無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)機械通氣第1頁/共68頁必須掌握：呼吸系統(tǒng)解剖呼吸生理動脈血氣分析呼吸衰竭水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂第2頁/共68頁大綱：什么是機械通氣？什么是無創(chuàng)機械通氣？與有創(chuàng)通氣的區(qū)別？無創(chuàng)通氣的常見模式無創(chuàng)通氣的實施撤機無創(chuàng)通氣的適應征第3頁/共68頁機械通氣（mechanicalventilation，MV）工作原理：建立氣道口與肺泡間的壓力差。分類：正壓通氣

負壓通氣第4頁/共68頁呼吸機基本結(jié)構(gòu)第5頁/共68頁無創(chuàng)機械通氣第6頁/共68頁因體外負壓通氣的種種弊端在應用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。

1981年瑞思邁公司創(chuàng)始人之一，世界著名呼吸病學家CollinSullivan(沙利文）教授發(fā)明了現(xiàn)代無創(chuàng)正壓呼吸機，成為無創(chuàng)通氣發(fā)展史上的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來現(xiàn)代無創(chuàng)正壓通氣發(fā)展的各階段第7頁/共68頁無創(chuàng)機械通氣（non-invasiveventilation,NIV)呼吸機與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）

呼吸機差異有創(chuàng)呼吸機低流量高壓力，漏氣補償能力較差監(jiān)測報警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路無創(chuàng)呼吸機高流量低壓力，漏氣補償能力較好監(jiān)測報警系統(tǒng)簡單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路無創(chuàng)通氣的缺點無創(chuàng)通氣的優(yōu)點不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持鼻/面罩使通氣的死腔增大（100-200ml）不利于人工氣道的引流，無法提供有效的氣道管理加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分可能產(chǎn)生病人腹脹可能會導致面部損傷無創(chuàng)傷性，醫(yī)生和家屬容易作出上呼吸機的決定操作更簡單、快速，醫(yī)護人員容易掌握早期干預呼吸衰竭和呼吸肌疲勞，減少插管率減少不舒適感，增加耐受性無創(chuàng)---有創(chuàng)---無創(chuàng)序貫通氣策略的一部分減少并發(fā)癥，縮短病人住院時間，降低治療費用第8頁/共68頁無創(chuàng)通氣的常見模式第9頁/共68頁基本知識機械通氣呼吸周期：第10頁/共68頁模式Mode觸發(fā)Trigger目標target切換標準Cycle其他限制OthersCPAP病人CPAP壓力值病人S或PSV病人IPAP值或PS值流速/呼氣靈敏度TiMin/TiMaxS/T或PSV帶后備頻率病人/機器IPAP值或PS值流速/呼氣靈敏度FMinTiMin/TiMaxT或APCV機器（T）病人/機（APCV）IPAP值時間二、無創(chuàng)通氣的呼吸模式第11頁/共68頁無創(chuàng)通氣常見模式S，S/T，T：S：PSV+PEEP模式，需調(diào)節(jié)IPAP和EPAPT：為壓力控制通氣S/T：PSV+PCV+PEEP。

自主呼吸頻率大于預設(shè)頻率時，為S/PSV模式；自主頻率小于預設(shè)頻率時，為T/PCV模式。

與PC-SIMV和P-A/C模式相比，S/T轉(zhuǎn)換有利于控制通氣和“輔助（自主）呼吸”的平穩(wěn)過渡。第12頁/共68頁雙水平呼吸模式的壓力輸出第13頁/共68頁無創(chuàng)機械通氣的實施第14頁/共68頁無創(chuàng)通氣基本操作程序患者的評估：適應證和禁忌證8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應過程)2.選擇治療場所和監(jiān)護的強度9.密切的監(jiān)護(漏氣﹑咳痰等)3.患者的教育10.治療1～4h后評估療效4.患者的體位：常用半臥位(30～45)11.決定治療的時間和療程5.選擇和試配帶合適的連接器12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應6.選擇呼吸機13.輔助治療（濕化，霧化等）7.開動呼吸機﹑參數(shù)的初始化和連接患者第15頁/共68頁患者體位與呼吸機連接患者的體位：常用半臥位(30～45)開啟呼吸機，初始參數(shù)設(shè)置，待機（等待連接病人）佩戴好面罩面罩連接到呼吸機上，呼吸機開啟工作第16頁/共68頁通氣界面選擇鼻罩？面罩？

