大課課件ct mri呼吸系統(tǒng)三

一、胸腔積液有游離積液、葉間積液及包裹積液。與腹水鑒別要點：位于膈輪廓外為胸水，以內為腹水；“膈肌腳外移征”，使膈肌腳遠離脊柱為胸水；“界面征”與肝或脾間邊界銳利者為腹水，模糊者為胸水；④“裸區(qū)征”，胸水一般分布在肝或脾的后內側，而腹水常位于它們的外側，腹水不能到達肝上部后緣無腹膜覆蓋的裸區(qū)；此外，大量胸水時受壓不張的下葉肺邊緣呈弧線狀軟組織影，前后均有胸水，稱為“假膈征”，弧形影越向外側越薄，可見外緣突然中止，不與膈相連；連續(xù)的頭側層面，陰影增厚。二、氣胸，伴胸水者則為液氣胸。CT表現：胸腔周邊部無肺紋理的透亮區(qū)，肺不同程度壓縮、膨脹不全。液氣胸內可見氣液平面；應注意有無肋骨骨折。胸膜病變三、胸膜增厚分為局限性和彌漫性；表現為胸壁較規(guī)則的線狀或條帶狀軟組織影，伴或不伴鈣化；肋間隙變窄，胸廓體積縮??；局部胸膜外與肋骨間脂肪間隙增厚。石棉者可見胸膜斑塊、胸膜鈣化、彌漫胸膜纖維化、胸腔積液及惡性胸膜間皮瘤，多發(fā)生在首次接觸石棉后20～30年后，以胸膜斑塊最常見，厚度一般不超過1．5cm。四、胸膜良性腫瘤：CT表現：單發(fā)胸腔內軟組織密度腫塊，偶有雙側多發(fā)；可伴胸腔積液。脂肪瘤呈特征性脂肪密度。與胸膜胸壁呈鈍角相交，邊緣銳利。鄰近肺可呈壓迫性不張，不侵犯肺或胸壁。五、胸膜惡性間皮瘤，惡性程度極高，預后極差，10％～70％有石棉接觸使，與劑量無正相關，與類型有關，部分病人病因不明。病理上分三型：上皮型、間葉型、混合型。臨床上分四期，I期：腫瘤局限在一側壁胸膜內，包括心包、膈胸膜的壁層。Ⅱ期：腫瘤侵及胸壁或縱隔，和(或)縱隔淋巴結受累。Ⅲ期：腫瘤穿透膈肌累及腹膜，和(或)累及對側胸膜或胸外淋巴結。Ⅳ期：有遠處血行轉移。有時與胸膜轉移瘤無法鑒別，需結合病吏及胸膜活檢幫助診斷。CT表現：彌漫型者表現為胸膜不規(guī)則增厚，患側胸腔體積縮小，常伴胸腔積液，縱隔不移位，20％可見胸膜鈣化。局限型者與良性相仿，但可侵犯胸壁、肺等鄰近結構。六、胸膜轉移瘤：胸膜多發(fā)結節(jié)，可強化，也可假陰性；常伴有胸腔積液。有時僅表現為胸腔積液。1歲，肺膿腫、膿胸5天后葉間積液胸膜鈣化神經纖維瘤病胸壁脂肪瘤直腸Ｃａ左前胸壁轉移性腺癌侵襲性胸腺瘤右下肺癌胸膜轉移女46歲，胃癌術后2年余；胸水涂片腺癌1、胸腺瘤及畸胎瘤2、神經源性腫瘤3、淋巴瘤4、胸內甲狀腺5、支氣管囊腫6、心包囊腫7、食管囊腫縱隔常見腫瘤（樣）病變示意圖T4前縱隔腫瘤

