案例分析涪陵工務(wù)段“10.6”機車車輛傷害較大事故深度分析

[案例分析]涪陵工務(wù)段“10.6”機車車輛傷害較大事故深度分析2023年10月6日11時30分，K191次列車運行至渝懷線馮家壩～甘家壩間，將涪陵工務(wù)段正在進(jìn)行修理作業(yè)的4名作業(yè)人員撞死。

構(gòu)成鐵路交通較大事故。

一、事故概況（一）發(fā)生時間：2023年10月6日11時30分。

（二）發(fā)生地點：渝懷線馮家壩～甘家壩間K315+080處。

（三）事故類別：機車車輛損害。

（四）損害程度：死亡4人。

（五）事故經(jīng)過2023年10月6日11時30分，涪陵工務(wù)段黔江線路車間甘家壩工區(qū)在馮家壩-甘家壩間K315+080處線路上作業(yè)時，作業(yè)人員與K191次列車相撞，造成4名作業(yè)人員死亡。

構(gòu)成鐵路交通較大事故。

二、事故調(diào)查狀況（一）調(diào)查訪問：1.經(jīng)詢問黔江線路車間職工張××（男，26歲，涪陵工務(wù)段黔江線路車間甘家壩工區(qū)班長），該張證明：10月6日，班長趙××支配張××帶陳××、杜××、許××、張××四名民工在渝懷線K316+700m處進(jìn)行“起道”。

11時30分許，甘家壩站防護員楊××通過對講機呼叫趙××被火車撞了，楊××要張馬上趕往趙××修理工地查看。

11時40分許，張xx趕到達(dá)渝懷線K315+120m（濯水一號隧道重慶方向洞口）處，觀察現(xiàn)場有四具尸體，還有單軌車、道尺、搗股機、壓機、鐵鏟對講機、手套等物品。

2.經(jīng)訪問當(dāng)天參加施工的相關(guān)人員：因甘家壩工區(qū)工長夏xx休息，10月6日班前點名由班長趙xx組織，6時25分許，趙xx組織張xx及七名民工班前點名并支配當(dāng)日工作，打算由趙xx帶領(lǐng)張xx、張xx、許xx三名民工在渝懷線馮家壩至甘家壩區(qū)間K314+500m-K315+100m（濯水一號隧道重方洞口處）“起道”，張xx帶領(lǐng)另外四名民工在渝懷線馮家壩至甘家壩區(qū)間K316+700m-K316+300m處“起道”，并支配楊xx在甘家壩站運轉(zhuǎn)室開展防護（楊xx還未轉(zhuǎn)正，不具備防護資格），在人員不足的狀況下，馮家壩車站和工地現(xiàn)場均未設(shè)置防護，也未設(shè)置聯(lián)絡(luò)防護。

3.經(jīng)詢問楊xx（男，20歲，甘家壩工區(qū)職工），該楊證明：受趙xx支配，其在甘家壩車站運轉(zhuǎn)室開展防護，11時30分許，K191次客車通過馮家壩車站，其馬上用對講機呼叫趙xx，可趙xx始終沒有回應(yīng)，撥通趙xx手機也不接應(yīng)，后來在甘家壩車站運轉(zhuǎn)室聽見K191次司機呼叫撞著人了，便馬上呼叫張xx，喊張xx馬上查看現(xiàn)場。

4.依據(jù)涪陵工務(wù)段供應(yīng)的資料，事發(fā)地點K315+100接近濯水一號隧道重方洞口（重方洞口里程為K315+109）。

P60無縫線路，Ⅲa型混凝土軌枕、3‰上坡，允許速度120km/h。

該處位于緩和曲線上，曲線起點：K314+617,終點：K315+185，全長568m，緩和曲線長：100m，超高45mm，半徑2500mm。

黔江線路車間甘家壩工區(qū)10月6日上報的作業(yè)方案是一個作業(yè)組，在甘家壩至魚泉區(qū)間K321+500-K325+000進(jìn)行整理道床、均碴、除雜草，上道人數(shù)11人（機具包括方鏟、拉鏟、掏扒、簸箕），施工負(fù)責(zé)人夏xx（工長），駐站防護黃彬、工地防護王x、懷端關(guān)門防護林xx、重端關(guān)門防護張xx，工務(wù)段下達(dá)同意該作業(yè)方案的調(diào)度命令號“FDW-8-44-10-4”。