---是否張口呼吸有排氣孔？無排氣孔面罩？---經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機和渦輪有創(chuàng)/無創(chuàng)一體化呼吸機不同尺寸和設(shè)計的面罩，接觸壓迫面部不同的位置---避免面部壓傷不同流體力學的面罩：排氣量差異和呼氣阻力差異---I型、II型呼衰選擇不同CO2排泄和呼吸末流速的面罩排氣孔的位置影響CO2排放和重復呼吸舒適同時漏氣少流體力學特性與呼吸機輸出流速和壓力相關(guān)聯(lián)---在呼吸機菜單中選擇面罩類型PositionofexhalationportandmaskdesignaffectCO2rebreathing.duringnoninvasivepositivepressureventilation.CritCareMed2003;31:2178–2182第17頁/共68頁怎樣佩戴面罩面罩佩戴的原則：兩條原則進行平衡---比較緊，不漏氣或少漏氣---不能太緊，以免造成壓傷和明顯不舒適感中華醫(yī)學會指南提示：一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜。面罩佩戴的評價方法：---用手指、棉簽感知漏氣的位置---面罩佩戴評分---查看監(jiān)測漏氣情況第18頁/共68頁面罩佩戴第19頁/共68頁面罩佩戴評分按壓maskfit/開關(guān)鍵至少2秒以上直到壓力開始輸送，進行面罩評分。持續(xù)按壓maskfit/開關(guān)鍵3秒以上第20頁/共68頁ResMed面罩數(shù)據(jù)庫技術(shù)實時上，不同型號的面罩或即使同一面罩在不同壓力狀態(tài)下的漏氣量也是不同的。選擇相應的面罩類型后，呼吸機自動調(diào)用面罩漏氣基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)進行自動調(diào)節(jié)。第21頁/共68頁

關(guān)于NIV氣道濕化的影響因素IsHumidificationAlwaysNecessaryDuringNoninvasiveVentilationintheHospital?RespirCare2010;55(2):209–216.濕化第22頁/共68頁文獻關(guān)于有創(chuàng)通氣濕化溫度調(diào)節(jié)有創(chuàng)通氣濕化器的溫度設(shè)置分別是:35℃、低于體表溫度(以腋溫為準)1℃、低于體表溫度2℃、低于體表溫度3℃、低于體表溫度4℃。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計學分析,5個組之間存在顯著性差異。結(jié)論：低于體表溫度2℃為設(shè)置呼吸機濕化器的最佳溫度

