但不能抗阻力4能抗阻力動作，但較正常差5正常肌力35第35頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

2.臨床意義

肌力的減弱或喪失稱為癱瘓。由上運動N元和下運動N元組成的隨意運動N傳導通路，不論哪個N元受損，都會產(chǎn)生癱瘓。癱瘓的分類：不完全性癱或輕癱—肌力減弱;完全性癱或全癱—隨意運動喪失。中樞性癱瘓—又稱硬癱;周圍性癱瘓—又稱軟癱。單癱偏癱截癱交叉癱按程度分按部位分按形式分36第36頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(1)中樞性癱瘓為上運動N元損傷，又稱硬癱。特點為：肌張力增強、腱反射亢進、肌萎縮不明顯、出現(xiàn)病理反射。又分為：①皮質(zhì)型出現(xiàn)對側(cè)上肢或下肢的單癱或面癱。②內(nèi)囊型出現(xiàn)對側(cè)的三偏綜合征(偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲)。③腦干型出現(xiàn)交叉性癱瘓，即對側(cè)肢體(中樞性)偏癱和同側(cè)腦N(周圍性)癱瘓(Ⅴ、Ⅶ)。④脊髓型皮質(zhì)脊髓束頸膨大(C5～T2)受損，為高位截癱，即上肢為周圍性癱瘓;

下肢為中樞性癱瘓。皮質(zhì)脊髓束腰膨大(L1～S2)受損，為截癱，即雙下肢周圍性癱瘓。四肢癱37第37頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(2)周圍性癱瘓

為下運動N元受損傷，又稱軟癱。特點為：肌張力降低、腱反射及淺反射均↓或消失、肌肉松弛萎縮變軟、無病理反射。

中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別表。鑒別點中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布范圍較廣：單癱、偏癱、截癱、交叉癱范圍較局限，以肌群為主

肌張力增強減弱肌萎縮不明顯明顯腱反射增強或亢進減弱或消失病理反射(+)(-)

肌束顫動無可有

38第38頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(二)肌張力

肌張力(muscletension)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力。其實質(zhì)是一種牽張反射。

1.檢查法囑病人肌肉放松，觸摸其肌肉，注意其硬度;

持病人肢體作被動運動時所遇阻力來判斷。

2.臨床意義

(1)肌張力增高觸摸肌肉有堅實感，屈伸肢體時阻力增加。有兩種情況：①痙攣性錐體系損害時，被動運動開始時阻力較大，終末時突然減弱，稱為“折刀現(xiàn)象”。②強直性錐體外系疾病時，一組拮抗肌群的肌張力均增強，在作被動運動時，如同彎曲鉛管，故稱“鉛管狀”肌張力增強;如同時伴有震顫，可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱“齒輪強直”。39第39頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(2)肌張力降低即肌張力↓或消失，肌肉松軟，關節(jié)可過伸。見于下運動N元病變(如周圍N炎、脊髓前角灰質(zhì)炎)、肌源性病變和小腦病變。是患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。表現(xiàn)如下。

1.震顫(tremor)

是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動(不自主的抖動)動作。

(1)靜止性震顫(又叫大震顫或粗震顫)

在靜止時表現(xiàn)明顯，動作如同“搓丸”樣，在動作時可減輕或暫時消失，睡眠時消失，伴有肌張力增高。見于震顫麻痹(Parkinsonˊsdiseese)(三)不隨意運動(不自主運動)40第40頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(2)動作性震顫(又叫意向性震顫)

在動作時出現(xiàn)，在動作終末、愈近目的物時愈明顯，休息時消失。見于小腦疾病。

(3)老年性震顫與震顫麻痹相似，動作比較細微，常表現(xiàn)為點頭或擺頭動作，一般不伴有肌張力改變。多見于老年動脈硬化患者。

(4)撲翼性震顫震顫動作多在腕掌部。常見于肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。

(5)小震顫(又叫細震顫)

常見于甲狀腺功能亢進者。41第41頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

2.舞蹈樣運動(choreicmovement)

