預防梅毒母嬰傳播

梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預防

母嬰傳播干預措施

2013年中國梅毒流行狀況梅毒現(xiàn)在成為中國甲乙類傳染病第三位發(fā)病率、主要分布地區(qū)見國家課件什么是梅毒感染?梅毒是由梅毒蒼白螺旋體引起的性傳播性疾病，可用電子顯微鏡觀察如果梅毒不早期治療，會發(fā)展成慢性，蔓延至全身，會對心血管和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害梅毒可通過胎盤由孕產(chǎn)婦傳播給她們的胎兒，會引起死胎、圍產(chǎn)兒死亡和先天梅毒的發(fā)生。未經(jīng)治療，50%-80%的梅毒感染婦女會將梅毒傳播給他們的孩子，其中導致25%的死產(chǎn)和11%的新生兒死亡。梅毒疾病自然史

一期梅毒暴露后10-90天（平均21天）硬化、無痛的生殖器潰瘍淋巴結(jié)病變常常不引起注意6-8周可自愈

二期梅毒暴后4-10周皮疹和皮膚黏膜病變發(fā)熱和肌肉疼痛淋巴結(jié)病變片狀或彌漫性脫發(fā)扁平疣

三期梅毒感染后2-46年心血管疾?。范局鲃用}炎、動脈瘤）梅毒神經(jīng)系統(tǒng)疾病梅毒瘤（皮膚和骨骼）

晚期梅毒早（感染后2年內(nèi)）晚（感染后2年外）全身癥狀只有血清學檢測作為判定依據(jù)要點-梅毒感染梅毒是性傳播疾病，由梅毒螺旋體引起的疾病未經(jīng)治療的梅毒會發(fā)展成為慢性疾病，發(fā)展至全身癥狀，導致心血管和神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的破壞梅毒傳播最常見的途徑是異性性行為孕產(chǎn)婦感染梅毒，可能會將感染傳播給他們的孩子，導致孩子發(fā)生先天梅毒50-80%梅毒感染孕產(chǎn)婦可能會發(fā)生一些不良后果：早產(chǎn)、死產(chǎn)、低出生體重、先天梅毒5什么是先天梅毒?先天梅毒是指患有梅毒的孕婦妊娠期間梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳染胎兒，嬰兒出生后逐漸出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟的損害，又稱胎傳梅毒。早期先天梅毒：先天梅毒兒的2歲以內(nèi)晚期先天梅毒患兒出生時正常，在2歲之后開始出現(xiàn)疾病的相關(guān)癥狀潛伏期先天梅毒無任何臨床感染癥狀先天梅毒的早期表現(xiàn)（出生后一周）

50%病例出生時可沒有任何癥狀可能是先天梅毒（有以下一個癥狀）手掌或腳掌頻發(fā)水泡、水泡型皮疹（40%）肝脾腫大（33–100%）假麻痹全身水腫腹水/腹脹大量鼻分泌物懷疑是先天梅毒（有以下兩個以上表現(xiàn)的）發(fā)熱（16%）黃疸（結(jié)合型高膽紅素）貧血、蒼白出血（10%）低出生體重（10–40%）梅毒面容X線顯示骨改變（75–100%）關(guān)節(jié)腫脹、呼吸窘迫先天梅毒臨床表現(xiàn)（1）2歲以內(nèi)，癥狀可能包括：-梅毒性鼻炎（流鼻涕）-扁平疣-斑丘疹-瘀斑-大皰注意：鼻涕和扁平疣都含有螺旋體，具有高傳染性先天梅毒臨床表現(xiàn)（2）2歲之后，癥狀可能包括：神經(jīng)性梅毒（可能無癥狀）牙齒

（郝秦生齒、先天梅毒牙)骨骼

（馬鞍鼻、前額突出、面部中央凹陷、佩刀脛、克拉頓氏關(guān)節(jié)）皮膚

（皸裂、梅毒結(jié)節(jié)性皮損、梅毒瘤）眼睛

（角膜間質(zhì)炎、視神經(jīng)萎縮）耳朵(前庭蝸神經(jīng)性耳聾)

郝秦生氏體征由以下三個組成：郝秦生齒、角膜間質(zhì)炎和前庭蝸神經(jīng)性耳聾先天梅毒定義先天梅毒：梅毒暴露新生兒或2歲以內(nèi)具備下列癥狀或體征的兒童，如:皮疹肝脾腫大淋巴結(jié)癥狀或經(jīng)下列方法證實的：暗視野下觀測到梅毒螺旋體特異性血清學檢測梅毒是如何傳播的?