--李文濤，何曉明，等。吉林大學三院，實用護理雜志2001有創(chuàng)通氣濕化方法：A組呼吸機回路吸氣端Y型接頭處溫度32℃～36℃為止調(diào)節(jié)加濕器溫度；B組加濕器上面溫度為32℃～35℃。結(jié)果A組氣道濕化明顯優(yōu)于B組。結(jié)論（1）不同呼吸機回路對加濕器溫度需求是不同的，而且加濕器溫度設(shè)定受環(huán)境的影響。（2）呼吸機回路吸氣端Y型接頭處溫度32℃～36℃為止調(diào)節(jié)加濕器溫度對病人的體溫無影響。從以上研究考慮：有創(chuàng)通氣進入體內(nèi)（Y接頭）氣體溫度應該達到32℃～36℃第23頁/共68頁文獻關(guān)于NIV濕化溫度調(diào)節(jié)？？對于建立人工氣道的機械通氣（NIPPV）患者。通常濕化器溫度設(shè)定為32～35℃。而患者常訴不舒服，悶熱，出汗，在關(guān)掉加熱器后患者主訴減少。較舒適。為了證實停止加溫是否會影響氣道濕化及有效排痰，本研究進行了相關(guān)探討。方法：A組濕化器加無菌蒸餾水，將加溫器關(guān)掉；B組加無菌蒸餾水后，將濕化器溫度設(shè)置為32～35℃，室溫維持在22～26℃，相對濕度60％。結(jié)果：兩組治療效果、痰液粘稠度沒有差異，而B組舒適度更好。通常情況下呼吸道內(nèi)溫度和濕度是穩(wěn)定和恰當?shù)模瑱C體自身即具有加溫、濾過和濕化氣體的功能，氣體進入鼻腔，可加溫達30～34℃，相對濕度達80％～90％，到達氣管隆突時，溫度已接近體溫(37℃)，相對濕度達95％以上，到肺泡時，溫度達37℃，相對濕度100％。應用NIPPV治療的患者，氣體仍經(jīng)上呼吸道進入患者氣管，因此NIPPV治療的患者濕化器不必加溫。注意（1）全麻清醒后患者；（2）入選病例術(shù)前均無發(fā)熱、咳嗽、咯痰賴亞云，王小英，鄔愛東。無創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究

。中國實用護理雜志。2006；22(4)：7–8。第24頁/共68頁文獻關(guān)于NIV濕化溫度調(diào)節(jié)對ALI/ARDS患者進行無創(chuàng)正壓通氣時不同濕化加熱方式的效果。方法：隨機分為三組進行無創(chuàng)正壓通氣。結(jié)論：對ALI/ARDS患者進行無創(chuàng)通氣時,濕化同時對濕化罐和輸氣管道進行加熱,相比單純濕化或濕化罐加熱方法更能提高輸入氣體的溫度、患者舒適度和絕對濕度,并可降低痰液黏稠度。---陳鳳佳，曾勉。ALI/ARDS患者無創(chuàng)正壓通氣不同濕化方式選擇的研究。中山大學一院內(nèi)科ICU，中國危重病與急救雜志，2010第25頁/共68頁關(guān)于NIV濕化器調(diào)節(jié)H2i、H3i、H4i---先放在中檔，根據(jù)濕化情況再調(diào)整H5i---管內(nèi)加熱---反饋控制溫度使用其他品牌的外置濕化器：Stellar壓力超過25cmH2O---溫度控制在?度左右賴亞云，王小英，鄔愛東。無創(chuàng)正壓通氣患者濕化器溫度設(shè)定的研究。中國實用護理雜志。2006；22(4)：7–8。第26頁/共68頁根據(jù)需要可以添加氧氣

據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量，氧流量不宜過大，一般不超過10L/min。注意加氧可能影響流速/壓力輸送，影響潮氣量和分鐘通氣量計算。同樣流量對面罩吸氧和呼吸機吸氧FiO2的差異第27頁/共68頁

根據(jù)需要可以添加氧氣多種低壓氧源：---中心供氧---氧氣瓶---制氧機第28頁/共68頁低壓氧流量與面罩氧濃度大致對應關(guān)系氧氣流量246810升/分面罩氧濃度29%37%39%50%61%

21%+4×氧氣流速，這是吸氧的算法呼吸機條件下肯定要低得多：受壓力、流速、呼吸頻率、漏氣、加氧位置等因素影響第29頁/共68頁初始參數(shù)的調(diào)節(jié)第30頁/共68頁通氣參數(shù)的初始化和適應性調(diào)節(jié)

