2013臨床定向15組腹部案例二急性闌尾炎

急性闌尾炎

2013級臨床定向第15組主席：張慧穎秘書：袁靜成員：黃鴻、黃清端、章志磊、張宇凌、鄭艷芳、李建丹、蘇煜旻2013臨床定向15組病例二患者，男性，22歲，大學(xué)生。因上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心、嘔吐6小時入院?；颊咂綍r體健，6小時前覺上腹疼痛，但不甚嚴重，呈陣發(fā)性。4小時候疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心、嘔吐，全身乏力、頭疼。檢查：見患者仰臥位、右下肢屈曲，體溫38.6℃，脈搏90次/min，右下腹肌緊張，有壓痛，麥氏點壓痛明顯并有輕微反跳痛。查血常規(guī)見：WBC計數(shù)為18×109/L，中性粒細胞占85％。診斷：急性闌尾炎（acuteappendicitis）2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組一、闌尾的有關(guān)解剖學(xué)闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能2013臨床定向15組闌尾的位置常見的位置順序：A回腸前部(約占28%)B盆部（約占26%）C盲腸后位（約占24%）D回腸后位（約占8%）E盲腸下位（約占6%）2013臨床定向15組闌尾的體表投影2013臨床定向15組闌尾的血管闌尾動脈一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫2013臨床定向15組闌尾的血管2013臨床定向15組闌尾的血管2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組二、急性闌尾炎病因1.闌尾腔的堵塞2.細菌感染2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組急性單純性闌尾炎

闌尾周圍膿腫壞疽及穿孔性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

三、闌尾炎的病理類型2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類型1.急性單純性闌尾炎：腹痛輕、無發(fā)熱或低熱、WBC<15×109/L;為病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，闌尾各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜表面有小潰瘍和出血點。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類型2.急性化膿性闌尾炎：腹痛劇烈、發(fā)熱、WBC>16×109/L;此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類型3.急性壞疽性闌尾炎伴闌尾穿孔：腹痛范圍廣、劇烈，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，發(fā)熱，WBC>16×109/L，穿孔時可有氣腹;大體病理上可見闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色，可發(fā)生穿孔。2013臨床定向15組急性闌尾炎病理類型4.闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎病程超過3天(短者可于8小時后)，持續(xù)高熱，腹痛持續(xù)存在，但常不劇烈，右下腹可觸及有壓痛的包塊，WBC居高不下。急性闌尾炎化膿壞疽時，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性包塊或形成闌尾周圍膿腫。2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛2.胃腸道癥狀3.發(fā)熱4.壓痛和反跳痛5.腹肌緊張6.皮膚感覺過敏2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)1.腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當炎癥波及漿膜層和壁腹膜時，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)2.胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4.壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點可相應(yīng)改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)5.腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時檢查對側(cè)腹肌進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。2013臨床定向15組四、急性闌尾炎臨床表現(xiàn)6.皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，但闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象會消失。2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷病例：患者，男性，22歲，大學(xué)生。因上腹部疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，伴有惡心、嘔吐6小時入院?；颊咂綍r體健，6小時前覺上腹疼痛，但不甚嚴重，呈陣發(fā)性。4小時候疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心、嘔吐，全身乏力、頭疼。檢查：見患者仰臥位、右下肢屈曲，體溫38.6℃，脈搏90次/min，右下腹肌緊張，有壓痛，麥氏點壓痛明顯并有輕微反跳痛。查血常規(guī)見：WBC計數(shù)為18×109/L，中性粒細胞占85％。2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷1.患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腹痛的原因是什么？2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷急性闌尾炎最常見的癥狀是典型的轉(zhuǎn)移性腹痛,即開始時腹痛位于上腹部和臍周圍,數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹,并呈持續(xù)性疼痛。闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)隨交感神經(jīng),經(jīng)腹腔神經(jīng)叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11胸脊髓節(jié),故早期闌尾阻塞后,管腔擴張和管壁肌收縮而引起的內(nèi)臟牽扯性疼痛出現(xiàn)在第10脊神經(jīng)所分布臍周圍。數(shù)小時后,炎癥侵及闌尾漿膜,局部壁腹膜受到刺激而引起軀體神經(jīng)定位性疼痛?！娟@尾壁內(nèi)層為內(nèi)臟神經(jīng)支配（定位不準確，對體液刺激較為敏感），外壁為軀體神經(jīng)支配（定位準確，物理刺激為敏感），闌尾炎是炎癥由內(nèi)向外蔓延的過程，所以先模糊，后定位準確至右下腹。】2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷2.患者為什么呈右下肢屈曲的姿勢？2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷說明該患者闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處,右下肢屈曲位可使腰大肌松弛,避免對闌尾的刺激,減輕疼痛。2013臨床定向15組五、急性闌尾炎診斷麥氏點僅僅是外科學(xué)上比較接近的位置，事實上尚有一定差距。由于闌尾的位置常有變化，所以診斷闌尾炎時，確切的體表投影位置并非十分重要，而是在右下腹部有一個局限性壓痛點更有診斷意義。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎所獨有的特征，結(jié)合以上，可得出急性闌尾炎。2013臨床定向15組2013臨床定向15組五、急性闌尾炎治療手術(shù)治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施闌尾切除術(shù)

。2013臨床定向15組不同臨床類型急性闌尾炎的手術(shù)方法選擇亦不相同1)急性單純性闌尾炎（一期縫合、腹腔鏡手術(shù)）2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎（清除膿液）3)穿孔性闌尾炎：宜采用右下腹經(jīng)腹直肌切口，利于術(shù)中探查和確診，切除闌尾，清除腹腔膿液或沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流。2013臨床定向15組2013臨床定向15組4)闌尾周圍膿腫：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。2013臨床定向15組2013臨床定向15組闌尾切除術(shù)要點

1.麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉。

2.切口選擇：一般情況下宜采用右下腹麥氏切口或橫切口3.尋找闌尾：大部分病人闌尾就在切口下，容易顯露。沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。4.處理闌尾系膜：用闌尾鉗鉗夾闌尾系膜，不要直接鉗夾闌尾，將闌尾提起顯露系膜。2013臨床定向15組2013臨床定向15組闌尾炎術(shù)后可供選擇的抗菌素很多，常用的有青霉素5.處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾后用絲線或腸線結(jié)扎闌尾，再于結(jié)扎線遠側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理。于盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋入2013臨床定向15組2013臨床定向15組急性闌尾炎的非手術(shù)治療適應(yīng)癥1、單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段2、病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許3、伴存其他嚴重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者

2013臨床定向15組2013臨床定向15組非手術(shù)治療有哪些方法？【1】針刺治療?！?】基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理等?！?】中藥治療?！?】抗菌治療。2013臨床定向15組2013臨床定向15組保守治療2013臨床定向15組2013臨床定向15組急性闌尾炎闌尾的有關(guān)解剖學(xué)1急性闌尾炎病因

2急性闌尾炎病理類型3急性闌尾炎臨床表現(xiàn)4急性闌尾炎診斷治療5闌尾炎的特殊類型62013臨床定向15組六、闌尾炎的特殊類型一妊娠期急性闌尾炎二三小兒急性闌尾炎老年急性闌尾炎2013臨床定向15組1.妊娠期急性闌尾炎癥狀不典型、穿孔早：妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥發(fā)展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母兒安全。2013臨床定向15組2.小兒急性闌尾炎化膿、穿孔快：小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發(fā)炎后淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發(fā)生率越高，穿孔后多形成彌漫性腹膜炎，且難于粘連形成局限性膿腫，這是由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔過快所致?；撔完@尾炎在發(fā)病14～24h均可發(fā)生穿