為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運動，手指間斷性伸縮、擺手、伸臂等。持續(xù)時間不長，在靜止時也可以發(fā)生;也可表現(xiàn)在頭面部，如作鬼臉、轉(zhuǎn)頸、聳肩等?？梢蛲饨绱碳ぁ⒕窬o張而誘發(fā)。睡眠時發(fā)作較輕或消失。多見于兒童腦風濕病變。

3.手足徐動(athetosis)

為手指或足趾的一種緩慢、持續(xù)的伸展、扭曲動作，可重復出現(xiàn)且較有規(guī)律。見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性(先天性銅代謝障礙)、腦基底節(jié)變性(腦炎或中毒)等。

42第42頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一4.手足搐搦(tetany)發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣。在上肢，表現(xiàn)為腕部屈曲，手指伸展，掌指關節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”;在下肢，表現(xiàn)為踝關節(jié)與趾關節(jié)皆成屈曲狀。在發(fā)作間歇期可作激發(fā)試驗—缺鈣束臂試驗：在前臂纏以血壓計袖帶，充氣至舒張壓以上，持續(xù)4min，出現(xiàn)抽搐時，稱為Troussean(陶瑟)征(+)。見于低鈣血癥和堿中毒。

5.摸空癥上肢以手、腕、肘關節(jié)為主的一種無意識的摸索動作。見于意識障礙的病人，如腦膜炎、傷寒、敗血癥的高熱期，肝昏迷，乙醇中毒等。

43第43頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一(四)共濟運動

機體任何一個動作的完成都必需有一定的肌群參加，如主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌、固定肌等。這些肌群活動的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦的功能，同時還有錐體外系、前庭N、視N及深感覺參加，以保證動作平穩(wěn)、協(xié)調(diào)。

共濟運動(coordination)是指機體完成任一動作所依賴的某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動。如上述結構發(fā)生病變，導致協(xié)調(diào)運動有障礙時稱為共濟失調(diào)(ataxia)。44第44頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

1.檢查方法

(1)指鼻試驗(finger-to-nosestet)

囑被檢查者前臂外旋伸直，隨即屈臂以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否穩(wěn)準。

(2)對指試驗(finger-to-finger

test)

囑被檢查者兩上肢向外展開，伸直兩手示指，由遠而近使指尖相碰，先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否穩(wěn)準。

(3)快速輪替動作(rapidalternationmovements)

囑被檢查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作;或一手用手掌、手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌。先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否協(xié)調(diào)。

45第45頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

囑患者仰臥，兩下肢伸直，先抬起一側(cè)下肢，將足跟放在對側(cè)膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼后閉眼。做完一側(cè)，再做另一側(cè)。反復進行，觀察動作是否穩(wěn)準。健康人能準確完成而無偏斜，共濟失調(diào)時出現(xiàn)動作不穩(wěn)或失誤。

(5)閉目難立征(Rombergˊstest)

囑病人兩足并攏直立，兩臂向前平伸，然后閉眼，視其有無搖晃或傾倒。如出現(xiàn)身體搖晃不穩(wěn)或傾倒即為陽性，表示平衡功能障礙。(4)跟-膝-脛試驗(heel-knee-shintest)46第46頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

正常人上述試驗動作協(xié)調(diào)、穩(wěn)準。如動作笨拙和不協(xié)調(diào)則為共濟失調(diào)，可分為3種。

(1)感覺性共濟失調(diào)(sensoryataxia)

有共濟失調(diào)體征，并與視覺有關，即睜眼時減輕，閉眼時加劇，伴有深感覺障礙。常見于感覺系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性N炎、亞急性脊髓聯(lián)合變性、脊髓空洞癥和腦部病變等。

(2)小腦性共濟失調(diào)(cerebellarataxia)

有共濟失調(diào)體征，但與視覺無關，不受睜眼與閉眼影響，不伴有感覺障礙，但有肌張力↓、眼球震顫等。常見于小腦腫瘤、小腦炎等。

(3)前庭性共濟失調(diào)(vestibularataxia)