參數(shù)的初始化是指剛開始治療時設(shè)置的參數(shù)由于患者從完全的自主呼吸過渡到正壓通氣，需要有一個適應的過程，因此，初始通常給予比較低的吸氣壓力調(diào)節(jié)過程是指當患者逐漸適應正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果，此程序有利于提高舒適性和依從性和保證足夠的輔助通氣效果具體方法：從CPAP（4-5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6-8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開始，經(jīng)過5-20min逐漸增加到合適的治療水平整個NPPV治療過程還需要根據(jù)患者的病情的變化隨時調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達到：（1）緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，心率可能有相應改變；（2）增加潮氣量和分鐘通氣量；（3）改善動脈血氣第31頁/共68頁32VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005SeptemberIPAP和EPAP增加IPAP將增加潮氣量；IPAP-EPAP=PS,PS越大，潮氣量越大。測定血氣PaCO2或測定經(jīng)皮PCO2或者呼末CO2，判斷通氣量（潮氣量和/或分鐘通氣量是否足夠或過度）I型呼衰：增加EPAP，增加FRC，復張肺，改善氧合；

II型呼衰：增加EPAP，對抗內(nèi)源性PEEP,減少FRC，改善觸發(fā)第32頁/共68頁怎樣設(shè)定IPAP提高或降低吸氣壓力將增加或減少潮氣量，所以當臨床需要增加潮氣量時，就提高IPAP，當臨床需要減少潮氣量（或當前潮氣量過大），就降低IPAP；初始壓力可以設(shè)置為8-10cmH2O，然后根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)，每次增加1-2cmH2O，最終以達到：

---緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，甚至心血管系統(tǒng)癥狀改善；

---增加潮氣量：6-12ml/kg；

---改善血氧飽和度和動脈血氣；常用的IPAP設(shè)定范圍：8-25cmH2O。國內(nèi)有些專家以及德國一些醫(yī)學中心可能使用高達30cmH2O。第33頁/共68頁怎樣設(shè)定EPAP對于II型呼吸衰竭，EPAP主要維持一定的呼氣流速，沖刷管路和面罩里的CO2，同時，對抗并降低內(nèi)源性PEEP。由于內(nèi)源性PEEP大致在7-11cmH2O，所以最常見的EPAP設(shè)定范圍為4-7cmH2O；對于I型呼吸衰竭，需要根據(jù)氧合情況，適當增加EPAP壓力，一般不超過10cmH2O；對于重疊綜合征或肥胖低通氣患者，白天（清醒）和晚上（睡眠）需要不同的EPAP水平，晚上EPAP需要根據(jù)睡眠壓力滴定的結(jié)果適當提高，消除或減少睡眠呼吸暫停/低通氣，同時IPAP也需要適當提高，保持恰當?shù)腎PAP/EPAP差值，保證適當?shù)耐馑?，避免CO2儲留。第34頁/共68頁怎樣調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)敏感度設(shè)定(Trigger)最佳觸發(fā)水平：不出現(xiàn)假觸發(fā)的最敏感觸發(fā)水平設(shè)置第35頁/共68頁怎樣設(shè)定吸氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度決定患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機同步呼吸的難易程度，有兩條相互矛盾的原則需要遵循：（1）設(shè)置越敏感越好，因為患者越容易觸發(fā)呼吸機，觸發(fā)做功越?。唬?）設(shè)置越敏感則假觸發(fā)可能性越大。