一、胸內甲狀腺是頸部甲狀腺增大沿胸骨后延伸進入縱隔上部所形成的。5％在胸內無固定位置，稱為迷走甲狀腺。CT表現多位于胸骨后方，一般在氣管一側偏前方，常壓迫氣管使之變形、移位；平掃密度高于胸壁軟組織，明顯強化效應。多伴有鈣化、壞死及囊性變。二、甲狀旁腺腺瘤十分罕見，常有明顯的臨床癥狀。90％位于甲狀腺附近，10％是異位的。CT表現多位于甲狀腺后方，邊緣光滑，圓或類圓形結節(jié)，0.5～2cm大小，強化明顯。三、胸腺瘤：病理分為上皮細胞為主型、淋巴細胞為主型、混合細胞型。10％～30％有惡性表現。惡性者有直接侵犯生物學特征，血行及淋巴轉移少見；根據是否侵犯到胸腺包膜以外分侵襲性和非侵襲性。30～50％合并重癥肌無力。CT表現：前上縱隔、大血管前間隙內圓形或箭頭狀，包膜完整，呈均勻軟組織密度，其內可有囊性變。少數有斑片狀鈣化。侵襲性胸腺瘤的重要征象是向包膜外侵犯，造成腫瘤與血管間脂肪間隙消失，侵入脂肪間隙、心包及上腔靜脈等，可造成胸膜不規(guī)則增厚、胸腔及心包積液。四、胸腺囊腫CT表現囊內液體密度、張力極低，多貼近大血管根部前方。五、胸腺脂肪瘤：瘤內含大量脂肪成分及片狀不規(guī)則軟組織成分(殘余胸腺組織)，伏在大血管、心旁。六、胸腺增生：彌漫性胸腺增生可以表現為胸腺增大，局限性胸腺增生呈結節(jié)狀，密度與正常胸腺相同。胸腺局限性增生與小的胸腺瘤都表現為大血管前間隙內小的軟組織密度結節(jié)影像，CT上無發(fā)鑒別，自由病理上看到前者為異?；钴S的淋巴樣濾泡增生，后者細胞有異型性。小兒胸腺增生主要依據是年齡，尤其4～6歲可高度增生，密度均勻。七、囊性淋巴管瘤（囊狀水瘤）：病理上可分單房、多房囊狀或海綿狀。CT表現為多位于前縱隔上部，外緣光滑，囊壁菲薄，其內為水樣密度，CT值0～50HU，無強化。多房者囊內可見纖維間隔。腫物內實性部分一般較少，呈不均勻密度，可強化。八、原發(fā)生殖細胞腫瘤：良性者有皮樣囊腫和成熟畸胎瘤，惡性者包括未成熟畸胎瘤、惡性畸胎瘤、精原細胞瘤、畸胎癰、內胚竇癌及絨毛上皮癌。皮樣囊腫在縱隔內極少見。成熟畸胎瘤由兩個或兩個以上胚層分化成熟的組織不規(guī)則排列構成，以外胚層成分為主。未成熟畸胎瘤是在成熟畸胎瘤成分中有局灶分布的類胚胎樣組織。惡性畸胎瘤指腫瘤中除含有成熟和未成熟胚胎樣組織外還含有局灶分布、結構典型的癌。95％以上的縱隔生殖細胞腫瘤位于前縱隔，多發(fā)生在心底部，僅5％發(fā)生在后縱隔。良性成熟畸胎類腫瘤最常見，占70～75％，好發(fā)年齡為10～40歲。CT表現：良性畸胎瘤為前縱隔腫塊，突向一側或雙側肺野，邊界清楚。常為脂肪樣、水樣、軟組織樣及鈣化多種成分混雜；腫塊內脂液平面或含牙齒、骨樣結構有診斷價值。周圍結構受壓或被侵蝕穿破產生并發(fā)癥，如肺不張感染、支氣管或胸膜瘺、心臟縱隔移位。囊壁中斷，有不規(guī)則組織腫塊，有強化時要考慮惡變。惡性生殖細胞瘤表現為前縱隔內實性腫塊，有時見斑片狀鈣化，呈不均勻強化，壞死、囊變或出血區(qū)不強化；能顯示肺轉移及胸膜種植轉移；與其它縱隔惡性腫瘤入胸腺瘤、淋巴瘤等鑒別困難。2歲兒童胸腺瘤縱隔脂肪堆積侵襲性胸腺瘤男，28歲，正常胸腺（CT考慮前縱隔占位）惡性黑色素瘤侵襲性胸腺瘤右前縱隔胸腺瘤侵襲性胸腺瘤前縱隔脂肪瘤胸內甲狀腺腫畸胎瘤左縱隔混合性生殖細胞腫瘤（男13歲，反復頭痛2個月，加重1月，行胸片發(fā)現）前縱隔精原細胞瘤（男26歲，咳嗽咳痰1周，痰中帶血2天何杰金病占占惡性淋巴瘤的53％。85％的何杰金病有胸部侵犯，其中50～80％累及大血管前組、氣管旁組和主肺動脈窗組；約50％隆突下及肺門淋巴結侵犯；約10％侵犯心周淋巴結。非何杰金病常見40—70歲，43％胸內侵犯。除淋巴母細胞型淋巴瘤好發(fā)生在前中縱隔，其它多見于中及后縱隔淋巴結腫大，后縱隔和心包橫膈淋巴結腫大多見于非何杰金病，而很少發(fā)生在何杰金病。淋巴瘤還可以侵犯胸腺，淋巴結的鈣化僅見放射治療后。轉移瘤常見為支氣管肺癌，其次為消化道惡性腫瘤(如食道、胃、胰腺)，以及乳腺、腎、睪丸、前列腺、甲狀腺、喉癌及白血病的縱隔淋巴結浸潤，特別是淋巴細胞性白血病可以造成肺門或縱隔淋巴結腫大伴胸腔積液和肺內浸潤。肺癌淋巴轉移最常見的部位是氣管旁，主肺動脈窗，雙肺門，隆突下及食管奇靜脈隱窩淋巴結組。乳腺癌易累及胸骨后區(qū)。胃腸道、腎、睪丸、前列腺癌，易累及后縱隔淋巴結組。喉、甲狀腺癌易累及上縱隔淋巴結組。中縱隔腫瘤