有共濟失調(diào)體征，以平衡障礙為主，伴有眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫。常見于梅尼埃病、腦橋小腦角綜合征等。2.臨床意義47第47頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一肌張力減低48第48頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一舞蹈樣動作49第49頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一手足搐搦50第50頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一指鼻試驗

FingerNoseTest51第51頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一指指試驗

Fingerfingertest52第52頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一快速輪替試驗

AlternateMotion53第53頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一跟－膝－脛試驗

Heel-knee-tibiatest54第54頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一感覺功能檢查

SensorySystem

感覺是作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。55第55頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一感覺功能檢查

SensorySystem淺感覺

Superficialsensation深感覺

Deepsensation復合感覺

Combinedsensation56第56頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一感覺系統(tǒng)

SensorySystem注意點：被評估者意識清晰，配合評估注意解釋目的與方法左右、遠近端對比自感覺缺失向正常部位自遠端向近端57第57頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（一）、淺感覺檢查(superficialsensibility)

1.檢查法

(1)痛覺(painsensation)

通常用大頭針針尖輕刺病人皮膚。脊髓丘腦側(cè)束損害。

(2)觸覺(touchsensation)

用棉簽輕觸病人皮膚。脊髓丘腦前束和后索病變。

(3)溫度覺(temperaturesense)

用盛冷水(5～10C)或熱水(40～50C)

的玻璃試管接觸病人皮膚。脊髓丘腦側(cè)束損害。58第58頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（二）深感覺(deepsensibility)

(1)震動覺(vibrationsense)

用振動的音叉柄(C128或C256)置于被檢查者的骨隆起處(如尺骨小頭，橈骨莖突，手指，膝蓋，脛骨，內(nèi)、外踝)，詢問有無震動感覺。正常時兩側(cè)相等。

(2)運動覺(motorsense)

檢查者用手指夾持病人的手指或足趾，上、下移動，讓其回答哪個手指或足趾活動及活動方向。

(3)位置覺(positionsense)

將被檢查者的肢體放在某種位置或擺成某一姿勢，讓其回答肢體所處的位置或姿勢，也可用對側(cè)肢體模仿。深感覺障礙見于后索病變。59第59頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一3.復合感覺(synesthesia)

復合感覺是大腦綜合、分析、判斷的結果，又稱皮質(zhì)感覺

(corticalsensibility)。檢查時，囑被檢查者閉目，并應在深、淺感覺都正常時檢查時才有意義。

(1)皮膚定位覺(pointlocalization)

用叩診錘柄或手指輕觸被檢查者皮膚某處，讓其用手指出被觸部位。障礙見于皮質(zhì)病變。

(2)實體辨別覺(stereognosis)

讓被檢查者單手觸摸常用物品，如鋼筆、鑰匙、小刀等，讓其回答物品的名稱、形態(tài)、大小及質(zhì)地等。應先測患側(cè)。障礙見于皮質(zhì)病變。

60第60頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(3)兩點辨別覺(two-pointdiscrimination)

用分開的鈍角分規(guī)輕輕刺激皮膚上的兩點，再逐漸縮小兩尖端的距離，直至感覺為一點為止，測量出感覺為兩點的最小距離。身體各部位對兩點辨別覺的靈感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和軀干最差。檢查時注意個體差異，必須兩側(cè)對比。障礙見于額葉病變。(4)體表圖形覺(graphesthesia)

用鈍尖物在被檢查者皮膚上畫簡單的圖形(如圓形、方形、三角形等)，看其能否感覺和辨認。須雙側(cè)對比。障礙見于丘腦以上病變。

61第61頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一臨床意義

1.感覺障礙(sensorydisturbance)(1)疼痛(pain)指自發(fā)性疼痛。①局部痛疼痛部位與病變部位完全一致。因感受器或N末梢受損而引起。見于周圍N炎、皮炎等。②放射痛疼痛從局部沿N根或N干向末梢方向放射。見于(如腰椎間盤突出時可有)坐骨N痛。③牽涉痛深部或內(nèi)臟病變中，除局部疼痛之外，尚可出現(xiàn)在同一脊髓節(jié)段所支配的遠離該病變處的皮膚區(qū)疼痛。如：肝、膽疾病時，右上腹痛→右肩部疼痛;

