本妊娠并發(fā)癥婦女的護(hù)理

本妊娠并發(fā)癥婦女的護(hù)理第1頁/共267頁第一節(jié)流產(chǎn)第2頁/共267頁定義妊娠不足28周、胎兒體重在1000g以下而終止者稱流產(chǎn)早期流產(chǎn)：12周以前晚期流產(chǎn)：12周至不足28周自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)第3頁/共267頁【病因】1.染色體異常：染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常2.母體方面的因素(1)全身性疾?。?）生殖器官疾病(3)內(nèi)分泌功能失調(diào)(4)免疫因素（5）母兒血型不合、勞累過度、性交、吸煙、酗酒等3.胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝等4.環(huán)境因素化學(xué)、物理因素第4頁/共267頁胎兒異常，染色體檢查示為三倍體—69xxx。

第5頁/共267頁【病理】1、早期流產(chǎn)：胚胎先死亡,繼之底蛻膜出血，絨毛與蛻膜層剝離,胚胎組織刺激子宮收縮。2、妊娠12周后,胎盤已完全形成,流產(chǎn)過程與足月分娩相似,往往先有腹痛,繼之排出胎兒及胎盤。第6頁/共267頁【臨床類型及表現(xiàn)】停經(jīng)后陰道出血下腹疼痛第7頁/共267頁1、先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）2、難免流產(chǎn)(inevitableabortion)3、不全流產(chǎn)(incompleteabortion)4、完全流產(chǎn)(completeabortion)5、稽留流產(chǎn)(missedabortion)6.習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)第一節(jié)流產(chǎn)分類第8頁/共267頁1、先兆流產(chǎn)癥狀妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道出血或（和）下腹痛或腰背疼。體征宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物尚未排出，子宮增大與孕月相符。尚有希望繼續(xù)妊娠。若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。尿妊娠試驗陽性第一節(jié)流產(chǎn)第9頁/共267頁2、難免流產(chǎn)（流產(chǎn)不能避免）癥狀陰道流血增多，陣發(fā)性腹痛加重或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。體征宮頸口已擴(kuò)張，有時尚可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。尿妊娠試驗陽性或陰性第一節(jié)流產(chǎn)第10頁/共267頁3、不全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，陰道流血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克。體征宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口流出，有時可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍尚在宮腔內(nèi)。子宮小于停經(jīng)月份。尿妊娠試驗陰性第一節(jié)流產(chǎn)第11頁/共267頁4、完全流產(chǎn)癥狀妊娠產(chǎn)物已全部排出體外，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。體征宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。尿妊娠試驗陰性第一節(jié)流產(chǎn)第12頁/共267頁宮口未開宮口已開妊娠產(chǎn)物嵌頓宮口關(guān)閉先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)四種流產(chǎn)的出血及宮口的示意圖第13頁/共267頁正常妊娠

先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)第一節(jié)流產(chǎn)流產(chǎn)的發(fā)展過程第14頁/共267頁5、稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)是指胚胎或胎兒在宮腔內(nèi)死亡已超過2個月，但尚未自然排出者。

第一節(jié)流產(chǎn)第15頁/共267頁早期妊娠可見早孕反應(yīng)消失，或有陰道出血；中期妊娠，孕婦不感腹部增大，胎動消失。

體征子宮頸口未開，子宮較停經(jīng)月份小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。胚胎或胎兒停止發(fā)育，不能自行排出。第一節(jié)流產(chǎn)癥狀第16頁/共267頁習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產(chǎn)往往發(fā)生在同一妊娠月份早期流產(chǎn)見于黃體酮功能不足、甲狀腺低下、染色體異常晚期流產(chǎn)見于宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤、子宮畸形

第一節(jié)流產(chǎn)6、習(xí)慣性流產(chǎn)第17頁/共267頁7、流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔感染嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等第一節(jié)流產(chǎn)第18頁/共267頁處理原則1.先兆流產(chǎn)：保胎治療2.難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出，防大出血及感染。3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。5.稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝血功能障礙。6.習(xí)慣性流產(chǎn)：針對病因，預(yù)防為主。保胎治療第一節(jié)流產(chǎn)第19頁/共267頁總結(jié)一下：宮頸口妊娠產(chǎn)物尿妊娠試驗子宮大小處理先兆流產(chǎn)未擴(kuò)張未排除+相符保胎難免流產(chǎn)已擴(kuò)張堵于宮頸口-相符或略小促排出清宮不全流產(chǎn)已擴(kuò)張堵于宮頸口-小于清宮完全流產(chǎn)已關(guān)閉排出-恢復(fù)至非孕檢查排出物稽留流產(chǎn)未開未排除-小于清宮第20頁/共267頁【護(hù)理評估】（一）病史（二）身體評估1.癥狀：詢問陰道流血的量，是否持續(xù)流血，出血為鮮紅色還是暗紅色，是否伴有疼痛，疼痛的部位、性質(zhì)及程度。有無妊娠產(chǎn)物排出等2.體征：3.輔助檢查：血常規(guī)檢查、尿妊娠試驗等（三）心理社會評估第21頁/共267頁【護(hù)理診斷】有組織灌注量改變的危險：與出血有關(guān)有感染的危險：與反復(fù)出血致機(jī)體抵抗力下降、宮腔內(nèi)容物殘留及宮腔手術(shù)有關(guān)預(yù)感性悲哀：與可能失去胎兒有關(guān)第22頁/共267頁【護(hù)理目標(biāo)】1.孕婦出血得到控制，維持正常生命體征2.孕婦無感染發(fā)生3.孕婦悲哀反應(yīng)減輕，積極配合治療，維持較高的自尊第23頁/共267頁【護(hù)理措施】1、先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理注意休息、減少刺激適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等評估孕婦的病情變化注意觀察孕婦的情緒反應(yīng)說明保胎措施的必要性,以取得孕婦及家屬的理解和配合。第一節(jié)流產(chǎn)第24頁/共267頁2、妊娠不能再繼續(xù)者的護(hù)理做好終止妊娠的準(zhǔn)備協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)開放靜脈,做好輸液、輸血準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的體溫、血壓及脈搏,觀察其面色、腹痛、陰道流血及與休克有關(guān)征象。糾正凝血功能障礙。第一節(jié)流產(chǎn)第25頁/共267頁3、預(yù)防感染監(jiān)測體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味等會陰部護(hù)理：使用消毒會陰墊,保持會陰部清潔遵囑用藥健康指導(dǎo)