支氣管囊腫：分為支氣管囊腫和支氣管肺囊腫。CT表現：氣管隆突5cra范圍以內最易發(fā)生，囊內密度均勻，CT值0～20HU，含蛋白高時，CT值可達20—50HU，如囊內有出血，密度更高。易合并感染，若與支氣管相通，囊內可有空氣。。良性淋巴結增生癥(Castleman‘sdisease)表現為肺門或縱隔淋巴結腫大，可發(fā)生在縱隔任何部位，主要在中后縱隔，臨床上常無癥狀。CT表現：一般認為大于lcm的淋巴結有病理意義，而0.5～lcm淋巴結根據其數目、發(fā)生部位及原發(fā)病變的性質綜合分析，隆突下及右氣管旁淋巴結組的上限標準可達1.5cm。單發(fā)或多發(fā)，可融合成大的分葉狀團塊，多數密度均勻，可出現部分鈣化或中央壞死?；?周期縮小霍奇金氏淋巴瘤（女20歲非霍奇金淋巴瘤

女24歲，體檢發(fā)現，穿刺病理霍奇金淋巴瘤不能排除

男40歲，胸痛1個月，CT考慮結核可能，惡性未完全除外；縱隔鏡淋巴結活檢低分化腺癌可能性大。后縱隔腫瘤（一）最常見為神經源性腫瘤，還有少見的軟骨肉瘤等。絕大多數發(fā)生在后縱隔或脊柱旁。極少數位于中或前縱隔如迷走神經瘤。多無臨床癥狀。CT表現后縱隔、脊柱旁、邊緣銳利啞鈴狀腫物，—端向椎管內生長，另一端通過椎間孔使椎間孔擴大；可單發(fā)，也可見多發(fā)；廣泛骨質破壞提示惡性的可能性。（二）食道重復畸形又稱前腸囊腫，60％發(fā)生在食道下段。分完全性或部分完全性雙食道；CT表現后縱隔食道旁，橢圓形，如位于胸椎右側則呈“淚滴狀”。囊壁較厚，可有分隔、強化，內容物無強化。后縱隔神經源性腫瘤T1WIT2WI