心絞痛、AMI時，心前區(qū)痛→左肩、左前臂尺側(cè)疼痛。④燒灼樣N痛交感N不完全損傷時，可出現(xiàn)燒灼樣疼痛，并有局部皮膚潮紅、毛發(fā)增加、指(趾)甲增厚等營養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。多發(fā)生于正中N和坐骨N(交感N纖維較多)。

62第62頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(2)感覺減退(hypesthesia)或感覺缺失(anesthesia)

系因感覺N遭受破壞性損害，導致傳導障礙。

(3)感覺異常(paresthesia)

無外界刺激而主觀感覺異常，如酸、麻、針刺、蟻行、沉重、電擊、吹風等。見于感覺N不完全性損害。

(4)感覺過敏(hyperesthesia)

輕微刺激而感覺強烈，是感覺N受刺激性損害所致。常見于多發(fā)性N炎、帶狀皰疹等。

(5)感覺分離(sensoryisolation)

同一區(qū)域幾種感覺存在而幾種感覺消失的現(xiàn)象。如脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤(觸覺存在而痛覺、溫度覺缺失)。

63第63頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一2.感覺障礙的類型

因病變的部位不同，感覺障礙常分為幾種類型：

末梢型

神經(jīng)根型橫貫型脊髓型半橫貫型內(nèi)囊型

腦干型

皮質(zhì)型64第64頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(1)末梢型感覺障礙區(qū)對稱性出現(xiàn)在四肢遠端，呈手套狀、襪狀分布，各種感覺均減退或缺失，可伴有相應部位的運動及自主N

功能障礙，為多支周圍N末梢同時受損所致。常見于多發(fā)性N炎。

(2)神經(jīng)根型感覺障礙與N根的節(jié)段分布一致，呈節(jié)段型或帶狀，在軀干呈橫軸走向，在四肢呈縱軸走向。疼痛較劇烈，常伴有放射痛、麻木感或感覺缺失，是脊髓、N后根損傷所致。在該N根部可有壓痛、皮膚變薄、充血及毛發(fā)稀少。常見于頸椎病、椎間盤突出癥和N根炎等。

65第65頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(3)脊髓型

是脊髓某段發(fā)生病變所致。根據(jù)其受損程度分為：

①橫貫型脊髓完全被橫斷，因損害了上升的脊髓丘腦束及后索，引起損傷平面以下各種感覺缺失，并伴有四肢癱或截癱。常見于脊髓外傷、急性脊髓炎等。②半橫貫型又稱布朗-塞卡爾綜合征(Brown-Sequardsyndrome)，僅脊髓一半被橫斷，引起病變同測損傷平面以下深感覺障礙、痙攣性癱瘓，對側(cè)軀體痛覺、溫度覺障礙。見于髓外腫瘤、脊髓外傷等。

66第66頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(4)內(nèi)囊型

因感覺、運動傳導通路都經(jīng)過內(nèi)囊，內(nèi)囊病變時出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙，并伴有對側(cè)偏癱與同向偏盲。常見于腦血管疾病。

(5)腦干型在延髓中各種感覺傳導束較分散，如病變局限，可發(fā)生分離性感覺障礙。延髓與腦橋下部的一側(cè)病變，可產(chǎn)生交叉性偏身感覺障礙，表現(xiàn)為病變同側(cè)面部感覺障礙，對側(cè)軀體痛覺、溫度覺障礙。常見于腦血管疾病、炎癥和腫瘤等。

67第67頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(6)皮質(zhì)型

感覺中樞位于大腦皮質(zhì)中央后回及中央旁小葉后部，由于大腦皮質(zhì)的感覺區(qū)分布較廣，故一側(cè)局部有病變時，僅出現(xiàn)對側(cè)上肢或下肢單肢體感覺障礙;一側(cè)有廣泛病變時，可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙，但常是：上肢重于下肢;