第一節(jié)流產(chǎn)第26頁/共267頁4、協(xié)助病人順利渡過悲傷期加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,護(hù)士應(yīng)給予同情和理解幫助病人及家屬接受現(xiàn)實向他們講解流產(chǎn)的相關(guān)知識習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦在下一次妊娠確診后應(yīng)預(yù)防再次流產(chǎn)。第一節(jié)流產(chǎn)第27頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠第二節(jié)異位妊娠第28頁/共267頁異位妊娠：正常妊娠時,受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜，若受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時,稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。第二節(jié)異位妊娠一、概念第29頁/共267頁部位輸卵管：95%左右，壺腹部最常見。卵巢腹腔宮頸子宮殘角第二節(jié)異位妊娠第30頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠輸卵管妊娠剖面示意圖第31頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠第32頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠卵巢妊娠第33頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠腹腔妊娠第34頁/共267頁子宮殘角子宮妊娠第二節(jié)異位妊娠殘角子宮妊娠第35頁/共267頁【病因】輸卵管炎癥：最常見輸卵管發(fā)育不良或功能異常內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)或精神功能紊亂受精卵游走輸卵管周圍腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥

第二節(jié)異位妊娠第36頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠慢性輸卵管炎第37頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第38頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠盆腔腫瘤壓迫或牽引第39頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠孕卵外游第40頁/共267頁第二節(jié)異位妊娠輸卵管發(fā)育不良或畸形第41頁/共267頁【病理】1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于輸卵管壺腹部妊娠,發(fā)病多在妊娠8～12周。2、輸卵管妊娠破裂：多見于輸卵管峽部妊娠,發(fā)病多在妊娠6周左右。3、陳舊性宮外孕4、繼發(fā)性腹腔妊娠

第二節(jié)異位妊娠第42頁/共267頁囊胚剝離完整，排入腹腔，出血不多；囊胚剝離不完整，部分殘留管腔，故持續(xù)反復(fù)出血子宮多見于輸卵管壺腹部第二節(jié)異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)第43頁/共267頁囊胚生長穿破漿膜，致輸卵管破裂，發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)出血，積于子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫多為輸卵管峽部子宮第二節(jié)異位妊娠二、輸卵管妊娠破裂第44頁/共267頁【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀（1）停經(jīng)（2）腹痛（3）陰道流血（4）暈厥與休克（5）腹部包塊第二節(jié)異位妊娠第45頁/共267頁（1）一般情況孕婦貧血貌，大量出血者，可出現(xiàn)休克體征（2）腹部檢查下腹壓痛、反跳痛明顯,出血較多時,叩診有移動性濁音（3）盆腔檢查宮頸抬舉痛/宮頸搖擺痛

陰道后穹窿飽滿，有觸痛，將宮頸輕輕上抬或左右搖擺時引起劇烈疼痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，是輸卵管妊娠的主要體征之一2.體征第二節(jié)異位妊娠第46頁/共267頁3.輔助檢查陰道后穹窿穿刺：簡單可靠，用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。抽出暗紅色不凝血為陽性。下腹部有壓痛和反跳痛、移動性濁音盆腔檢查：子宮略大較軟、輸卵管脹大有壓痛、陰道后穹窿飽滿、有觸痛、宮頸抬舉痛或搖擺痛。第二節(jié)異位妊娠第47頁/共267頁放射免疫法測血中HCG,尤其是?-HCG陽性有助診斷。超聲檢查:B超有助于診斷異位妊娠。陰道B超較腹部B超準(zhǔn)確性高。腹腔鏡檢查適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期患者和診斷有困難的患者。大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，禁止腹腔鏡檢查第二節(jié)異位妊娠妊娠試驗：第48頁/共267頁診刮僅適用于陰道流血量較多的患者,目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔排出物或刮出物作病理檢查,切片中見到絨毛,可診斷為宮內(nèi)妊娠,僅見蛻膜未見絨毛者有助于診斷異位妊娠。

第二節(jié)異位妊娠子宮內(nèi)膜病理檢查：第49頁/共267頁（二）心理社會方面孕婦及家屬往往表現(xiàn)為對出血的恐懼，擔(dān)心孕婦的生命安全，產(chǎn)生焦慮感。孕婦不僅要度過失去胎兒的悲傷期，還存在自尊問題，擔(dān)心未來的受孕力，家屬往往也有這方面的擔(dān)心。第50頁/共267頁【處理原則】以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔（一）手術(shù)治療

1、輸卵管切除術(shù)：一般采用全輸卵管切除術(shù)如孕婦有絕育要求者，可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管

2、保守治療:即保留患側(cè)輸卵管，適用于年輕有生育要求，且對側(cè)輸卵管已有病變或切除者。第二節(jié)異位妊娠第51頁/共267頁（一）手術(shù)治療

傘部妊娠：可擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出壺腹部妊娠：切開輸卵管取出胚胎再縫合峽部妊娠：將病變節(jié)段切除及端端吻合（二）非手術(shù)治療