梅毒蒼白螺旋體是病原體

傳播途徑可為：30-60%的感染者是因為接觸、暴露于處于早期或二期的梅毒感染者(感染后最初兩年)而被傳染的性行為（95%的傳播經(jīng)由此途徑）母嬰傳播血制品傳播（血源是一個早期梅毒感染者）梅毒母嬰傳播機制懷孕期間的梅毒螺旋體血液傳播分娩時的生殖器病變的直接接觸梅毒傳播給胎兒通常發(fā)生在懷孕的16-28周，盡管有證據(jù)顯示傳播可能發(fā)生的更早疾病妊娠期分娩和產(chǎn)時母乳喂養(yǎng)梅毒2

(達到80%的風險)

(小風險)沒有風險（除非母親有感染性皮損）梅毒感染婦女懷孕，距感染時間越近，母嬰傳播風險越高*孕期感染梅毒時的孕周越小，母嬰傳播風險越高，懷孕早期感染，母嬰傳播的風險幾乎達到100%。大多數(shù)在過去1年中感染梅毒的婦女將會感染未出生的嬰兒

預防梅毒母嬰傳播干預措施

目的本節(jié)培訓結(jié)束后，學員應能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒暴露嬰兒的管理掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預防治療及規(guī)范治療回顧預防梅毒母嬰傳播綜合干預措施產(chǎn)前保?。ㄒ姷谒恼拢┧性挟a(chǎn)婦孕期應至少接受5次產(chǎn)檢服務整合檢測與咨詢（見第五章和第六章）所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應在第一次*產(chǎn)檢時接受梅毒檢測如果必要，在孕晚期重復檢測1次，檢測后咨詢，知情選擇妊娠結(jié)局。青霉素治療盡快開始對血清學試驗陽性的孕產(chǎn)婦及配偶/性伴進行治療孕晚期再次治療安全住院分娩確保所有梅毒感染產(chǎn)婦出院前接受梅毒檢測和恰當?shù)闹委煯a(chǎn)后保健和隨訪根據(jù)診斷標準，給予嬰兒先天梅毒預防治療或規(guī)范治療對梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童進行隨訪*如果第一次產(chǎn)檢時未接受梅毒檢測，應在其后盡早檢測妊娠合并梅毒的管理

梅毒綜合保健服務包梅毒綜合保健服務包包括：早梅毒診斷，及時、恰當?shù)刂委熖峁p少危險行為、預防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉(zhuǎn)診及治療評估對感染危險行為的認識和實施危險行為的原因，根據(jù)危險行為情況進行咨詢和指導安排隨訪體檢和檢測梅毒檢測結(jié)果的解讀RPR

結(jié)果TPPA結(jié)果建議RPR+TPPA-RPR假陽性–考慮其他原因*RPR+TPPA+活動性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出現(xiàn)*包括結(jié)核、瘧疾、風濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠16妊娠梅毒診斷病史、癥狀和體征體檢實驗室檢測—篩查和確認檢測。注意：如果梅毒感染時間不足2–3周，檢測結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風險孕產(chǎn)婦）17妊娠合并梅毒的管理時期梅毒血清學狀態(tài)治療再次治療隨訪及性伴教育和治療孕早期陽性立即治療孕晚期孕中期陽性立即治療孕晚期，至少間隔4周孕晚期陽性立即治療孕晚期，至少間隔2周產(chǎn)時陽性立即治療——18孕期梅毒治療孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G（芐星青霉素G、普魯卡因青霉素G）。青霉素可起到以下作用：預防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案妊娠合并梅毒治療藥物方案藥物劑量和用法給藥途徑療程芐星青霉素240萬IU每周1次肌肉注射3周1-2普魯卡因青霉素80萬IU每日1次肌肉注射15天水劑青霉素300–400萬IU每4小時1次靜脈滴注10-14天3頭孢曲松1g每日1次靜脈滴注或注射10天紅霉素500mg每日4次口服15天1