肢體遠端重于近端;

復合感覺和深感覺重于淺感覺。68第68頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一反射

Reflexes淺反射

Superficialreflex深反射

Deeptendonreflex病理反射

Pathologicreflex腦膜刺激征

Meningealsign69第69頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)反射神經(jīng)反射是通過反弧射的形成來完成的。刺激感受器→傳入神經(jīng)→中樞→傳出神經(jīng)→效應器70第70頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一感受器沖動效應器傳出神經(jīng)傳入神經(jīng)膝腱反射：反射弧大腦中樞71第71頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)反射一、生理反射（一）淺反射1、角膜反射2、腹壁反射3、提睪反射4、跖反射5、肛門反射（二）深反射1、肱二頭肌反射2、肱三頭肌反射3、撓骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射二、病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Hoffmann征6、陣攣：踝陣攣髕陣攣72第72頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一一、淺反射：刺激皮膚和粘膜等引起種類：角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射73第73頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（一）角膜反射神經(jīng)：傳入——三叉神經(jīng)傳出——面神經(jīng)74第74頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一角膜反射檢查方法：囑被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。直接角膜反射：刺激一側(cè)角膜時可見被檢查者同側(cè)眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。間接角膜反射：刺激一側(cè)角膜，對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。75第75頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一臨床意義：直接、間接反射均消失：三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對側(cè)面神經(jīng)病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側(cè)面神經(jīng)病變完全消失：深昏迷76第76頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（二）腹壁反射反射中樞：胸髓7～12節(jié)檢查方法：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽沿肋上緣、臍平、腹股溝上的方向，由外向內(nèi)，按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。77第77頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一臨床意義上部消失：

7～8節(jié)胸髓病變中部消失：

9～10節(jié)胸髓病變下部消失：

11～12節(jié)胸髓病變雙側(cè)上中下均消失：昏迷、急性腹膜炎單側(cè)上中下均消失：同側(cè)錐體束病損肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦；減弱或消失78第78頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（三）提睪反射反射中樞：腰髓1～2檢查方法：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提。79第79頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一臨床意義：雙側(cè)消失：1～2腰髓病變一側(cè)消失：椎體束損害局部病變影響：腹股溝疝等80第80頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一跖反射檢查方法：囑病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)。正常表現(xiàn)：足跖向足跖面屈曲。反射中樞：骶髓1～2跖反射陰性跖反射陽性81第81頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一肛門反射檢查方法：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚。正常表現(xiàn)：肛門外括約肌收縮。反射中樞：骶髓4～582第82頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一二、深反射

刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器引起的反射，又稱腱反射1、肱二頭肌反射2、肱三頭肌反射3、橈骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射83第83頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一深反射

Deeptendonreflexe－反射消失+肌肉收縮存在，但無相應關節(jié)活動，為反射減弱++肌肉收縮并導致關節(jié)活動，為正常反射+++反射增強，可為正?；虿±頎顩r++++反射亢進，并伴陣攣

84第84頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（一）肱二頭肌反射檢查方法：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞：頸髓5～6節(jié)85第85頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（二）肱三頭肌反射檢查方法：病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關節(jié)，然后叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞：

頸髓6～7節(jié)86第86頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（三）橈骨膜反射檢查方法：病人的前臂半屈半旋前位，檢查者以左手托其前臂，使腕關節(jié)自然下垂，用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應為屈肘、前臂的旋前。反射中樞：頸髓5～6節(jié)87第87頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（四）膝腱反射檢查方法：病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查者用左手托起兩則膝關節(jié)，然后用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。反射中樞：腰髓2～4節(jié)88第88頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一（五）跟腱反射檢查方法：病人取仰臥位時，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足稍向背曲，右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反射為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞：骶髓1～2節(jié)89第89頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一腱反射