1、中醫(yī)治療：活血化瘀，止血消炎

2、化學(xué)藥物治療：常用藥物為甲氨蝶呤第二節(jié)異位妊娠第52頁/共267頁【護(hù)理評估】（一）病史詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時間的長短，有無發(fā)生宮外孕的高危因素，如既往輸卵管手術(shù)史、盆腔類、宮外孕、放置節(jié)育環(huán)等（二）身體評估1.癥狀：出血量2.體征：貧血貌、腹部等3.輔助檢查：陰道后穹窿穿刺，尿妊娠試驗、B超第53頁/共267頁（三）心理社會評估孕婦及家屬對出血有無恐懼感，孕婦及家庭對此次妊娠的態(tài)度等。第54頁/共267頁【護(hù)理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：出血性休克恐懼：與擔(dān)心生命安危有關(guān)預(yù)感性悲哀：與即將失去胎兒有關(guān)自尊紊亂：與擔(dān)心未來受孕力有關(guān)第55頁/共267頁【護(hù)理目標(biāo)】1.孕婦保持生命體征的穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生2.孕婦情緒平穩(wěn)，配合治療和護(hù)理3.孕婦正視事實，維持自尊第56頁/共267頁【護(hù)理措施】1、尚未確認(rèn)的孕婦：協(xié)助診斷2、心理護(hù)理3、觀察生命體征4、保守治療臥床休息、休克體征護(hù)理、飲食護(hù)理、避免運用腹壓、病理檢查第二節(jié)異位妊娠第57頁/共267頁5、手術(shù)治療：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，檢測生命體征6、急性內(nèi)出血病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征輸血準(zhǔn)備保持靜脈通暢吸氧及時給藥記錄尿量血常規(guī)7、健康教育第58頁/共267頁【護(hù)理評價】1.孕婦生命體征維持在正常范圍，沒有出血性休克的發(fā)生2.孕婦能與醫(yī)護(hù)人員討論疾病、妊娠問題，積極參與治療及護(hù)理3.孕婦身心舒適第59頁/共267頁第三節(jié)妊娠期高血壓疾病第60頁/共267頁妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡稱妊高征。第61頁/共267頁妊娠期特有的。發(fā)生率國內(nèi)9.4%,國外7%～12%。本病命名強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。多為妊娠期一過性高血壓，分娩后消失。嚴(yán)重影響母嬰健康，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。第62頁/共267頁【高危因素】精神過分緊張或受刺激；寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕或高齡初產(chǎn)婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第63頁/共267頁1、子宮-胎盤缺血、缺氧學(xué)說。2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說。3、免疫學(xué)說。4、缺鈣。5、遺傳因素?！静∫颉康?4頁/共267頁【病理】全身小動脈痙攣腎小動脈及毛細(xì)血管缺氧全身小動脈痙攣周圍小血管阻力增加血壓升高腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低鈉重吸收增多胎盤腦心臟肝臟第65頁/共267頁【病理】

腦

腦部血管痙攣，通透性增加，引起腦組織缺血水腫、點狀或斑片狀出血，時間長者可導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和腦實質(zhì)軟化。血管明顯破裂時，則發(fā)生大面積腦溢血第66頁/共267頁【病理】

心冠狀小動脈痙攣時，心肌缺血、間質(zhì)水腫及點狀出血與壞死。周圍血管阻力的增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，可導(dǎo)致心衰的發(fā)生第67頁/共267頁【病理】

肝 重癥者門靜脈周圍組織內(nèi)可發(fā)生出血，嚴(yán)重時肝包膜下出血，若小動脈痙攣持續(xù)時間超過2小時，肝細(xì)胞可因缺血而發(fā)生不同程度、不同范圍的壞死第68頁/共267頁【病理】腎

重癥者腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，體積增大，血流阻滯，可發(fā)生梗死，可有蛋白尿、管型甚至腎衰。蛋白質(zhì)的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度第69頁/共267頁【病理】

視網(wǎng)膜小動脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。第70頁/共267頁【病理】胎盤 血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤功能不全；螺旋小動脈痙攣，引起胎盤后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤早期剝離。第71頁/共267頁【病理】血液系統(tǒng)全身小動脈痙攣，血管壁滲透性增加，血液濃縮；妊娠高血壓疾病病人伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)，血漿粘稠度增加，影響微循環(huán)灌注，導(dǎo)致DIC第72頁/共267頁【分類及臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1、妊娠期高血壓：血壓≥140/90mmHg，一般在妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—）；可伴有上腹部不適或血小板減少2、子癇前期輕度：血壓≥140/90mmHg,孕20周后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白達(dá)到或超過0.3g;伴有上腹部不適、頭痛等重度：血壓≥160/110mmHg；尿蛋白（++）或定量測定24小時內(nèi)尿蛋白達(dá)到或超過2.0g;持續(xù)性上腹部不適、頭痛等第73頁/共267頁3、子癇：子癇前期的孕婦發(fā)生抽搐不能用其他原因解釋的稱子癇。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張性陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1~1.5min，其間病人無呼吸運動；此后病人抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。產(chǎn)前子癇：發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)前產(chǎn)時子癇：少數(shù)發(fā)生在分娩過程中產(chǎn)后子癇：偶有在產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生第74頁/共267頁4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；或高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L5、妊娠合并慢性高血壓血壓≥140/90mmHg,妊娠前、妊娠20周前或妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第75頁/共267頁（二）心理社會方面病人及家屬對疾病缺乏知識，往往擔(dān)心腹中胎兒的安危及治療是否對胎兒有影響等，常產(chǎn)生焦慮心理，出現(xiàn)治療時的不合作第76頁/共267頁（一）妊娠期高血壓

1、產(chǎn)前檢查：增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切監(jiān)護(hù)

2、休息：左側(cè)臥位

3、飲食：除全身浮腫者外，不必限制食鹽的攝入

4、吸氧：間歇吸氧，改善全身主要臟器和胎盤的氧供【處理原則】第77頁/共267頁（二）子癇前期：住院治療治療原則：休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和必要時利尿，適時終止妊娠

休息解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴(kuò)容利尿適時終止妊娠第78頁/共267頁1.休息

