淺談胰腺癌的新輔助治療

淺談胰腺癌的新輔助治療第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日1胰腺癌的簡(jiǎn)介2胰腺癌化療的進(jìn)展3FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)4FOLFIRINOX治療LAPA和BRPA5總結(jié)&FOLFIRINOX的臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想內(nèi)容第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日胰腺癌的簡(jiǎn)介1第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日胰腺癌的簡(jiǎn)介胰腺癌是惡性程度最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全世界每年200,000患者死亡，發(fā)病率持續(xù)上升；約90%的胰腺惡性腫瘤為胰腺導(dǎo)管癌，75%發(fā)生在胰頭；手術(shù)是唯一潛在可治愈的治療手段，但診斷時(shí)80%已為局灶晚期癌或轉(zhuǎn)移癌；腫瘤生活學(xué)行為決定其對(duì)放化療敏感性差，治療緩解率低；預(yù)后極差，能切除的，中位生存時(shí)間約15個(gè)月，5年生存率6%，不能切除者，中位生存時(shí)間約6個(gè)月；第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日胰腺癌的化療進(jìn)展2第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日胰腺癌的化療進(jìn)展單用吉西他濱曾是轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療方法，但其生存期和治療緩解率均不理想。中位生存月數(shù)：吉西他濱vs氟尿嘧啶（5.6vs4.4，p=0.002）；吉西他濱單藥治療的3期實(shí)驗(yàn)，4組中位生存期從5.0到7.2個(gè)月不等；聯(lián)合多種細(xì)胞毒性或靶向制劑相比于單用延長生存期，但臨床意義甚微，如吉西他濱聯(lián)合埃羅替尼vs吉西他濱單用（6.24vs5.91）。治療緩解率：低于9.4%；吉西他濱聯(lián)合卡培他濱vs吉西他濱單用（19.1%vs12.4%，P=0.03）。第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日胰腺癌的化療進(jìn)展伊立替康對(duì)于晚期胰腺癌有療效；伊立替康在氟尿嘧啶和亞葉酸鈣之前使用有協(xié)同增效；奧沙利鉑僅在與氟尿嘧啶聯(lián)用時(shí)對(duì)胰腺癌有療效；在體外，奧沙利鉑和伊立替康聯(lián)用有協(xié)同增效；氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，伊立替康和奧沙利鉑聯(lián)用不會(huì)出現(xiàn)毒性疊加效果；FOLFIRINOX方案（oxaliplatin,irinotecan,fluorouracil,andleucovorin）誕生了。第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)3第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)遂繼續(xù)開展了2，3期臨床進(jìn)一步研究FOLFIRINOX的療效和安全性。背景：Conroy等人在2005年開展的一項(xiàng)聯(lián)合奧沙利鉑，伊立替康，氟尿嘧啶和亞葉酸鈣治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的1期臨床實(shí)驗(yàn)共納入46位受試者，結(jié)果顯示，總體中位生存期為10.2個(gè)月（無病中位生存率是8.2個(gè)月），治療緩解率達(dá)到26%（4例患者出現(xiàn)完全緩解）。反應(yīng)患者生活質(zhì)量的EORTCQLQ-C30問卷，F(xiàn)OLFIRINOX組患者評(píng)分優(yōu)于吉西他濱組。第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)ACCORD實(shí)驗(yàn)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：＞18歲，組織細(xì)胞學(xué)確診胰腺癌，未接受過化療，EasternCooperativeOncologyGroup(ECOG)體能狀況評(píng)分0到1分，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)，≥100,000/mm3，膽紅素≤1.5倍正常值上限。ACCORD實(shí)驗(yàn)對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：

≥76歲，胰腺內(nèi)分泌癌或胰腺腺泡癌，之前對(duì)病灶進(jìn)行過放療，有腦轉(zhuǎn)移，有其他癌癥病史，活動(dòng)性感染，慢性腹瀉，心臟疾病史，懷孕或哺乳期。

第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)342名患者隨機(jī)分配到FOLFIRINOX組（171名）和吉西他濱組（171名）。FOLFIRINOX組給藥：奧沙利鉑85mg/㎡，2h靜滴；亞葉酸鈣400mg/㎡，2h靜滴；30min后，伊立替康180mg/㎡，維持90min；氟尿嘧啶400mg/㎡，靜滴，氟尿嘧啶2400mg/㎡，持續(xù)灌注46小時(shí)。治療周期為2周。吉西他濱組給藥：1000mg/㎡，進(jìn)行7周的每周30min靜脈滴注，休息1周，連續(xù)3周治療，再休息1周。治療周期為2周。所有的對(duì)治療有緩解的患者都被建議做6個(gè)月的治療。

