昏迷的診治流程剖析

昏迷的診治流程剖析第1頁/共61頁目

錄概述1

昏迷的病因2

病情嚴(yán)重度評估3

昏迷的治療原則54診斷及鑒別診斷第2頁/共61頁概

述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見的急危重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快判斷是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療，即“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡第3頁/共61頁意識(shí)認(rèn)知內(nèi)容覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、

視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)第4頁/共61頁意識(shí)障礙覺醒障礙識(shí)知內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

重度昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)第5頁/共61頁嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡。覺醒障礙第6頁/共61頁概

述昏迷的定義：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙對外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)毫無感知,對內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失,不能作出有意識(shí)的反應(yīng)凡病變累及上部腦干的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變，均可引起昏迷生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在第7頁/共61頁概

述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三類：淺昏迷中昏迷深昏迷第8頁/共61頁昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失第9頁/共61頁昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)、外病變分類法進(jìn)行簡單介紹顱內(nèi)疾病顱外疾病第10頁/共61頁

顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類顱外疾?。ㄈ硇约膊。?/p>

1.代謝性腦病

2.中毒性腦病

顱內(nèi)疾病

1.腫塊性或破壞性病變

2.彌漫性病變第11頁/共61頁昏迷的病因從實(shí)用性角度分為：代謝中毒

伴或不伴感染組織性損傷局灶性腦干癥狀左右腦半球癥狀腦膜刺激征第12頁/共61頁

不伴局灶/左右半球神經(jīng)體征中毒：如酒精、巴比妥、阿片、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮卓類、一氧化碳、鎮(zhèn)靜安眠藥等代謝障礙：如低/高血糖、酸/堿中毒、低/高鈉血癥、高鈣血癥、肝腎衰竭等嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病高/低體溫內(nèi)分泌：甲狀腺功能低下昏迷的病因第13頁/共61頁伴局灶癥狀/左右腦半球神經(jīng)體征血管：腦出血或腦梗死幕上或幕下占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫、血管瘤。它們可在腦干內(nèi)或壓迫腦干引起移位而產(chǎn)生昏迷硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷昏迷的病因第14頁/共61頁伴腦膜刺激癥蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎腦炎昏迷的昏迷的病因第15頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表腦移位的體征和/或腦干損傷第16頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-GCS

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分

目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥昏迷計(jì)分法第17頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-GCS格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)

有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)

定向正確、可對答

5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

服從醫(yī)囑

6對疼痛刺激，局部感到痛

5逃避疼痛刺激

4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）

3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）

2無反應(yīng)

1第18頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-GCS深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分

正常：15分

4-7分預(yù)后極差3分生存者罕見第19頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-腦干功能

評估腦干功能：1、雙眼檢查：

瞳孔反應(yīng)

角膜反射

靜息眼位置

自發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)

眼腦反射

眼前庭反射第20頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-腦干功能2、吞咽反射3、呼吸節(jié)律第21頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估-腦移位征象腦移位征象：

中央疝綜合征

小腦幕疝綜合征

小腦扁桃體疝第22頁/共61頁病情嚴(yán)重度評估進(jìn)行評估須注意：觀察呼吸節(jié)律瞳孔反應(yīng)眼腦/眼前庭反射靜息或疼痛刺激時(shí)的動(dòng)作反應(yīng)第23頁/共61頁昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查呼吸、血壓、脈搏、心電圖，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因病

史體

檢實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁/共61頁昏迷病人的診斷檢查步驟第25頁/共61頁昏迷診斷思路判斷病人是否發(fā)生昏迷

主要應(yīng)與假性昏迷和某些類似昏迷的一些臨

床現(xiàn)象進(jìn)行鑒別。常見的有以下幾種:第26頁/共61頁昏迷診斷思路-鑒別閉鎖綜合征

又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺完全正常，患者可用睜閉眼對指令作出正確的應(yīng)答第27頁/共61頁昏迷診斷思路-鑒別癔病發(fā)作

起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)及主動(dòng)抗拒動(dòng)作。這些患者通常呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常。用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松

神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征

心理治療可獲迅速恢復(fù)第28頁/共61頁昏迷診斷思路-鑒別木僵狀態(tài)

多有精神病史，表現(xiàn)為緘默不語、不食不動(dòng)、口內(nèi)涎液外流,大小便潴留,對外界刺激無反應(yīng)。以上癥狀可持續(xù)一段時(shí)間,貌似昏迷。與昏迷病人不同的是病人存在蠟樣屈曲、違拗等表現(xiàn),腦干反射存在,夜深人靜時(shí)可稍事活動(dòng)和進(jìn)食,有些病人還有情感反應(yīng)第29頁/共61頁昏迷診斷思路-鑒別其它病癥

暈厥

失語第30頁/共61頁昏迷診斷過程1、詢問病史：

是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài)

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病第31頁/共61頁詢問病史-主要內(nèi)容詢問內(nèi)容：發(fā)生的急緩，在什么狀態(tài)下發(fā)生以及伴隨癥狀是首發(fā)、主要癥狀還是在某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生，若為后者，了解昏迷前的其它征象有無外傷或其他意外昏迷現(xiàn)場有無嘔吐、中毒旁證患者職業(yè)、家庭狀況，有無服毒藥物可能重視首發(fā)癥狀--病因診斷金鑰匙

第32頁/共61頁詢問病史發(fā)病形式：急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、逐漸發(fā)生病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、生活及