同妊娠期高血壓第79頁/共267頁2.解痙首選解痙藥為硫酸鎂。①用藥方法：肌注或靜脈用藥。②毒性反應(yīng)：膝反射消失；肌張力減退；呼吸抑制；心跳驟停。③注意事項：膝反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量不少于600ml/24小時或25ml/小時。④解毒劑：10%葡萄糖酸鈣。注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因?？刂频嗡伲好啃r1~2g為宜，最快不得超過2g有效治療濃度：1.7~3mmol/l中毒濃度：3mmol/l第80頁/共267頁3.鎮(zhèn)靜常用藥物：地西泮、冬眠藥物地西泮：鎮(zhèn)靜，抗驚厥，催眠和肌肉松弛作用冬眠藥物：對神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐，還有解痙和降壓作用【冬眠1號合劑——哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜滴】第81頁/共267頁4.降壓適用于：①血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg②原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者常用藥：肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普鈉第82頁/共267頁5.擴(kuò)容一般不主張擴(kuò)容治療，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血病人常用擴(kuò)容劑：人血白蛋白、血漿、全血第83頁/共267頁6.利尿僅用于全身水腫、急性心力衰竭、腦水腫、肺水腫的孕婦常用藥物：呋塞米、甘露醇第84頁/共267頁7.適時終止妊娠（1）終止妊娠的指證：①子癇前期孕婦積極治療24~48h無明顯好轉(zhuǎn)者②子癇前期孕婦孕周已超過34周③子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎盤成熟度檢查提示胎兒已成熟者④子癇前期孕婦胎齡未滿34周，但胎盤功能減退而胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠⑤子癇控制后2小時第85頁/共267頁（2）終止妊娠的方法①引產(chǎn)：宮頸條件較成熟者，人工破膜后加用縮宮素靜滴或單用縮宮素靜滴引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)：宮頸條件不成熟、短時間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者；引產(chǎn)失?。惶ケP功能明顯減退或已有胎兒宮內(nèi)窘迫征象者第86頁/共267頁（三）子癇的緊急處理控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，密切觀察病情變化，抽搐控制后終止妊娠第87頁/共267頁【護(hù)理評估】1、病史：了解孕期經(jīng)過，既往及家族中高血壓病史等。2、身心狀況：評估高血壓、蛋白尿、水腫癥狀出現(xiàn)時的經(jīng)過情況，尤其重視有關(guān)三大癥狀基礎(chǔ)上自覺癥狀的主訴。孕婦及家屬表現(xiàn)出不同程度焦慮、無助感。第88頁/共267頁護(hù)士觀察病情的主要內(nèi)容之一。（一）高血壓：孕婦于孕20周后，血壓可升高≥140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高

30/15mmHg。（二）蛋白尿：出現(xiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。第89頁/共267頁水腫分級：“+”

局限于踝部、小腿；“++”

大腿；“+++”

腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。第90頁/共267頁3、輔助檢查（1）實驗室檢查：血尿常規(guī)；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝腎功能、血電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力……（2）眼底檢查：動靜脈管徑之比。

1:22:31:4第91頁/共267頁（三）心理社會評估孕婦及家屬對疾病認(rèn)識程度、應(yīng)對機(jī)制，治療時是否合作第92頁/共267頁1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。2、有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關(guān)。3、有窒息的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關(guān)。4、知識缺乏：與知識來源有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早剝?！咀o(hù)理診斷及合作性問題】第93頁/共267頁【護(hù)理目標(biāo)】1.孕婦住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生2.孕婦的情緒穩(wěn)定，積極配合治療3.母嬰順利度過妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期第94頁/共267頁【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理休息：多臥床休息，以左側(cè)臥位為宜飲食：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣及含鋅等微量元素食品，減少脂肪的攝入，全身水腫者應(yīng)限制食鹽增加產(chǎn)檢次數(shù)，中、重癥孕婦住院治療，保持病室安靜整潔第95頁/共267頁（二）心理護(hù)理

妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快，有助于抑制妊娠高血壓疾病的發(fā)展，告知孕婦治療的重要性，解除其思想顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療。第96頁/共267頁（三）病情觀察血壓、尿蛋白、眼底、自覺癥狀、并發(fā)癥（四）加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)數(shù)胎動、聽胎心、吸氧、給予10%葡萄糖液加維生素C靜滴第97頁/共267頁（五）治療中注意藥物不良反應(yīng)1.硫酸鎂：注意膝反射、血壓、尿量——10%葡萄糖酸鈣10ml2.鎮(zhèn)靜劑：絕對休息，防體位性低血壓造成突然跌倒致意外發(fā)生3.降壓藥：嚴(yán)密監(jiān)測血壓4.利尿劑：血電解質(zhì)檢查、心電圖檢查等第98頁/共267頁①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程；③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。第99頁/共267頁（七）產(chǎn)褥期護(hù)理分娩后24-48仍注意防止發(fā)生產(chǎn)后子癇；盡可能安排安靜的休息環(huán)境，每4小時測血壓；取得孕婦家屬的理解和合作，限制探視和陪護(hù)人員；注意觀察子宮收縮和陰道流血量，加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止感染。第三節(jié)妊娠高血壓綜合征第100頁/共267頁（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備子癇孕婦應(yīng)安排單間、暗室，避免不良刺激等。專人監(jiān)護(hù)，擋好床欄，防止外傷，準(zhǔn)備好搶救器材。保持病室空氣新鮮，必要時給氧。嚴(yán)密觀察孕婦病情，每2小時測理血壓、脈搏、呼吸并詳細(xì)記錄。按醫(yī)囑配合檢查和藥物治療。第三節(jié)妊娠高血壓綜合征第101頁/共267頁（八）作好搶救應(yīng)急準(zhǔn)備留置尿務(wù)。記錄24小時出入量抽搐發(fā)作時，首選硫酸鎂靜注或靜滴，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。注意臨產(chǎn)的先兆。第三節(jié)妊娠高血壓綜合征第102頁/共267頁（九）健康教育

加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，定期產(chǎn)檢，密切配合治療第三節(jié)妊娠高血壓綜合征第103頁/共267頁十、護(hù)理評價孕婦住院期間血壓平穩(wěn)，病情得到有效控制。孕婦生命體征穩(wěn)定，沒有發(fā)生胎盤早剝、腦溢血、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。孕婦情緒平穩(wěn)，配合治療。母嬰健康第三節(jié)妊娠高血壓綜合征第104頁/共267頁胎盤早剝第五節(jié)胎盤早剝第105頁/共267頁

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時，可危及母兒生命發(fā)病率的高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)，輕型胎盤早剝，于臨產(chǎn)前無明顯癥狀，此類病例易被忽略。簡述第106頁/共267頁病因病因第107頁/共267頁

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

1．血管病變胎盤早剝孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

2.機(jī)械性因素外傷(特別是腹部直接受撞擊)、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。

病因第108頁/共267頁

3.子宮體積驟然縮小雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過多破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。

4.子宮靜脈壓突然升高晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤剝離。

5.其他吸煙、營養(yǎng)不良、吸毒等病因第109頁/共267頁類型及病理變化類型及病理變化第110頁/共267頁

胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。分類第111頁/共267頁

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無癥狀。顯性剝離或外出血當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出隱性剝離或內(nèi)出血胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間混合性出血當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。第112頁/共267頁

胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性當(dāng)血液浸潤至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。此時肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系膜。子宮胎盤卒中