第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)不良事件控制：粒細(xì)胞≤500-999/mm3或血小板50,000-100,000/mm3，吉西他濱劑量減少25%；出現(xiàn)3-4級(jí)粒細(xì)胞減少或血小板減少時(shí)，F(xiàn)OLFIRINOX治療暫停直至恢復(fù)，藥物劑量強(qiáng)度減小。治療評(píng)估：

治療前評(píng)估，血清CA19-9水平，CT，EORTC-QLQ-C30問卷；治療中評(píng)估，每周期開始前，全身體格檢查，ECOGPS評(píng)分，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血液生化檢查，EORTC-QLQ-C30問卷；6周一次CT測(cè)量腫瘤體積，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后統(tǒng)一閱片；腫瘤緩解情況根據(jù)實(shí)體腫瘤緩解評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）判定。第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)A.總體中位生存期，F(xiàn)OLFIRINOX組為11.1個(gè)月。B.無病中位生存期，F(xiàn)OLFIRINOX組為6.4個(gè)月，吉西他濱組為3.3個(gè)月。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)納入了88人的2期實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)OLRINOX組44人出現(xiàn)14例治療緩解，吉西他濱組有5例；納入了342人的3期實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)OLFIRINOX組171人的緩解率為31.6%，吉西他濱組緩解率為9.4%；第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)不良事件發(fā)生情況：3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥，發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥，血小板減少癥，腹瀉和感覺神經(jīng)病變?cè)贔OLFIRINOX組明顯更高；FOLFIRINOX組非格司亭使用率為42.5%，吉西他濱組為5.3%；FOLFIRINOX組1位患者死于發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥，吉西他濱組1位患者死于心功能不全；

第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)生活質(zhì)量：

FOLFIRINOX組患者出現(xiàn)生活質(zhì)量明顯退化的時(shí)間（TUDD）更晚；采用的是EORTC-QLQ-C30問卷，采用10分最小臨床意義變化制。

第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX方案的ACCORD實(shí)驗(yàn)其他人的嘗試：一項(xiàng)研究FOLFIRINOX治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌對(duì)生活質(zhì)量影響（EORTC-QLQ-C30問卷）的研究證明其在改善患者生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于吉西他濱。一項(xiàng)納入61位美國患者的研究認(rèn)為，盡管其不良事件(3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥19.4%)出現(xiàn)率高，劑量調(diào)整率也高（58.3%），但對(duì)于轉(zhuǎn)移或非轉(zhuǎn)移的病人療效很好，其毒性不能掩蓋總體緩解率（25%）和生存期（總體生存期13.5個(gè)月，無病生存期7.5個(gè)月）方面的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)納入36位日本患者的研究認(rèn)為，F(xiàn)OLFIRINOX療效好（總體生存期10.7個(gè)月，無病生存期5.6個(gè)月，緩解率38.9%），治療毒性可接受，可考慮作為轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC4第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPCFOLFIRINOX可成為局灶晚期胰腺癌治療的一種合理選擇根據(jù)ACCORD實(shí)驗(yàn)，F(xiàn)OLFIRINOX對(duì)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌有效影像學(xué)是判定胰腺癌是否可切除的重要依據(jù)，然而其精確性；FOLFIRINOX新輔助治療對(duì)胰腺切除的手術(shù)效果和臨床病理學(xué)結(jié)果第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC局灶晚期胰腺癌：長段的腸系膜靜脈/門靜脈狹窄、扭曲或閉塞，侵犯腸系膜上動(dòng)脈180度以上，或者肝動(dòng)脈或腹腔干的侵犯?？赡芮谐囊认侔耗[瘤橋接，腸系膜靜脈/門靜脈的短段狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建，胃十二指腸動(dòng)脈侵犯達(dá)肝動(dòng)脈但未擴(kuò)散至腹腔干，或侵犯腸系膜上動(dòng)脈血管周徑小于180度。

第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC實(shí)驗(yàn)者：MDT團(tuán)隊(duì)診斷，評(píng)級(jí)，治療建議。對(duì)象：2011年4月至2014年2月份接受過或未接受FOLFIRINOX新輔助治療的外科胰腺癌手術(shù)病人。數(shù)據(jù)：CA19-9水平基線，術(shù)前CT的腫瘤體積和血管侵犯情況，術(shù)中出血量的估計(jì)，手術(shù)種類（胰十二指腸切除術(shù)，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，全胰腺切除術(shù)），住院時(shí)間，Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中放療，術(shù)后化療，腫瘤病理分級(jí)，TNM分期，手術(shù)切緣，淋巴結(jié)陽性率。