5.經(jīng)詢問K191次當(dāng)班司機王×：10月6日其執(zhí)乘K191次客車通過渝懷線馮家壩車站時，沒有接到馮家壩至甘家壩區(qū)間的慢行調(diào)度命令，馮家壩車站運轉(zhuǎn)室值班員也沒有說馮家壩至甘家壩區(qū)間有工務(wù)部門施工作業(yè)，11時30分許，列車運行到馮家壩至甘家壩區(qū)間K314+500m處，前方為一彎道，鳴笛，觀察前方濯水一號隧道口有四名身穿工務(wù)制服的人員正在施工，現(xiàn)場沒有防護人員，王×馬上鳴笛并實行緊急制動，施工人員沒有反應(yīng)，列車徑直撞上四人。

（二）涪陵工務(wù)段狀況1.查車間管理狀況（1）查甘家壩線路工區(qū)10月3日報車間的10月6日修理作業(yè)日方案，項目為整理道床，經(jīng)車間、段審批同意。

10月6日甘家壩線路工區(qū)實際在K315+080處進(jìn)行補修搗固作業(yè)，但作業(yè)負(fù)責(zé)人班長趙××變更作業(yè)方案及作業(yè)項目，未按規(guī)定上報車間。

10月2日涪陵工務(wù)段檢控車間添乘儀報警處所中K314-K316區(qū)段共計有10處報警，詳細(xì)地點為：K314+569、K314+605、K314+681、K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199、K315+857、K316+037，均為垂加Ⅲ級超限。

（2）查涪陵工務(wù)段9月份黔江線路車間包保領(lǐng)導(dǎo)為副段長××，甘家壩線路工區(qū)包保干部為勞動人事科科長××；9月28日恢復(fù)為××和××。

查看《干部檢查指導(dǎo)記錄》，4月至9月底，甘家壩線路工區(qū)顯示××記錄1次（5月30日）。

黔江線路車間顯示××記錄3次（5月30日、6月27日、9月3日）、顯示××記錄2次（4月24日，6月24日），8月4日××添乘K9462次從黔江線路車間至涪陵，9月15、16日××在黔江線路車間防洪值班。

查9月份段領(lǐng)導(dǎo)及機關(guān)干部有多人次到甘家壩跟班大機作業(yè)的記錄。

但國慶期間沒有包保干部、車間干部到崗，未落實涪陵工務(wù)段干部包保“五個一”要求。

（3）查涪陵工務(wù)段及車間規(guī)定的處理超臨補處所程序：上級領(lǐng)導(dǎo)或職能部門（含檢控車間、技術(shù)科、車間）等添乘發(fā)覺報警處所后，根據(jù)段調(diào)度-車間-工區(qū)的方式進(jìn)行通知。

工區(qū)負(fù)責(zé)人依據(jù)添乘數(shù)據(jù)，對比查找線路缺陷，對超出臨時補修處所的處理方式，按以下程序辦理：①工區(qū)認(rèn)為有需要申請故障修的，電話將申請故障修的里程、故障修內(nèi)容、故障修負(fù)責(zé)人等項目向所在車間匯報；②車間接到工區(qū)故障修申請后由車間主任審核認(rèn)可后以電子表格（表格樣式見附件）形式報段調(diào)度；③段調(diào)度接到車間上報的故障修申請后，馬上向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，待主管領(lǐng)導(dǎo)審核同意后，由調(diào)度通知車間執(zhí)行故障修；④車間接到段調(diào)度反饋看法后，電話通知申請故障修的工區(qū)執(zhí)行故障修；⑤工區(qū)接到車間電話后，在所在車站登記，申請要點，待路局批準(zhǔn)后執(zhí)行故障修。

（4）查9月份天窗作業(yè)，根據(jù)集中修統(tǒng)一作業(yè)，共用集中修天窗進(jìn)行作業(yè)，包括處理臨時補修等狀況。

未能在集中修天窗時間內(nèi)進(jìn)行的故障處理（含添乘超臨補項目），按故障修程序進(jìn)行辦理。

涪陵工務(wù)段及黔江車間要求各工區(qū)整理道床及檢查線路，對危險行車的處所，根據(jù)故障修程序進(jìn)行辦理。

經(jīng)查，黔江線路車間國慶期間未支配點內(nèi)作業(yè)項目。

（5）甘家壩線路工區(qū)工長夏××于9月29日向車間主任甘××請假休雙節(jié)，夏××根據(jù)段及車間要求，支配班長趙××負(fù)責(zé)工區(qū)節(jié)日期間工作，主要工作為整理道床及線路檢查。

（6）存在問題：①10月3日、4日消缺作業(yè)2天，與工區(qū)上報方案不符，車間未引起足夠重視，未準(zhǔn)時對工區(qū)作業(yè)狀況進(jìn)行具體了解和予以指導(dǎo)。