嚴(yán)重的胎盤早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。第113頁/共267頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第114頁/共267頁項目輕型重型面積＜1/3＞1/3出血類型外出血內(nèi)、混合性陰道流血量多無或少腹痛輕或無持續(xù)性腹痛子宮大小與孕周相符大于孕周子宮軟硬度軟輕壓痛硬如板狀壓痛胎位清楚不清楚胎心正常多消失貧血休克

無有

分型第115頁/共267頁輔助檢查輔助檢查第116頁/共267頁

1．B型超聲檢查正常胎盤B型超聲圖像應(yīng)緊貼子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若胎盤與子宮壁之間有血腫時，在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個，并見胎盤增厚。

2．實驗室檢查主要了解貧血程度（血常規(guī)）與凝血功能（血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原等）。輔助檢查第117頁/共267頁（二）心理社會方面

病情突然，出乎意外，病情變化快，一旦確診立即處理第118頁/共267頁對母兒的影響對母兒的影響第119頁/共267頁對母兒的影響

胎盤早剝使剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息、早產(chǎn)率明顯升高，圍生兒死亡率可15倍于無胎盤早剝者第120頁/共267頁處理原則處理原則第121頁/共267頁

1.糾正休克對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。

2.及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，其預(yù)后與處理的及時性密切相關(guān)。胎兒娩出前胎盤剝離可能繼續(xù)加重，難以控制出血，時間越長，病情越重，因此一旦確診重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。

(1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。處理原則第122頁/共267頁

(2)剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。處理原則第123頁/共267頁護(hù)理評估護(hù)理評估第124頁/共267頁（一）病史詢問孕婦有無外傷史、有無妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病或血管性疾病等病史第125頁/共267頁（二）身體評估1.癥狀陰道流血的量、顏色；是否伴腹痛，腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度；是否伴有惡心、嘔吐2.體征貧血的程度，與外出血量是否相符。腹部檢查的情況，面色等3.輔助檢查B超、血常規(guī)、凝血方面檢查第126頁/共267頁（三）心理社會評估評估時應(yīng)了解孕婦及家屬的心理狀態(tài)，對大出血的情緒反應(yīng)，有無恐懼心理，支持系統(tǒng)是否有力第127頁/共267頁護(hù)理診斷及合作性問題護(hù)理診斷及合作性問題第128頁/共267頁護(hù)理診斷及合作性問題潛在并發(fā)癥：出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等有受傷的危險（胎兒）：與大出血有關(guān)恐懼：與大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)第129頁/共267頁護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)第130頁/共267頁護(hù)理目標(biāo)1.孕婦的出血得到有效控制2.孕婦滿足基本需要3.孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加4.孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期第131頁/共267頁護(hù)理措施護(hù)理措施第132頁/共267頁（一）絕對臥床休息左側(cè)臥位護(hù)士或陪人提供一切生活護(hù)理定時間斷吸氧加強(qiáng)會陰護(hù)理第133頁/共267頁（二）心理護(hù)理允許孕產(chǎn)婦及家屬表達(dá)心理感受，并給予心理方面的支持。講解有關(guān)疾病的知識，鼓勵提問并給予解釋，解除由于出血而引起的恐懼，以期配合治療第134頁/共267頁（三）病情觀察1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并及時記錄2.觀察陰道流血量，腹痛情況及伴隨癥狀。重點注意宮底高度、子宮壓痛、子宮壁的緊張度及在宮縮間歇期能否松弛3.監(jiān)測胎心、胎動情況，觀察產(chǎn)程進(jìn)展4.疑有胎盤早剝，或破膜見血性羊水，應(yīng)密切觀察胎心、胎動情況，觀察宮底高度，密切注意生命體征5.在積極抗休克治療的同時，配合作必要的輔助檢查第135頁/共267頁（四）手術(shù)準(zhǔn)備一經(jīng)確診，立即配合作好陰道分娩或即刻手術(shù)的準(zhǔn)備工作，積極準(zhǔn)備新生兒搶救器材第136頁/共267頁（五）治療配合確診后，應(yīng)密切觀察凝血功能，以防DIC發(fā)生及時足量輸入新鮮血，糾正血容量和補(bǔ)充凝血因子根據(jù)醫(yī)囑給予纖維蛋白原、肝素或抗纖溶劑等藥物治療第137頁/共267頁（六）尿量觀察防止腎衰竭，注意尿色，警惕DIC當(dāng)出現(xiàn)少尿或無尿癥狀時，應(yīng)考慮腎功能衰竭的可能遵醫(yī)囑用20%甘露醇200ml靜脈點滴或速尿40mg靜脈推注，必要時重復(fù)使用第138頁/共267頁（七）術(shù)后護(hù)理分娩過程中及胎盤娩出后，應(yīng)立即肌注宮縮劑，加強(qiáng)宮縮，防產(chǎn)后出血觀察生命體征和陰道流血量，若血不凝固，應(yīng)考慮DIC第139頁/共267頁（八）健康教育指導(dǎo)出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力第140頁/共267頁護(hù)理評價護(hù)理評價第141頁/共267頁護(hù)理評價1.產(chǎn)婦生命體征維持穩(wěn)定，分娩過程順利2.產(chǎn)婦充滿滿足感3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，身心舒適4.母嬰健康第142頁/共267頁前置胎盤第143頁/共267頁

胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。簡述第144頁/共267頁病因病因第145頁/共267頁

可能與下列因素有關(guān)

1．子宮內(nèi)膜病變與損傷如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營養(yǎng)，胎盤伸展到子宮下段。

2．胎盤面積過大如雙胎胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段。相關(guān)因素第146頁/共267頁

3．胎盤異常如副胎盤，主要胎盤雖在宮體部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。膜狀胎盤大而薄，直徑達(dá)30cm，能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。

4．受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。分類第147頁/共267頁分類分類第148頁/共267頁

以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為3種類型分類第149頁/共267頁

1．完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，官頸內(nèi)口全部被胎盤組織所覆蓋。

2．部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤組織所覆蓋。

3．邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。必須指出胎盤組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。分類第150頁/共267頁第151頁/共267頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第152頁/共267頁妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。1．癥狀第153頁/共267頁患者一般狀況隨出血量而定，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克征象。腹部檢查見子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露部人盆，故先露部高浮，約有15％并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。2．體征第154頁/共267頁3.輔助檢查B超產(chǎn)后檢查胎盤胎膜，前置部分的胎盤有紫黑色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為部分性前置胎盤第155頁/共267頁（二）心理社會方面孕婦及家屬往往表達(dá)出血的恐懼，擔(dān)心胎兒宮內(nèi)的安危，擔(dān)心孕婦的生命安全第156頁/共267頁對母兒的影響對母兒的影響第157頁/共267頁