因此，需要平衡這兩條原則，也就是不（少）出現(xiàn)假觸發(fā)的最敏感設(shè)置就是最佳觸發(fā)設(shè)定?？梢圆捎玫味ǖ姆绞剑簩⒂|發(fā)敏感度初始設(shè)定為較不敏感水平，逐漸提高敏感度，直到出現(xiàn)假觸發(fā)再略回調(diào)。對于瑞思邁VPAPIIISTAQuickNav無創(chuàng)呼吸機，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三檔可調(diào)的吸氣觸發(fā)靈敏度，一般先設(shè)定為高，如果出現(xiàn)假觸發(fā)，則依次降低。第36頁/共68頁0%?25%?50%?怎樣調(diào)節(jié)呼氣靈敏度設(shè)定第37頁/共68頁怎樣設(shè)定呼氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度：是指吸氣流速降低到峰流速的一個設(shè)定的百分數(shù)時，呼吸機從吸氣相切換到呼氣相。決定呼吸機的吸氣/呼氣切換的早晚，也就是決定呼吸機吸氣時間的長短，在同樣的條件下，呼氣靈敏度越高，吸氣時間相對越短。設(shè)定合適的呼氣靈敏度，使得呼吸機的吸氣時間與自主呼吸的吸氣時間匹配，達到最佳的呼氣同步性。對于瑞思邁VPAPIIISTAQuickNav無創(chuàng)呼吸機，具有高（HIGH）、中(MED)、低(LOW)三檔可調(diào)的呼氣觸發(fā)靈敏度，一般來講，阻塞性通氣障礙患者如COPD需要較高的呼氣靈敏度，而限制性通氣障礙患者如肺纖維化、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病等需要較低的呼氣靈敏度，而肺力學條件正常的患者一般設(shè)定為中檔。第38頁/共68頁COPDpatientNeedsahigherExpThresholdARDSpatientNeedsalowerExpThreshold怎樣調(diào)節(jié)呼氣靈敏度COPD設(shè)置高，限制性肺疾病/ARDS設(shè)置低，肺力學條件正常的患者一般設(shè)定為中檔第39頁/共68頁怎樣調(diào)節(jié)吸氣時間控制窗（Timin&Timax）

---S和S/T模式第40頁/共68頁怎樣設(shè)定TiMin和TiMax在S、ST模式下需要設(shè)定TiMin和TiMaxTiMin主要用于容易發(fā)生機器吸氣時間過短的限制性通氣障礙疾病：神經(jīng)肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纖維化；通過以下步驟找到TiMin最佳設(shè)定值：

（1）將后備頻率放低，

TiMin放小/TiMax放大，適當?shù)挠|發(fā)敏感度，確保無漏氣或很少---使呼吸機不干擾自主呼吸的前提下；

（2）記錄自主呼吸（觀察同步性圖形顯示和監(jiān)測參數(shù)）的吸氣時間和呼吸頻率；（3）根據(jù)監(jiān)測到的自主呼吸頻率通過下張幻燈所示表格測算出TiMin設(shè)定值；（4）根據(jù)監(jiān)測的吸氣時間和患者的感覺，假如患者感覺吸氣時間過長（TiMin導致），那么可以降低0.1-0.3秒第41頁/共68頁怎樣設(shè)定TiMin和TiMax（續(xù)）根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型在表格中查到TiMax的設(shè)定值注意：（1）由于查表顯得麻煩，同時頻率不是連續(xù)的，所以可以根據(jù)算法自己算

（2）自主呼吸頻率變化較大時，需要相應更改TiMin和TiMax設(shè)定，大部分時候，由于NIV治療有效，呼吸本來急促的患者呼吸頻率會減慢第42頁/共68頁怎樣設(shè)定TiMin和TiMax（續(xù)）我以前所建議的簡單粗略的方式：（1）成人的正常吸氣時間0.8-1.2秒；兒童可以根據(jù)年齡查表（2）對于阻塞性通氣障礙患者（COPD），TiMin保持為默認值（較小如0.2秒），

TiMax略長于1.2秒，如1.3-1.5秒；（3）對于限制性通氣障礙的患者（神經(jīng)肌肉疾病、脊柱/胸廓畸形、肺纖維化），TiMin略短于0.8秒如0.6-0.7秒，

TiMax略長于1.2秒，如1.3-1.5秒。這是我認為更簡潔但是粗略的設(shè)定方法，好處是容易記得，不用頻繁調(diào)整；壞處是粗略，對于特別敏感的神經(jīng)肌肉疾病可能還是要更精細的計算和調(diào)節(jié)---直到病情穩(wěn)定，自主呼吸頻率穩(wěn)定。第43頁/共68頁怎樣設(shè)定后備呼吸頻率在ST模式下需要設(shè)定后備呼吸頻率在S/T模式下，呼吸頻率是后備的最低頻率保障，可以理解為三種情況：