②經(jīng)查10月4、5、6日黔江線路車間沒有支配甘家壩線路工區(qū)進(jìn)行線路補修作業(yè)，在工區(qū)負(fù)責(zé)的班長趙××上報車間的作業(yè)中也沒有線路補修作業(yè)項目，但班長趙××擅自增加線路補修作業(yè)內(nèi)容。

10月4、5日作業(yè)后，工區(qū)向車間上報的作業(yè)完成狀況中含有補修作業(yè)內(nèi)容。

但車間未檢查和抽查，未準(zhǔn)時訂正。

③10月1日、2日工區(qū)檢查K314-K316區(qū)段有9處三角坑、凹凸超保養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（最大值為8mm），車間未收集超限處所等狀況。

2.查甘家壩工區(qū)狀況（1）10月6日日方案審批狀況：①查10月6日《涪陵工務(wù)段日作業(yè)方案預(yù)報審批表》，黔江線路車間甘家壩工區(qū)方案一個作業(yè)組在甘家壩至魚泉區(qū)間K321+500-K325+000進(jìn)行整理道床、均砟、除雜草，上道人數(shù)11人（機具包括方鏟、拉鏟、掏扒、簸箕），施工負(fù)責(zé)人夏君臣（工長），駐站防護聯(lián)絡(luò)員黃×、工地防護員王×、懷端關(guān)門防護員林××、重端關(guān)門防護員張××，調(diào)度命令號“FDW-8-44-10-4”。

②工區(qū)10月3日電話向車間上報日方案，上報人：趙××。

③車間副主任任×10月3日審核該工區(qū)日方案后，上報段審核。

④工務(wù)段審核人員：朱××，職務(wù)：線路科主管工程師。

潘×，職務(wù)：安全科科長。

工務(wù)段10月3日審批。

（2）實際作業(yè)狀況：①事發(fā)當(dāng)日，工區(qū)工作實際分成兩個作業(yè)組，一組由張××（班長）帶領(lǐng)陳××、杜××、許××、張××等4名民工在K316+700-K316+300進(jìn)行整理道床作業(yè)。

二組由趙××（班長）帶領(lǐng)張××、張××、徐××等3名民工在K314+500-K315+100進(jìn)行線路補修作業(yè)（工具包括2臺眼鏡蛇搗固機、1臺壓機、2臺壓機小車），駐站聯(lián)絡(luò)員由職工楊××（實習(xí)線路工，不具備防護員資格）擔(dān)當(dāng)，現(xiàn)場未設(shè)置專職防護員。

②作業(yè)前，駐站防護員楊××于6時30分到達(dá)甘家壩運轉(zhuǎn)室，在《值班員記事簿》上登記：甘家壩線路工區(qū)6:35-12:00在K314+500-K316+00進(jìn)行整理道床作業(yè)，不影響行車。

③兩個作業(yè)組到達(dá)工地時間約為7時40分。

查駐站防護員的《防護通話記錄簿》，11時25分左右，駐站防護通知作業(yè)兩組K191次列車從馮家壩發(fā)車，一組、二組均有回復(fù)，此時二組人員沒有下道避車；11時28分，再次通知K191次馮家壩站出站，只得到一組的回復(fù)。

三、事故緣由分析（一）現(xiàn)場作業(yè)違章蠻干甘家壩線路工區(qū)班長趙××接到駐站聯(lián)絡(luò)員通知K191次列車鄰站馮家壩接近時，沒有組織作業(yè)人員停止作業(yè)下道避車；趙××擅自轉(zhuǎn)變作業(yè)方案，上道使用機具動道作業(yè)，點內(nèi)項目點外干；趙××支配無防護員資質(zhì)人員擔(dān)當(dāng)駐站聯(lián)絡(luò)員，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置專職工地、關(guān)門防護，導(dǎo)致防護失效，是造成此次事故發(fā)生的直接和主要緣由。

（二）甘家壩工區(qū)管理混亂1.工長夏××9月29日就離開工區(qū)，放假休息，而在工區(qū)臨時負(fù)責(zé)的班長趙××在上報的周方案、日方案中施工負(fù)責(zé)人還是工長夏××。

2.臨時負(fù)責(zé)的班長趙××違反涪陵工務(wù)段《天窗修實施細(xì)則》中“因設(shè)備故障、應(yīng)急處理等需臨時變更作業(yè)方案，由各班組電話告知段調(diào)度，并經(jīng)主管副段長同意后由調(diào)度告知車間實施”的規(guī)定，擅自轉(zhuǎn)變作業(yè)方案和內(nèi)容。