1．產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。

2．植人性胎盤因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤絨毛可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。

3．產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。

4．羊水栓塞前置胎盤是羊水栓塞的誘因之一。

5．早產(chǎn)及圍生兒死亡率高前置胎盤出血多發(fā)生于妊娠晚期，被迫早產(chǎn)。同時由于產(chǎn)前出血乃至手術(shù)、產(chǎn)婦休克而致發(fā)生胎兒窘迫。胎兒嚴(yán)重缺氧可死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。

對母兒的影響第158頁/共267頁處理原則處理原則第159頁/共267頁在保證孕婦安全的前提下保胎。適用于：孕婦失血不多，一般情況良好，孕周不足37周或體重估計低于2300g者期待不同于等待，期待是積極主動地做轉(zhuǎn)化工作，即減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時進(jìn)行分娩三個方面。住院期間，絕對臥床休息，糾正貧血，避免陰道檢查及肛查，必要時可用宮縮抑制劑1．期待療法第160頁/共267頁指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。1.剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對安全，是目前處理前置胎盤的主要手段。

2.終止妊娠第161頁/共267頁

術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。根據(jù)前置胎盤類型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開胎盤附著處以減少術(shù)中出血，胎盤附著于后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開胎盤，取出胎兒。

2.陰道分娩：第162頁/共267頁僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩，若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。第163頁/共267頁護(hù)理評估護(hù)理評估第164頁/共267頁（一）病史詢問孕婦既往有無子宮內(nèi)膜炎癥或子宮內(nèi)膜損傷史，如多次刮宮、多產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、剖宮產(chǎn)等第165頁/共267頁（二）身體評估1.癥狀：正確評估陰道出血量，計算衛(wèi)生紙的用量并稱重2.體征：有無貧血，面色蒼白，脈搏微弱，四肢厥冷，血壓下降等休克體征腹部檢查：子宮大小與孕周是否相符，胎先露已入盆或仍高浮，有無胎位異常3.輔助檢查：B超第166頁/共267頁（三）心理社會評估評估孕婦及家屬的情緒反應(yīng)、恐懼程度及處事能力第167頁/共267頁護(hù)理診斷第168頁/共267頁護(hù)理診斷組織灌注量改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)有感染的危險：與孕產(chǎn)婦失血致貧血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)恐懼：與出血、擔(dān)心胎兒安危有關(guān)第169頁/共267頁護(hù)理目標(biāo)第170頁/共267頁護(hù)理目標(biāo)1.孕婦的出血量得到有效控制2.孕婦獲有力支持，基本需求滿足3.孕婦住院期間無感染發(fā)生第171頁/共267頁護(hù)理措施護(hù)理措施第172頁/共267頁護(hù)理措施1.絕對臥床休息，指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，加強(qiáng)會陰護(hù)理，保持會陰清潔、干燥，防止逆行感染第173頁/共267頁護(hù)理措施2.護(hù)理人員應(yīng)解說本病的基本情況，提供心理安慰，給予情緒支持，允許家屬陪伴第174頁/共267頁3.病情觀察（1）注意陰道流血量，計算衛(wèi)生紙的用量并稱重（2）觀察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏，尤其是大出血時，觀察休克的癥狀和體征，測量體溫，監(jiān)測感染（3）注意孕婦的主訴，如腰酸、下腹墜脹等，往往是宮縮引起陰道流血的征兆，應(yīng)立即給予處理第175頁/共267頁4.期待療法期間的護(hù)理（1）絕對臥床休息，強(qiáng)調(diào)左側(cè)臥位，以防活動引起出血（2）定時間斷吸氧，每日3次，每次半小時，以增加胎兒血氧供應(yīng)（3）嚴(yán)密觀察出血情況，配血備用（4）臥床休息期間，護(hù)士應(yīng)提供一切生活護(hù)理（5）遵醫(yī)囑用藥，如補(bǔ)血藥、宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等第176頁/共267頁（6）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測①數(shù)胎動②監(jiān)測胎心音（7）協(xié)助運送孕婦做必要的輔助檢查（8）若有大量出血，應(yīng)置孕婦于頭低足高位，補(bǔ)血，做好術(shù)前準(zhǔn)備、新生兒搶救準(zhǔn)備第177頁/共267頁護(hù)理措施5.終止妊娠的護(hù)理剖宮產(chǎn)→做好術(shù)前準(zhǔn)備陰道分娩→在輸血、輸液條件下，協(xié)助人工破膜，腹部包扎腹帶，滴縮宮素；分娩后檢查宮頸有無裂傷第178頁/共267頁護(hù)理措施6.產(chǎn)后護(hù)理（1）產(chǎn)后應(yīng)注意觀察子宮收縮情況，防止產(chǎn)后出血（2）產(chǎn)后指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充鐵劑，糾正貧血，必要時遵醫(yī)囑輸血（3）加強(qiáng)會陰護(hù)理，觀察惡露性狀、氣味，必要時遵醫(yī)囑用抗生素，預(yù)防感染第179頁/共267頁護(hù)理措施7.健康教育指導(dǎo)孕產(chǎn)婦出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染的發(fā)生第180頁/共267頁護(hù)理評價護(hù)理評價第181頁/共267頁護(hù)理評價1.孕婦生命體征維持正常范圍2.孕婦身心舒適，具有滿足感3.孕婦住院期間體溫、白細(xì)胞分類及計數(shù)在正常范圍內(nèi)4.