神經(jīng)危重癥的液體管理

神經(jīng)危重癥的液體管理第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一正常成人：每天尿量1000-1500ml，70-150mmol鈉和40-70ml鉀。尚有700ml不顯性失水（皮膚：300-500ml,呼吸：300ml）。不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。體溫升高一度，失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開放氣道，失水300-500ml一般情況，每日應(yīng)補(bǔ)水1500-2500ml,鹽：4.5-6克，氯化鉀：3-4克。發(fā)熱和高熱環(huán)境超過3000ml。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一液體的生理需要量：30-40ml/Kg，或1-1.5ml/Kcal。盡量選擇經(jīng)口或鼻飼補(bǔ)充。體溫每升高一度增加300ml。急性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。荷睇}水，林格氏液或Hartmann’s液。保持出入量平衡，監(jiān)測(cè)。第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一在無明顯低血容的表現(xiàn)情況下，哪些患者能從補(bǔ)液中受益？在血管內(nèi)容積減少的早期，人體可通過代償機(jī)制使血壓，循環(huán)維持穩(wěn)定，但盡早發(fā)現(xiàn)，盡早補(bǔ)充，可避免低血容量的發(fā)生。第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一敏感度和特異度有限血管外體液減少要在體液少于體重的10%時(shí)才能表現(xiàn)出來，體位性低血壓20-30%動(dòng)態(tài)評(píng)估更為可靠第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一液體丟失和休克%脫水檢查發(fā)現(xiàn)<5液體丟失史，但體檢時(shí)無任何發(fā)現(xiàn)*5口腔粘膜干燥，無心動(dòng)過速和呼吸快7輕至中度皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，心率略有增快，脈壓差正常10中重度皮膚粘膜皺縮，心率快，脈壓差下降。12顯著皮膚皺縮，口腔粘膜干燥，明顯休克癥狀FLUIDANDELECTROLYTETHERAPY

(/clinsci/wing/fluids/fluids.htm)WayneE.Wingfield,MS,DVM

*機(jī)體通過植物神經(jīng)系統(tǒng)，AngII，腎臟鈉的排泄調(diào)節(jié)血容量：靜脈收縮，增強(qiáng)心肌收縮和心率，動(dòng)脈收縮，腎素分泌增加（提高AngII水平，血管收縮），腎小管鈉重吸收（AngII和醛固酮增加）第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一常見錯(cuò)誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經(jīng)的興奮可使心臟填充壓增高，在補(bǔ)液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預(yù)測(cè)血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補(bǔ)液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補(bǔ)液的絕對(duì)禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進(jìn)入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補(bǔ)充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一由于患者在短期內(nèi)大量補(bǔ)液而停止補(bǔ)液：關(guān)健取決于給予的液體量是否足夠，患者對(duì)補(bǔ)液的客觀反應(yīng)。心動(dòng)過速是低血容量造成，補(bǔ)液后應(yīng)該心率減慢：如果單純只有低血量問題補(bǔ)液后心動(dòng)過速應(yīng)該得到糾正，但應(yīng)激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，β受體激動(dòng)劑均可以引起心動(dòng)過速。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一補(bǔ)液后CVP大于12mmHg，表明低血容量得到糾正：CVP和肺動(dòng)脈楔壓并不能完全指示血容量是否足夠。后負(fù)荷、胸腔內(nèi)壓增高、0點(diǎn)校正、正壓通氣使CVP的可靠和準(zhǔn)確性受到影響。由于血管床有三倍的收縮和擴(kuò)張能力，使填充壓和血管內(nèi)容積之間的線性關(guān)系難以評(píng)價(jià)。如果輸液后右心填充壓沒有增高，則繼續(xù)補(bǔ)液直到糾正低血容量有合適的。如果輸液后血壓和心輸出量沒有增加，不能作為繼續(xù)輸液的指征。如果有液體bonus后，CVP改變2mmHg，并維護(hù)或低于以下水平，更有意義。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移至心臟填充壓在輸液后的動(dòng)態(tài)變化上，尤其是對(duì)血管內(nèi)容積和其內(nèi)在的原因不明時(shí)，能幫助醫(yī)師避免以上錯(cuò)誤。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一休克類型BPCVPPAWPCO/SV低容量性↓↓↓↓心源性左室↓－↑↓右室↓↑－/↑↓分布性感染性↓－－↑過敏性↓↓↓－/↑神經(jīng)源性↓↓↓－梗阻性↓↑↑↓第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一普通患者一般可以通過每日的出入量來指導(dǎo)輸液，但對(duì)有心肺功能衰竭的患者，如何做到：輸液后如何對(duì)心血管反應(yīng)做定量分析？如何合適糾正液體不足？如何最低限度的減少液體過載對(duì)心肺的影響？第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一監(jiān)測(cè)內(nèi)容心臟填充壓（CVP，PAOP）心搏量（SV、SVV）心率血壓尿量外周血管阻力（PVPI）動(dòng)脈血壓的波形：PPVCIGEDV血乳酸中心靜脈氧飽和度第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一3-7，2-5法則在液體輸入后，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次CVP或肺動(dòng)脈楔壓（PAOP），如果PAOP<3mmHg或CVP<2mmHg,繼續(xù)輸液，如果PAOP在3-7mmHg之間（3-7法則）或CVP在2-5mmHg之間（2-5法則），停止輸液，但仍進(jìn)行10分鐘一次的監(jiān)測(cè)，如果PAOP>7mmHg，CVP>5mmHg，終止輸液。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Fluidchallengerevisted液體的選擇：膠體和晶體，膠體擴(kuò)容效果更好，一般主張晶體，低蛋白血癥主張使用白蛋白。人工合成的羥乙基淀粉和明膠在Sepsis的液體復(fù)蘇中無明顯優(yōu)勢(shì)，生理鹽水可增加血清氯的濃度，林格氏液和Hartmann液國際上使用較廣（除嘔吐患者，低氯）。需考慮水腫，損失（腹瀉），電解質(zhì)平衡，腎功能等情況。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CrystalloidColloidIntravascularpersistancePoorGoodHaemodynamicstabilisationTransientProlongedRequiredinfusionvolumeLargeModerateRiskoftissueoedemaObviousInsignificantEnhancementofcapillaryperfusionPoorGoodRiskofanaphylaxisNilLowtomoderatePlasmacolloidosmoticpressureReducedMaintainedCostInexpensiveExpensiveCrystalloidsandcolloids晶體在1-4小時(shí)快速分布至組織間隙第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Persistenceoffluidsincirculation第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Albumin4%(SPPS)RaisesoncoticpressureCochraneanalysisHighermortalitythanusingcrystalloidsSincerefuted(SAFE2004)UsefulforhypoalbuminaemiaUselimitedliverandrenaldisease,Burns第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一SBP自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Theroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswithsepsis:Asystematicreviewandmeta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICMCriticalCareMedicine.39(2):386-391,February2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217Figure2.Forrestplotshowingthepooledestimateoftheeffectofresuscitationwithalbumin-containingsolutionsonmortalityforpatientswithsepsis.OR,oddsratio;CI,confidencelimit.17項(xiàng)研究，1977名患者，含白蛋白液體較其他液體對(duì)sepsis來說死亡率降低，OR0.82(95%0.67–1.0,p=.047).第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一SSC，2008推薦使用晶體作初始的液體復(fù)蘇（1A）不推薦使用分子量大于200Kd的羥乙基淀粉（1B）不推薦分子量大于200Kd的HES（1B），不推薦任何HES用于有AKI風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者（1C）。白蛋白可用于severesepsis患者的液體復(fù)蘇中（2B）第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一使用白蛋白患者，24月死亡率（33.2%），生理鹽水（20.4%），嚴(yán)重TBI，44.8%，鹽水22.2%第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一2225例TBI回顧性研究，使用羥乙基淀粉死亡率明顯高于其他液體（OR2.5，1.77-3.54）（AmJsurg,2011）隊(duì)列人群研究發(fā)現(xiàn)非動(dòng)脈瘤性腦出血患者，使用HES或明膠，需要更多輸血（P=0.003），6個(gè)月的不良預(yù)后明顯增加（OR4.45，1.11-17.77）（BrJNeurosurg,2008）第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一ESICM不推薦TBI患者使用白蛋白（1C）不推薦TBI和腦出血患者使用人工合成的膠體（1C）第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Totransfuseornottotransfuse?