工作環(huán)境癥狀變化過程：首發(fā)，先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有

心前區(qū)疼痛第33頁/共61頁

詢問病史首發(fā)癥狀和伴隨癥狀劇烈頭痛、嘔吐—腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)熱—腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能有過精神癥狀—病毒性腦炎、額葉腫瘤肢體癱瘓—腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能眩暈發(fā)作—基底動(dòng)脈血栓形成和小腦出血嚴(yán)重心因因素,暴露過輕生厭世念頭—有無服毒的可能第34頁/共61頁

詢問病史既往史高血壓病史

心臟病房顫病史糖尿病病史的病人詳細(xì)了解平日用藥情況慢性腎臟疾患慢性肺部疾患外傷史內(nèi)分泌病史其它：癌癥病史、中耳炎等第35頁/共61頁

詢問病史個(gè)人史

生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史

先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者第36頁/共61頁

詢問病史昏迷病人所處的環(huán)境處于高熱且通風(fēng)差的環(huán)境,應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能室內(nèi)有煤爐,應(yīng)考慮一氧化碳中毒有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等第37頁/共61頁昏迷診斷過程體格檢查-重點(diǎn)判斷病人意識(shí)情況一般檢查：體溫、呼吸、血壓、脈搏、心率、皮膚及黏膜的變化、口腔氣味神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征

、眼球運(yùn)動(dòng)與位置、眼震、瞳孔、眼底、肢體癱瘓的檢查、反射檢查心臟聽診（心率，節(jié)律，有無雜音）、肺部聽診、腹部觸診有無外傷體征對于女性患者，要注意生殖系統(tǒng)檢查（陰道有無出血）

第38頁/共61頁體格檢查-一般檢查

體溫：體溫過高—中暑、重癥感染、腦干出血等病變體溫過低—往往是休克、低血糖、甲狀腺功能低下和鎮(zhèn)靜藥物中毒的表現(xiàn)之一第39頁/共61頁體格檢查-一般檢查

呼吸：頻率增快—提示呼吸性堿中毒,可見于肺炎、心力衰竭、肺水腫、氣道不全梗阻的病人呼吸深快—提示病人可能有代謝性酸中毒發(fā)生頻率減慢—多見于一些藥物中毒(嗎啡、巴比妥類藥物)、顱內(nèi)壓增高和腦出血性病變節(jié)律不規(guī)整—見于腦干呼吸中樞損害第40頁/共61頁延髓呼吸中樞（延髓背內(nèi)側(cè)）抽泣樣呼吸（共濟(jì)失調(diào)呼吸）延髓下部不規(guī)則呼吸小腦幕上顱內(nèi)壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平延續(xù)性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機(jī)械樣規(guī)律呼吸雙側(cè)大腦半球潮式呼吸雙側(cè)大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常常為臨終前的呼吸模式第41頁/共61頁

有機(jī)磷中毒

大蒜味

肝性腦病

腐臭味或肝惡臭

尿毒癥

氨味

糖尿病酮癥

爛蘋果味

酒精中毒

酒味可能疾患?xì)馕?/p>

口腔氣味檢查第42頁/共61頁體格檢查-一般檢查

心律：心律失常多見于心臟本身的病變,如昏迷病人心率減慢與血壓升高同時(shí)出現(xiàn)則提示顱內(nèi)壓增高

血壓：血壓升高多見于腦出血、高血壓腦病、高顱壓的病人血壓降低多見于心肌梗死、休克、酒精及安眠藥中毒等原因引起的昏迷第43頁/共61頁體格檢查-一般檢查

皮膚、黏膜：皮膚熱而干燥－－中毒

皺縮、干燥－－脫水

多汗－－低血壓、低血糖

耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折第44頁/共61頁腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、出血點(diǎn)-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點(diǎn)肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動(dòng)脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損第45頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查

眼部體征眼球位置和運(yùn)動(dòng)：雙眼向癱瘓對側(cè)凝視：一側(cè)大腦半球廣泛損害雙眼向癱瘓側(cè)凝視：一側(cè)橋腦病變分離性眼球運(yùn)動(dòng)：小腦病變雙眼鐘擺樣活動(dòng)：腦干病變，如腦橋病變雙眼向內(nèi)下方凝視鼻尖:丘腦及丘腦底部、中腦病變第46頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查

眼球震顫：

水平眼震：前庭病變、腦干、小腦垂直眼震：腦干病變旋轉(zhuǎn)眼震：小腦、腦干病變第47頁/共61頁瞳孔顳葉鉤回疝、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查第48頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底視乳頭水腫：顱內(nèi)高壓視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部星芒狀滲出物：尿毒癥視乳頭一側(cè)水腫一側(cè)萎縮：額葉底部腫瘤玻璃體或視網(wǎng)膜廣泛出血：SAH第49頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征腦膜刺激征陽性：腦膜炎、出血性腦血管病頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，Kerning及Brudzinski征陰性，可能

為后顱窩病變第50頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體癱瘓的檢查可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動(dòng)的速度和幅度上肢墜落試驗(yàn)下肢墜落試驗(yàn)Kennedy征——癱瘓側(cè)下肢外旋、足外展位足外旋試驗(yàn)——將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側(cè)足立即外旋傾倒第51頁/共61頁體格檢查-神經(jīng)系統(tǒng)檢查肢體運(yùn)動(dòng)注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)及去腦強(qiáng)直和去皮層強(qiáng)直去腦強(qiáng)直——上位腦干受損，見于天幕裂孔疝晚期、腦室內(nèi)出血、中腦梗塞或出血、腦缺氧去皮層強(qiáng)直——雙側(cè)大腦皮質(zhì)、內(nèi)囊或丘腦偏癱：大腦半球病變交叉癱：腦干病變

第52頁/共61頁昏迷診斷過程實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)第53頁/共61頁昏迷診斷過程神經(jīng)影像學(xué)檢查

意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查：對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高第54