3.班長趙××嚴(yán)峻違反《成都鐵路局局長令（第1號）》“嚴(yán)禁在天窗點外進(jìn)行天窗點內(nèi)的作業(yè)項目”的要求，在擅自變更作業(yè)方案的同時，利用列車間隔時間點外進(jìn)行點內(nèi)作業(yè)項目。

4.當(dāng)天工區(qū)僅9人（2名職工、1名勞務(wù)工、6名民工），上道作業(yè)根本無法按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置防護，還要分成2個作業(yè)組，嚴(yán)峻違反《成都鐵路局局長令（第1號）》“嚴(yán)禁不按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置防護進(jìn)行作業(yè)”的要求，一錯再錯，拿生命當(dāng)兒戲。

同時，另一作業(yè)組負(fù)責(zé)人班長張××對趙××嚴(yán)峻違章行為沒有提出質(zhì)疑和制止，互控、他掌握度不落實。

(三)黔江線路車間管理失控1.車間對班組的日常管理流于形式，對班組的安全管理沒有沉到現(xiàn)場，以文件傳文件，對班組的日常動道作業(yè)沒有掌握，造成現(xiàn)場作業(yè)失控。

甘家壩工區(qū)工長夏君臣9月29日就離開工區(qū)，車間沒有對該工區(qū)派駐干部重點盯控。

2.車間對班組的方案審批、把關(guān)不嚴(yán)，沒有仔細(xì)根據(jù)文件要求對作業(yè)人員、作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行審查，造成方案審批流于形式，沒有從源頭上進(jìn)行卡控。

甘家壩工區(qū)10月3日、4日消缺作業(yè)2天，實際作業(yè)內(nèi)容與工區(qū)上報方案明顯不符，特殊是10月4、5、6日工區(qū)上報的作業(yè)方案與實際作業(yè)里程不符、作業(yè)項目不符、分組不符、人員不符、駐站聯(lián)絡(luò)員不符、施工負(fù)責(zé)人不符，作業(yè)后工區(qū)上報給車間的作業(yè)內(nèi)容與實際作業(yè)方案不符等，表明車間對工區(qū)日常作業(yè)狀況未仔細(xì)檢查和抽查，未對工區(qū)存在的安全問題進(jìn)行訂正。

3.勞動安全培訓(xùn)教育宣揚流于形式。

車間未組織對安全培訓(xùn)考試不合格人員進(jìn)行補強考試。

未根據(jù)路局要求開展《珍愛生命杜絕違章》勞動安全典型事故警示宣揚教育。

未將《崗位人身安全重點風(fēng)險卡控表》發(fā)到職工手中，致使從業(yè)人員安全風(fēng)險意識淡薄，自我愛護意識差，違章蠻干行為屢禁不止。

(四)涪陵工務(wù)段安全管理不力涪陵工務(wù)段對車間、班組日常安全管理不嚴(yán)，特殊是對現(xiàn)場作業(yè)卡控嚴(yán)峻不到位，對班組作業(yè)方案的真實性監(jiān)控不到位，安全管理薄弱，造成班組作業(yè)方案支配的隨便性和不行控性。

1.涪陵工務(wù)段領(lǐng)導(dǎo)和包保干部履行職責(zé)不到位。

9月份段領(lǐng)導(dǎo)及機關(guān)干部有多人次到甘家壩跟班大機作業(yè)的記錄。

但段領(lǐng)導(dǎo)和包保干部到現(xiàn)場檢查發(fā)覺問題少，關(guān)心指導(dǎo)工作不力，甚至國慶期間在部、局要求包保干部到崗到位的狀況下沒有到崗包保。

2.涪陵工務(wù)段職能部門對現(xiàn)場作業(yè)安全掌握不到位，要求不嚴(yán)格，履職不到位。

職能部門對作業(yè)方案的兌現(xiàn)落實狀況檢查少，造成車間、工區(qū)報虛假作業(yè)方案，作業(yè)方案與實際作業(yè)狀況嚴(yán)峻不符的狀況多發(fā)，甚至對日常檢查多次發(fā)覺的下道不準(zhǔn)時、點內(nèi)項目點外干、不按規(guī)定設(shè)置防護等嚴(yán)峻違章行為，也沒有引起高度重視，在處理上輕描淡寫，放任現(xiàn)場違章作業(yè)。

3.涪陵工務(wù)段違反規(guī)定支配生產(chǎn)。

在國慶期間鐵道部0460號調(diào)度命令停止一切施工和修理作業(yè)，但涪陵工務(wù)段卻支配現(xiàn)場進(jìn)行恢復(fù)道床外觀工作，對部、局的要求置若罔聞，輕