一期或二期梅毒，2晚期潛伏梅毒或三期梅毒，

3神經(jīng)梅毒20吉海反應吉海反應是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應的比例可高達40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補液21青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應首先詢問青霉素過敏史過敏反應的臨床特點：突發(fā)反應、低血壓、多汗、脈細弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機構(gòu)孕期禁用土霉素或強力霉素HIV感染病人的梅毒治療與未感染HIV的病人一樣，應用標準的梅毒治療方案HIV感染病人同時感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪24治療性流產(chǎn)的指征如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預終止妊娠25梅毒暴露嬰兒的管理計劃住院分娩對梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進行認真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進行RPR/TRUST檢測，必要時進行其他實驗室化驗檢查需要時給予預防治療，或者對先天梅毒嬰兒進行規(guī)范治療提供恰當?shù)碾S訪確診先天梅毒，進行病例報告先天梅毒的診斷先天梅毒診斷標準梅毒暴露嬰兒符合下述任一點：

暗視野顯微鏡檢梅毒螺旋體陽性梅毒螺旋體IgM抗體陽性RPR/TRUST檢測陽性，滴度等于或高于母親分娩前最近一次滴度的4倍隨訪中RPR/TRUST檢測滴度不下降或反而上升滿18月齡，TPPA檢測陽性先天梅毒的治療水劑青霉素G 10–15萬單位/kg/日

5萬單位/kg/次，靜脈點滴，每12小時一次，用藥7日；之后每8小時1次。共用藥10日

或普魯卡因青霉素G

5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，每日1次，共10日

或芐星青霉素G（僅在腦脊液正常時應用） 5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療梅毒暴露嬰兒預防性治療指征下述情況下，應予嬰兒預防性治療：母親未接受過梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒有接受過治療的記錄母親應用非青霉素方案治療母親分娩前4周內(nèi)才開始進行梅毒治療嬰兒無先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測陽性且滴度未超過母親分娩前滴度的4倍預防性治療應于出生后盡快開始29梅毒暴露嬰兒的預防性治療芐星青霉素G

5萬單位/kg（最多不超過成人劑量240萬單位），肌內(nèi)注射，1次；分兩劑，雙臀肌內(nèi)注射30梅毒感染母親的隨訪對梅毒感染母親進行隨訪十分必要，可以用來鑒別：治療失敗

再次感染治療失敗（或再次感染）的指征：癥狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度上升4倍治療后6–12個月內(nèi)，非梅毒螺旋體抗原血清學試驗滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進行HIV檢測再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪將梅毒治療隨訪服務與孕產(chǎn)期保健服務相結(jié)合，對梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應每月復檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28–32周前應進行梅毒血清學檢測，以在分娩前及時進行治療分娩前或臨產(chǎn)時再次進行血清學檢測，作為嬰兒出生后滴度比較的基線梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標準青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個療程的治療注意：治療應于分娩前30日前完成33梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪分娩后，再次進行RPR/TRUST檢測：每3個月1次，持續(xù)1年此后每6個月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，則再次進行腦脊液檢測于產(chǎn)后3個月進行1次

之后每6個月1次，直到結(jié)果為陰性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進行隨訪、檢測和治療梅毒和HIV共同感染孕產(chǎn)婦的隨訪隨訪：HIV和梅毒共同感染孕產(chǎn)婦，應于梅毒治療后3、6、9、12和24個月，分別進行臨床評估和血清學檢測，確定是否治療失敗治療失敗的標準與未同時感染HIV的病人一致與未感染HIV病人的管理標準一致進行腦脊液檢測和再次治療再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，每周1次，共3次梅毒暴露嬰兒的隨訪（1）所有梅毒暴露嬰兒都需要密切隨訪、體檢，同時：每3個月進行1次非梅毒螺旋體抗原血清學試驗直到檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性或滴度下降超過4倍如果嬰兒：未感染（陽性結(jié)果是母體IgG抗體進入嬰兒體內(nèi)所致）感染，但經(jīng)過規(guī)范、充分治療則非梅毒螺旋體抗原血清學試驗抗體滴度應在出生后3個月時下降，出生后6個月時轉(zhuǎn)為陰性如果滿18月齡時，非梅毒螺旋體抗原血清學檢測結(jié)果：陰性，則不需要繼續(xù)評估或治療仍然陽性，嬰兒應再次進行全面的先天梅毒評估和規(guī)范治療梅毒暴露嬰兒的隨訪（2）梅毒螺旋體抗原血清學試驗