Deeptendonreflexe肱二頭肌反射

BicepsC5，6橈骨膜反射

BrachioradialisC5，6肱三頭肌反射

TricepsC6，7膝反射

PatellarL2,3,4跟腱反射

AchillesS1，290第90頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一注意點深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應囑病人盡量放松肌肉，并轉(zhuǎn)移注意力。91第91頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一三、病理反射只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和拇指背伸的反射作用。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射，且多呈對稱，不屬于病理性。成人若出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象則為病理反射。92第92頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一病理反射1、Bbinskisign2、Oppenheimsign3、Gordonsign4、Chaddocksign5、Hoffmannsign6、陣攣：踝陣攣髕陣攣93第93頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一1、Bbinskisign

（巴彬斯基征）檢查方法：囑病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)。正常表現(xiàn)為足跖向足跖面屈曲。陽性表現(xiàn)：踇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。94第94頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一2、Chaddocksign

（查多克征）檢查方法：用鈍頭竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處。陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。95第95頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一3、Gordonsign

（戈登征）檢查方法：用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏壓。陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。96第96頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一4、Oppenheimsign

（奧本漢姆征）檢查方法：檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移。陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。97第97頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

6、Hoffmann征

（霍夫曼征）檢查方法：檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然手用拇指迅速彈刮患者中指的指甲陽性表現(xiàn)：中指由于深屈肌受到牽拉而引起其余四指的輕微掌屈。臨床意義：頸髓7-胸髓1病變98第98頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

7、陣攣是病人存在深反射亢進時，用外力使被檢查的肌肉處于持續(xù)緊張狀態(tài)，該深反射亢進所涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。常見的有踝陣攣和髕陣攣99第99頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一仰臥位，下肢伸展，檢查者拇指食指夾住髕骨上緣用力向遠端推動，并保持一定推力。陽性反應為股四頭肌節(jié)律收縮，使髕骨上下顫動，系腱反射深度亢進。（1）髕陣攣100第100頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一仰臥位，檢查者左手托起患者小腿，右手持足底前端，突然推足底于背屈位，并保持一定推力。陽性表現(xiàn)小腿屈肌群（腓腸肌和比目魚?。┌l(fā)生節(jié)律收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動作。（2）踝陣攣101第101頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一四、腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現(xiàn)常見病：各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血等102第102頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一腦膜刺激征1、頸強直2、布魯辛斯基征（Brudzinskisign）3、克尼格征（Kernigsign）103第103頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一1、頸強直檢查方法：病人仰臥，檢查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人頭抬起，然后再將頭部向前屈曲。若低頭時，病人頸項僵硬并有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強直。104第104頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一2、布魯辛斯基征

(Brudzinskisign)檢查方法：病人仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時發(fā)生雙側(cè)膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲，表現(xiàn)為陽性。105第105頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一3、克尼格征

(Knigerssign)檢查方法：病人仰臥，檢查者先將其一側(cè)髖關節(jié)和膝關節(jié)屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可將膝關節(jié)伸達135度以上。陽性表現(xiàn)：伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣106第106頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一檢查反射時應注意的事項

注意檢查部位有無影響反射結果的神經(jīng)以外的因素,如外傷、瘢痕、關節(jié)畸形、攣縮及炎癥等變化。107第107頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)一樣，也分為中樞和周圍兩部分，也有傳入和傳出N纖維。周圍自主N可分為交感與副交感兩個系統(tǒng)，通過N介質(zhì)與特定的受體結合而發(fā)揮作用。自主神經(jīng)的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動，故又稱內(nèi)臟神經(jīng)。大部分內(nèi)臟接受交感和副交感N纖維的雙重支配，它們之間的作用雖然是相互拮抗的，但在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，可協(xié)調(diào)整個機體內(nèi)、外環(huán)境的平衡。第五節(jié)自主神經(jīng)檢查108第108頁，共114頁，2023年，2月20日，星期一

(一)自主N對內(nèi)臟器官的作用

自主N對內(nèi)臟器官的作用見下表。