后縱隔神經源性腫瘤平掃增強椎管及后縱隔神經鞘瘤T2WIT2WI椎管及后縱隔神經鞘瘤（增強）左后縱隔囊腫符合腸源性囊腫伴上皮乳頭狀增生縱隔腫瘤與肺內腫瘤區(qū)別：縱隔腫瘤有包膜和縱隔包裹，輪廓光滑、整齊；廣基與縱隔相連，夾角為鈍角；腫瘤與縱隔間無脂肪間隙；胸膜最高和最低處者雖呈銳角，但推移胸膜反折線向肺野內；而肺內腫瘤無縱隔包裹，邊緣不光滑，與縱隔較銳角，與縱隔結構間有脂肪間隙。前縱隔：胸骨后甲狀腺、胸腺瘤、畸胎類腫瘤中縱隔：惡性淋巴瘤、氣管囊腫、心包囊腫后縱隔：神經源性腫瘤胸內甲狀腺腫診斷要點：位于前上縱隔右側，與頸部甲狀腺相續(xù)，氣管、食道受壓移位、內有囊變和鈣化，顯著強化、持續(xù)時間久。胸腺瘤診斷要點：位于前縱隔中部；非侵襲性邊緣光滑，分界清楚，內可有弧線狀鈣化；侵襲性者多較大，邊緣不整，與鄰近結構的脂肪間隙消失，可侵犯心包和胸膜；呈中等強化，不易準確鑒別良惡性。畸胎類腫瘤診斷要點：有皮樣囊腫和良惡性畸胎瘤；位于前縱隔中部，多向一側縱隔凸出，腫塊內密度不均，見有牙齒、骨骼、毛發(fā)影（特異性）；惡性多較大，分葉、邊緣不整，與鄰近結構間的脂肪間隙消失。惡性淋巴瘤診斷要點：位于中縱隔和肺門區(qū)，向縱隔兩側生長，可融合成大塊，可侵犯肺間質、心包和胸膜；放療敏感。神經源性腫瘤診斷要點：后縱隔脊柱旁溝區(qū)，可有良性、惡性；圓形、橢圓形、邊緣銳利，密度均勻；跨椎間孔生長者呈啞鈴狀，可有鄰近的椎骨、肋骨壓迫、侵蝕，CT中度至明顯強化，MR有利于觀察椎管內外病變的形態(tài)?？v隔其它病變1.急性縱隔炎（原因創(chuàng)傷或縱隔內臟器穿孔所致，咽后壁、頸部化膿性病變沿筋膜向下延伸引起，胸膜及肺部炎癥直接蔓延所致。CT表現雙上縱隔增寬，縱隔結構模糊，縱隔脂肪間隙內密度增高?？v隔脂肪間隙中出現氣體(提示穿孔或產氣桿菌感染存在)。一側或兩側凸出的局限性腫塊，膿腔或液平形成，膿腫壁可強化；可伴有肺部感染及胸膜炎。2.慢性縱隔炎CT表現前上縱隔增寬，縱隔胸膜平直或向一側凸出，邊界模糊不清，右側緣為著。氣管、支氣管及肺血管可受壓狹窄，腔靜脈可受壓變形、閉塞；縱隔淋巴結腫大，縱隔胸膜增厚。3.縱隔血腫CT表現縱隔增寬，氣管、食管、血管移位，氣管、食管受壓變形較血管變形顯著是縱隔血腫的特點。彌散性血腫使縱隔組織界面模糊，脂肪間隙內密度增高。4.縱隔氣腫CT表現環(huán)繞縱隔內的氣體密度線條狀影，縱隔胸膜向肺野方向推移?？v隔內空氣常向上沿頸筋膜間隙逸到頸部、胸部皮下擴散，產生皮下氣體密度影像。5.縱隔脂肪沉積又名脂肪過多癥CT表現縱隔內脂肪增多，主要在前上縱隔。脂肪密度不成球形，不增強，無包膜，不對縱隔內器官造成壓迫。右側氣胸伴縱隔及皮下氣腫，由氣管插管后引起320排CTVR圖膈肌病變胸腹裂孔疝（膈的后方）外傷性膈疝（膈不連續(xù)，腹腔結構位于胸腔）膈膨升（局限性，右側多見；彌漫性，左側多見）膈麻痹胸腹聯合損傷-膈肌破裂、脾損傷胸部外傷肋骨骨折氣胸與液氣胸肺挫傷（邊緣模糊磨玻璃樣密度增高影；多在外傷后4~6小時內出現，24~48小時開始吸收，3~4天可完全吸收，較慢著1~2周吸收）肺撕裂傷與肺血腫：主要由肺鈍性外傷引起，CT表現上有四種類型。外圍型的含氣或氣-液的囊腔，肺底脊柱旁含氣或氣-液囊腔（為肺組織壓向脊柱引起的肺撕裂傷），周圍型小的含氣囊腔或線樣透亮影，常伴肋骨骨折；胸膜粘連后發(fā)生的撕裂傷）。氣管及支氣管裂傷雙肺挫裂傷，第7胸椎椎體骨折，部分胸椎附件及肋骨骨折。肋骨骨折直接刺破肺引起局部血腫和肺損傷外傷性右肺撕裂并氣胸，氣胸位前，無肺紋理帶，撕裂肺位后，片狀高密度影，少量胸腔積液，與后胸壁平行陳舊骨折骨痂—注意糾紛的判斷雙肩胛骨、左第二肋骨骨折（男43歲，車禍后全身痛）骨性胸闊病變（1）