Thatisthequestion血紅素低于7克，急性失血<9克，有輸血指征第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一輸液的速度：在Sepsis液體復(fù)蘇時(shí)SSC主張?jiān)诖笥?0分鐘輸入1000ml晶體或300-500ml膠體，最好使用輸液泵。至少應(yīng)有固定的輸液速度。目標(biāo)：血壓，心動(dòng)過速，少尿，皮膚的灌注，腳趾的溫度，血乳酸。安全值：心力衰竭和肺水腫是輸液的主要危害，PAOP和CVP，CVP在無心肺疾患時(shí)較準(zhǔn)確。早期每10分鐘監(jiān)測(cè)一次（約輸入100-200ml液體）。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一PAOP曾作為液體管理的金指標(biāo)，CVP也被SSC用作Sepsis的指標(biāo)，但大量研究表明這兩個(gè)參數(shù)并不準(zhǔn)確反映危重癥患者心臟的前負(fù)荷和心臟的功能，甚至健康志愿者。有研究表明GEDV、PPV、SVV較心臟填充壓更能反映前負(fù)荷。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一AUC：0.9-1；完美0.8-0.9；優(yōu)0.7-0.8；好0.6-0.7;差0.5-0.6；失敗第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一僅在潮氣量大于是8ml/Kg時(shí)可靠第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一PPV:脈壓差變異量PPV=(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin/2)*100%Avalue13%predictsfluidresponsiveness第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加正常值：≤10%第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一但在自主呼吸的患者PPV的特異性僅有46%。被動(dòng)腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究顯示無論被動(dòng)或自主呼吸(機(jī)械通氣)，當(dāng)主動(dòng)脈血流增加10%，是需要液體復(fù)蘇的指標(biāo)（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時(shí)（敏感度60%，特異度85%）。在30名被動(dòng)呼吸的患者PPV>12%(敏88%，特93%)第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一PLS：首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角。食道超聲實(shí)時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈直徑和血流速度和PPV。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一謝**，男，61歲，因右側(cè)肢體無力、頭暈、言語不清、吞咽障礙1天入院2011-11-05入院。糖尿病史4年。查：神清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)中樞性肢體癱瘓，肌力IV級(jí)，感覺（-），雙巴氏征（-）頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。左半球？腦干？第52頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一11月6日22：50突發(fā)呼吸困難，口唇發(fā)紺，無胸痛，雙肺滿布濕羅音，考慮急性左心衰，予吸氧，半臥位（呼吸困難好轉(zhuǎn)），速尿20mg,IV，硝酸甘油靜注，血氧飽和度85%,氣管插管，血壓75