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC人群特點(diǎn)：FOLFIRINOX組患者的ECOG評(píng)分更好，更年輕，BMI更低。

第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPCFOLFIRINOX組患者治療后，CA19.9水平顯著下降，腫瘤體積顯著減?。挥跋駥W(xué)認(rèn)為：治療后僅有12例符合可切除條件。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC手術(shù)時(shí)間延長主要因?yàn)樵黾恿吮热鏢MA這樣的重要血管的解剖；術(shù)后并發(fā)癥更少，沒有病人出現(xiàn)胰瘺；第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC腫瘤分期明顯下降；淋巴結(jié)陽性率更低；R0切除率92%高于直接切除患者86%；4名患者診斷是微小癌，2名患者病檢未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPCFOLFIRINOX組生存情況優(yōu)于直接手術(shù)組；第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日FOLFIRINOX治療LAPC和BRPC放射影像分辨不了纖維化和癌細(xì)胞，影像學(xué)結(jié)果仍無法判斷接受新輔助治療的患者能否切除，有手術(shù)探查必要；FOLFIRINOX組患R0切除率高，術(shù)后并發(fā)癥更少，沒有胰瘺，有15%的病例最后診斷為微小癌或無瘤。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想

5第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想FOLFIRINOX療效令人滿意，毒性反應(yīng)可控制，可延長患者生存期，提高生活質(zhì)量，目前已成為轉(zhuǎn)移性胰腺癌的一線治療方案。但適用條件嚴(yán)格：76歲以下，體能狀況良好（ECOGPS評(píng)分0或1分），沒有心臟缺血，正?；蚪咏Ｄ懠t素水平

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想FOLFIRINOX新輔助治療對(duì)于局灶晚期胰腺癌有效，傳統(tǒng)的影像檢查不再適合作為評(píng)判可切除的標(biāo)準(zhǔn)；FOLFIRINOX新輔助治療后患者手術(shù)探查中需進(jìn)行血管切除時(shí)，須行快速病檢，如無法達(dá)成R0切除，則考慮姑息治療；FOLFIRINOX新輔助治療延長了患者的總體和無病生存期；FOLFIRINOX新輔助治療后使LAPC和BRPC腫瘤分期下降，其手術(shù)R0切除率可觀。

第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想臨床實(shí)驗(yàn)背景：大部分研究表明新輔助治療可提高BRPC的R0切除率，改善患者預(yù)后，并且不增加圍手術(shù)期合并癥的發(fā)生率。然而相關(guān)研究多為回顧性研究，樣本量較小，一些多中心、大樣本量的前瞻性研究正在進(jìn)行之中，尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，具體的新輔助治療方案也未達(dá)成一致。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想根據(jù)PICOS提出問題P：Patient/participationI:Intervation/exposureC:ControlO:OutcomeS:Setting/Study第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想P：Patient/participation實(shí)驗(yàn)對(duì)象：2016.6.1起我院收治的可切除、可能切除的和局灶晚期胰腺癌患者。FOLFIRINOX組（實(shí)驗(yàn)組）：包括局灶晚期胰腺癌患者及可能切除的胰腺癌患者中經(jīng)MDT診斷傾向不可切除的160例。直接手術(shù)組（對(duì)照組）：包括可切除胰腺癌患者及可能切除的胰腺癌患者中經(jīng)MDT診斷傾向可切除的80例。第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想P：Patient/participation納入條件：>18歲，ECOG體能狀況評(píng)分0~1，實(shí)驗(yàn)組還需滿足以下條件，細(xì)胞學(xué)確診胰腺癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未接受過化療，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1500/mm3，血小板計(jì)數(shù)，≥100,000/mm3，膽紅素≤1.5倍正常值上限。排除條件：≥76歲，胰腺內(nèi)分泌癌或胰腺腺泡癌，之前對(duì)病灶進(jìn)行過放療，有腦轉(zhuǎn)移，有其他癌癥病史，活動(dòng)性感染，慢性腹瀉，心臟疾病史，懷孕或哺乳期。第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期日總結(jié)&FOLFIRINOX臨床實(shí)驗(yàn)構(gòu)想I:Intervation/exposure干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行FOLFIRINOX治療。具體治療：FOLFIRINOX組治療8個(gè)周期，