胸椎結核，椎體終板破壞，椎弓及附件較少累及，可累及相鄰的多個椎體，椎間隙變窄、模糊，可見椎旁膿腫。（2）

肋骨骨髓炎常繼發(fā)于肺或胸膜腔化膿性細菌或真菌感染，可表現為溶骨性骨破壞與成骨反應共存，肋骨結核常不伴成骨反應。局部胸壁腫脹，邊緣不清。（3）

非特異性肋軟骨炎或胸骨炎表現為受累部分骨膨大密度增高，不伴明確的骨破壞，周圍軟組織無受累。（4）

骨性胸廓的轉移瘤遠較原發(fā)骨腫瘤多見。兒童多來自神經母細胞瘤和白血病，成人則以肺癌、乳腺癌最多。原發(fā)惡性骨腫瘤在兒童以尤文肉瘤多見，成人則以軟骨肉瘤及骨髓瘤較多見。良性骨腫瘤極少見，有軟骨瘤、骨母細胞瘤、血管瘤等，瘤樣病變有骨纖、動脈瘤樣骨囊腫、嗜酸性肉芽腫等。CT表現：轉移瘤—不規(guī)則溶骨性骨破壞+局部軟組織腫塊，有的原發(fā)腫瘤如前列腺癌、乳腺癌等的骨轉移可呈成骨性改變，可呈混合型骨轉移。少數原發(fā)腫瘤如甲狀腺癌、腎癌等的骨轉移瘤為膨脹性骨破壞，較為少見。骨原發(fā)腫瘤及瘤樣病變(1)骨髓瘤：廣泛骨質疏松，多發(fā)性穿鑿樣骨破壞，也可同時有膨脹性骨破壞，多見于脊椎附件或肋骨，伴明顯軟組織腫塊。（2）軟骨肉瘤：好發(fā)于胸骨及肋骨與肋軟骨交界部位，亦可發(fā)生在胸椎，常可見膨脹性骨破壞，有散在的環(huán)狀或弧形或點狀瘤軟骨鈣化可定性，常伴有較大的軟組織腫塊。(3)骨血管瘤：骨呈膨脹性改變，骨紋理受擴張的血管或血竇的擠壓呈網格狀改變，無明顯骨膜反應，增強明顯強化。(4)骨纖維異樣增殖：骨呈膨脹性改變，邊界清楚，內含軟組織密度，無強化。骨纖胸椎結核女34歲女29歲，發(fā)現左乳腫物6個月男，67歲，左下胸痛、痰白、發(fā)熱3個月為主訴，穿刺膿液，病理低分化鱗癌男，55歲，咳嗽月余為主訴，病理左上葉炎性假瘤（漿細胞性肉芽腫）男，13歲，脛骨骨肉瘤，右下肺腫塊。

男，72歲，行胸部檢查發(fā)現胸內甲狀腺腫。男性、51歲，T4惡性腫瘤？病理骨母細胞瘤。

小結節(jié)在肺內的分布或位置在鑒別診斷中的價值：在不同的疾病中，肺內多發(fā)小結節(jié)的分布方式也不同，可以表現為淋巴管周圍性分布，隨機性分布，小葉中心性分布。

(1)淋巴管周圍性分布：系因結節(jié)在位于肺間質的淋巴管內分布，包括中軸間質（含位于小葉中心的小葉核心間質）和周圍間質，常見疾病有癌性淋巴管炎、結節(jié)病、塵肺。

(2)隨機性分布：是指結節(jié)廣泛地分布于兩肺的各個部位，結節(jié)即位于肺間質又位于肺實質。常見的疾病有①血源性肺轉移瘤，約70％的結節(jié)位于小葉間隔與小葉中心之間。②急性血行播散性肺結核，結核菌從毛細血管進入周圍間質。③血源性霉菌感染。

(3)小葉中心性分布：此種結節(jié)僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近及其周圍部位，見于經氣道吸入而發(fā)生的病變如過敏性肺炎，嗜酸性肉芽腫、塵肺早期、也見于小氣道感染性疾病如彌漫性泛細支氣炎（DiffusePanbronchiolitis,DPB）及經氣道播散性疾病如結核、細支氣管肺泡癌。

盡管以上三種分布方式有部分重疊，如淋巴管周圍性分布的結節(jié)可以看到部分位于小葉中心部位，但一種為主的分布方式在HRCT上是明顯的。肺內多發(fā)小結節(jié)病變的鑒別診斷：主要分為兩大類：①胸膜下有結節(jié)，包括淋巴管周圍性分布和隨機性分布的結節(jié)。②胸膜下無結節(jié)，見于小葉中