母嬰安全第182頁/共267頁常見的停經(jīng)、腹痛、陰道流血的病因有哪些？第183頁/共267頁一、產(chǎn)前常見的停經(jīng)、腹痛、陰道流血的病因病因停經(jīng)、腹痛、陰道流血異位妊娠流產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝第184頁/共267頁（二）四種并發(fā)癥身心狀況的特征并發(fā)癥停經(jīng)、腹痛、陰道流血異位妊娠流產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝孕6-8周孕28周前孕28周后孕20周后第185頁/共267頁（二）四種并發(fā)癥身心狀況的特征并發(fā)癥停經(jīng)、腹痛、陰道流血異位妊娠流產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝一側(cè)隱痛或撕裂痛小腹痛或陣發(fā)性加重?zé)o腹痛突發(fā)持續(xù)性腹痛第186頁/共267頁（二）四種并發(fā)癥身心狀況的特征并發(fā)癥停經(jīng)、腹痛、陰道流血異位妊娠流產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝不規(guī)則滴點狀持續(xù)性增加反復(fù)多次無或少量（非顯性）第187頁/共267頁（三）四種并發(fā)癥特殊性的診斷檢查病因輔助診斷項目異位妊娠流產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝陰道后穹隆穿刺：出血不凝ＨＣＧ，ＨＰＬ，Ｅ２：下降B超，禁止肛查板樣腹壁，胎心、胎動消失第188頁/共267頁早產(chǎn)第189頁/共267頁定義妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者體重多小于2500g，各器官發(fā)育尚不夠成熟防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一第190頁/共267頁病因孕婦感染性疾病、子宮畸形、子宮肌瘤等胎兒、胎盤因素前置胎盤、胎盤早剝、胎兒畸形等第191頁/共267頁病理生理變化早產(chǎn)的發(fā)生主要是前列腺素水平的變化起著重要作用第192頁/共267頁護(hù)理評估健康史詳細(xì)評估可致早產(chǎn)的高危因素，如流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、本次妊娠期間有陰道流血史等第193頁/共267頁臨床表現(xiàn)子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，逐步發(fā)展為規(guī)律宮縮伴有少許陰道流血或血性分泌物過程與足月臨產(chǎn)相似，但易發(fā)生胎膜早破第194頁/共267頁先兆早產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)律宮縮，伴有宮頸管縮短早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘≥4次，持續(xù)≥30秒），伴有宮頸管縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上第195頁/共267頁輔助檢查全身檢查產(chǎn)科檢查陰道分泌物生化指標(biāo)檢測等第196頁/共267頁處理原則若胎兒存活，無異常，維持若胎膜已破，早產(chǎn)不可避免，提高早產(chǎn)兒存活率第197頁/共267頁護(hù)理措施預(yù)防早產(chǎn)藥物治療抑制宮縮，控制感染，治療合并癥和并發(fā)癥預(yù)防新生兒并發(fā)癥在保胎過程中，胎心監(jiān)護(hù)，胎動計數(shù)。分娩前給予地塞米松等為分娩做準(zhǔn)備決定合理的分娩方式，做好早產(chǎn)兒保暖和復(fù)蘇準(zhǔn)備為孕婦提供心理支持和保證護(hù)理早產(chǎn)兒第198頁/共267頁雙胎妊娠第199頁/共267頁定義一次妊娠有兩個胎兒第200頁/共267頁雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生率高促排卵藥物的應(yīng)用和輔助生育技術(shù)的開展增加了雙胎率第201頁/共267頁病因遺傳年齡和胎次藥物第202頁/共267頁分類雙卵雙胎同一個卵巢也可以是兩個卵巢同時排卵單卵泡排出兩個成熟卵子或兩個卵泡同時排出兩個卵子正常的兄弟姐妹，各自獨立的胎盤和胎囊第203頁/共267頁第204頁/共267頁單卵雙胎一個卵子受精后經(jīng)過細(xì)胞分裂而形成胎兒性別、血型一致，容貌相似第205頁/共267頁第206頁/共267頁病理生理變化臍帶帆狀附著發(fā)生率高雙胎胎盤之一可變成水泡狀胎塊第207頁/共267頁處理妊娠期：及早診斷，增加產(chǎn)檢次數(shù)，防止早產(chǎn)等并發(fā)癥分娩期：第一胎娩出后，立即斷臍，助手扶正第二胎的胎位，在15-20分鐘后完成第二胎的分娩產(chǎn)褥期：防止產(chǎn)后出血，腹部壓沙袋第208頁/共267頁護(hù)理措施加強(qiáng)一般護(hù)理提供心理支持注意病情觀察針對癥狀提供護(hù)理治療配合健康教育第209頁/共267頁母兒血型不合婦女的護(hù)理第210頁/共267頁母兒血型不合是指母、嬰血型不合，母血中血型抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞引起的溶血第211頁/共267頁當(dāng)胎兒從父方遺傳下來的顯性抗原恰為母親所缺少時，通過妊娠、分娩，抗原進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體。當(dāng)此抗體又通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)時，可發(fā)生溶血對孕婦無影響，但病兒可因嚴(yán)重貧血、心衰而死亡，即使幸存，其神經(jīng)細(xì)胞和智力發(fā)育及運動功能都受影響第212頁/共267頁復(fù)習(xí)：ABO血型系統(tǒng)第213頁/共267頁

什么叫ABO血型

1900年發(fā)現(xiàn)的ABO系統(tǒng)是第一個血型系統(tǒng)。根據(jù)紅細(xì)胞上有無血型抗原A或B．可分為四個基本類型：A、B、AB和O。

第214頁/共267頁A型就是紅細(xì)胞上有A抗原(A凝集原)；B型是紅細(xì)胞上有B抗原(B凝集原)；如果紅細(xì)胞上有A和B兩種抗原，則稱為AB型；凡紅細(xì)胞上沒有抗原的，稱為O型。第215頁/共267頁另一方面，在人體血清中則有針對本身紅細(xì)胞所缺抗原的天然凝集抗體，A型者血清中有抗B凝集素(抗B抗體)，B型者血清中有抗A凝集素(抗A抗體)，AB型者血清中無抗A和抗B凝集素，O型者血清中有抗A和抗B凝集素(見下表)第216頁/共267頁第217頁/共267頁ABO溶血癥父母血型匹配，子女才能優(yōu)生。如果父母血型不匹配，子女很可能得母嬰血型不合溶血癥。