（1）當自主呼吸停止或微弱而不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機按照后備頻率給予壓力控制通氣；（2）當自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸低于后備頻率，呼吸機將補充部分壓力控制通氣，保證總呼吸頻率達到后備頻率水平；（3）自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸超過后備頻率，有效的自主呼吸頻率就是當前的實際呼吸頻率。后備呼吸頻率可以按照以下兩種方式設(shè)定：

（1）設(shè)定在正常值范圍：成人12-20次；（2）比患者當前的自主呼吸頻率低2-4次，需要根據(jù)自主呼吸變化調(diào)節(jié)。第44頁/共68頁怎樣調(diào)節(jié)呼吸機上升時間/斜率T、S/T、S模式可以調(diào)節(jié)壓力上升時間(梯度)，即在整個吸氣時間內(nèi)達到預設(shè)的目標壓力所需要的時間。默認300ms，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，不要超過自主呼吸時間的50%，實質(zhì)上是調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小使達到目標壓力時間更長或更短。第45頁/共68頁怎樣設(shè)定上升時間/上升斜率在S、ST、T模式下需要設(shè)定上升時間上升時間越短，從EPAP達到IPAP的時間越快，也就是呼吸機輸出的峰流速越高；上升時間越長，從EPAP達到IPAP的時間越慢，也就是呼吸機輸出的峰流速越低。初始值可以設(shè)定為300ms，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，假如患者表示感覺吸氣流速不夠，則減小設(shè)置；假如患者表示感覺吸氣流速過沖，則增加設(shè)置。上升時間一般不要超過自主吸氣時間的50%。瑞思邁雙水平無創(chuàng)呼吸機的上升時間設(shè)定范圍：Min(約90ms)，150-900ms，增量為50ms。第46頁/共68頁Stellar呼吸機上不同疾病類型的初始參數(shù)默認值第47頁/共68頁官方指南：無創(chuàng)通氣的參數(shù)設(shè)定范圍參數(shù)常用值潮氣量6～12ml/kg呼吸頻率16～30次/min吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時間0.8～1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣壓力(PEEP)依患者情況而定(常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭時需要增加)持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）6～10cmH2O總體的意見：目前最常用的模式是壓力支持PS或S/T，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級]，一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級]

，最終以達到緩解呼吸困難，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動脈血氣為目標。第48頁/共68頁監(jiān)測第49頁/共68頁常規(guī)監(jiān)測參數(shù)：

P、VT、MV、F患者生命體征：SpO2、HR、RR病情變化：呼吸困難等癥狀是否改善？體征？血氣分析結(jié)果？患者主訴？第50頁/共68頁漏氣的影響和自動漏氣補償無創(chuàng)通氣時漏氣是不可避免的盡管具備自動漏氣補償功能，甚至可以高達80L/min的漏氣補償能力，漏氣仍會對NIV產(chǎn)生不利影響---大量漏氣影響同步性、依從性、舒適性/耐受性---影響潮氣量、分鐘通氣量等容量參數(shù)的準確監(jiān)測---呼吸機內(nèi)置面罩的流體力學性能的數(shù)據(jù)庫，改善漏氣補償?shù)臏蚀_性，同時保證測量的精確性原則：尋找大量漏氣的原因，盡量少漏氣第51頁/共68頁怎樣觀察人-機同步性自動監(jiān)測人-機同步性并用圖形直觀動態(tài)顯示11第52頁/共68頁NIV應用中的PaO2持續(xù)不升