此種溶血癥主要發(fā)生在母親為O型，嬰兒為A型或B型者。所以也叫ABO溶血癥。第218頁/共267頁表中可以看出．母親是O型，父親是AB型．其子女為A型或B型者，最容易得AB0溶血癥第219頁/共267頁在人類的紅細(xì)胞上還含有另一種凝集原，稱為Rh凝集原或Rh因子，Rh抗原是用恒河猴(Rhesusmonkeys)做試驗發(fā)現(xiàn)而得名的。分析人類的Rh血型系統(tǒng)有六種抗原，分別為C、c、D、d、E、e.由它們所引起抗Rh血清有五種，分別有抗C、抗c、抗D、抗E、抗e。（2）Rh血型及其抗原第220頁/共267頁抗d血清尚未找到，故d抗原還只是在理論上的推測。D的抗原性很強(qiáng)，在實際應(yīng)用中，凡紅細(xì)胞含有D抗原者，稱為Rh陽性；紅細(xì)胞含有其它抗原如(C、c、E、e)都稱為陰性。第221頁/共267頁

Rh血型與新生兒溶血癥

當(dāng)一位Rh-的母親懷了一位Rh+的胎兒時，Rh+的胎兒的紅細(xì)胞進(jìn)入母體，刺激Rh抗體，該抗體又通過胎盤進(jìn)入胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，與胎兒的紅細(xì)胞發(fā)生作用使之溶解，導(dǎo)致胎兒貧血等一系列的病癥。臨床上用換血的方法來治療新生兒溶血癥。第222頁/共267頁臨床表現(xiàn)輕者：無特殊癥狀重者：胎兒水腫、流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎新生兒面色蒼白、心悸、貧血、水腫、肝脾腫大和中毒黃疸第223頁/共267頁處理

根據(jù)孕齡、胎兒成熟度、胎兒溶血情況等綜合處理，適時終止妊娠，提高圍生兒存活率第224頁/共267頁護(hù)理評估1.健康史2.身心狀況生命體征、陰道流血、流液等情況，宮高、腹圍，胎心3.輔助檢查（1）血型檢查第225頁/共267頁（2）血清特異性血型抗體檢查（確診）母血清：間接抗人球蛋白試驗（抗體）患兒紅細(xì)胞（致敏）：直接抗人球蛋白試驗（確診Rh）抗體釋放試驗（確診ABO）血清游離抗體

第226頁/共267頁（3）羊水當(dāng)中膽紅素測定在B超下抽取羊水，做膽紅素監(jiān)測膽紅素波長450nm處，吸光差大于0.06為危險值，0.03~0.06為警戒值，小于0.03為安全值（4）B超檢查第227頁/共267頁（5）新生兒診斷臍血血紅蛋白＜140g/l、臍血膽紅素＞51um/l、新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比＞0.06、有核紅細(xì)胞＞0.02~0.05、出生后72小時膽紅素＞342um/l，則有新生兒溶血的可能第228頁/共267頁護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.心理護(hù)理3.孕期治療的護(hù)理配合（1）中藥治療（2）提高胎兒抵抗力：補(bǔ)充維生素C、維生素E第229頁/共267頁（3）口服苯巴比妥鈉：加強(qiáng)肝細(xì)胞葡萄糖醛酸與膽紅素的結(jié)合力，減少新生兒核黃疸的發(fā)生（4）子宮內(nèi)輸血：33周，有宮內(nèi)死亡的危險時，注入Rh陰性并與孕婦血不凝的濃縮新鮮血80~150ml或行臍靜脈、胎盤表面直接輸血（5）血漿置換;分離出高效價抗體血漿第230頁/共267頁（6）適時引產(chǎn)，注意引產(chǎn)指正（7）及時完成血、羊水的的送檢（8）未致敏的Rh陰性孕婦：注射抗D球蛋白，免除Rh陰性新生兒72小時內(nèi)再肌內(nèi)注射300ug第231頁/共267頁4.產(chǎn)時處理（1）爭取自然分娩，縮短第二產(chǎn)程。避免用麻醉藥劑鎮(zhèn)靜劑，胎兒娩出后立即斷臍，留取臍帶血時禁止向試管內(nèi)擠臍血（2）臍靜脈內(nèi)注入20%葡萄糖2~4ml/kg、維生素C100mg、地塞米松1mg,推注速度為1ml/min（3）胎盤剝離后，在產(chǎn)后24小時內(nèi)給予抗D丙種球蛋白300ug肌注第232頁/共267頁胎兒生長受限一.

定義：小于胎齡兒孕37周后，胎兒出生體重小于2500g平均出生體重小于相應(yīng)孕齡第10個百分位數(shù)平均出生體重小于相應(yīng)孕齡2個標(biāo)準(zhǔn)差以上二、對圍產(chǎn)兒的近遠(yuǎn)期影響：圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高，是正常體重兒的4-6倍遠(yuǎn)期：影響體能、智能發(fā)育，影響內(nèi)分泌功能第233頁/共267頁一、孕婦因素：1、孕婦身材及體重：如果孕婦的體重<100磅，發(fā)生危險性將增加2倍遺傳因素環(huán)境營養(yǎng)因素病因

第234頁/共267頁2、孕婦營養(yǎng)不良3、妊娠合并癥及并發(fā)癥血管疾病和慢性腎臟疾病抗磷脂抗體綜合癥抗心磷脂抗體孕婦血小板凝集、胎盤血栓形成及胎盤梗塞二、子宮、胎盤、臍帶的異常慢性胎盤廣泛性梗塞帆狀胎盤及球拍狀胎盤胎盤灌流不足：妊娠期高血壓疾病（子癇前期）第235頁/共267頁三、胎兒因素：1、先天性異常染色體異常：三體綜合征→胎盤三級絨毛的肌性血管數(shù)目減少→胎盤功能不全，影響細(xì)胞的生長及分化其他先天性畸形：骨和軟骨發(fā)育異常2、胎兒宮內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌等第236頁/共267頁一、勻稱型：頭圍、身長、腹圍按比例減小者內(nèi)因性：由于基因、染色體異常或暴露于致畸環(huán)境、病毒感染等所致表現(xiàn)：無營養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官（腦）細(xì)胞數(shù)減少，胎兒無缺氧表現(xiàn)，出生缺陷率高，智力常低下外因性：孕期重要生長因素缺乏所致，如葉酸、氨基酸等表現(xiàn)：外觀有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，胎盤小，胎兒常伴代謝異常，智力發(fā)育受影響臨床表現(xiàn)

注意孕婦體重增加情況

第237頁/共267頁二、不勻稱型：身