—改善氧合的手段：EPAP/PEEP,FiO2,降低呼氣靈敏度（延長吸氣時間）面罩或管路存在嚴重漏氣---解決管道漏氣觀察監(jiān)測的潮氣量大小和胸廓運動幅度，如有通氣不足---適當增加EPAP（I型呼吸衰竭）或同步增加IPAP/EPAP，VT達到7-12ml/Kg觀察分鐘通氣量是否足夠---是否觸發(fā)敏感度設(shè)置過高（不易觸發(fā)）或其他原因致中樞驅(qū)動下降，呼吸頻率下降給氧方法不當或氧濃度低---一般選擇在送氣管路開口處供氧，比面罩給氧更有效適應癥選擇不當---及時更換為有創(chuàng)通氣第53頁/共68頁54VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005SeptemberCO2潴留改善不明顯的常見原因可能原因解決方案IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量呼吸頻率低，分鐘通氣量低---可能中樞驅(qū)動下降、AUTOPEEP/動態(tài)過度充氣或觸發(fā)敏感度設(shè)置不敏感（不容易觸發(fā)），部分自主呼吸被忽略如果呼吸頻率相對較慢（與CO2水平比較），應調(diào)整觸發(fā)敏感度和應用藥物增加中樞驅(qū)動，加快呼吸頻率和分鐘通氣量死腔氣量大：面罩、分流適當增大漏氣量，增加死腔沖刷：打開鼻面罩的所有開口或適當松動鼻罩EPAP過低（低于4cmH2O），使得呼氣相流速不夠，管路和面罩CO2沖刷不盡EPAP至少達到4cmH2O，適當提高EPAP（同時相應提高IPAP，否則潮氣量會有減少），抵消PEEPi，也能增加死腔沖刷呼氣時間過短提高呼氣靈敏度（降低吸氣時間）分泌物多，通氣不暢鼓勵患者咳嗽排痰原發(fā)病（感染、哮喘等）控制不佳或惡化治療原發(fā)病第54頁/共68頁55VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系第55頁/共68頁無創(chuàng)呼吸機的撤除/脫機程序患者是否滿足以下標準：呼吸頻率＜24次/min，心率＜100次/min，pH＞7.35，吸入氧濃度＜50%時SaO2＞90％是否逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2~3cmH2O暫停NPPV治療，改予氧療繼續(xù)進行NPPV治療患者是否有呼吸窘迫？是否以原來的參數(shù)進行NPPV治療停止NPPV治療，給予氧療如果病情無改善，氣管插管第56頁/共68頁四、無創(chuàng)通氣的適應癥和禁忌癥無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣發(fā)展趨勢無創(chuàng)通氣的適應癥擴大無創(chuàng)通氣的禁忌癥中止無創(chuàng)通氣的標準第57頁/共68頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣發(fā)展的新趨勢無創(chuàng)通氣應用指證和范圍逐漸擴大趨勢無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣結(jié)合的策略---序貫通氣策略機械通氣地點發(fā)生新的變化----無創(chuàng)通氣開始進入ICU

----有創(chuàng)通氣開始進入亞急性病房（Sub-acuteUnit)、康復中心和家庭機械通氣開始的時機發(fā)生變化

----無創(chuàng)正壓通氣更早期介入動態(tài)把握無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣的轉(zhuǎn)換時機新一代渦輪呼吸機在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣第58頁/共68頁多種場合和條件下的無創(chuàng)通氣飛機轉(zhuǎn)運NIV救護車轉(zhuǎn)運NIV---有創(chuàng)呼吸機做無創(chuàng)/從呼氣閥呼氣傳染病遠隔操作和檢測NIV多種供電同步檢測血氧第59頁/共68頁對通氣指證的動態(tài)把握在與非機械通氣治療的對比中動態(tài)把握無創(chuàng)應用指征在與有創(chuàng)通氣的對比中動態(tài)把握無創(chuàng)應用指征動態(tài)和辯證把握無創(chuàng)通氣向有創(chuàng)通氣切換的時機由于NPPV的氣道保護能力和通氣保障性較低等原因，氣管插管進行有創(chuàng)通氣仍是治療嚴重的急性呼吸衰竭的“金標準”

充分考慮本單位機械通氣經(jīng)驗、專業(yè)知識、人員配備、設(shè)備條件

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關(guān)鍵詞：對比動態(tài)

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孰更有效/好用？

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代價、副作用更小？無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機械通氣第60頁/共68頁無創(chuàng)通氣急性呼吸衰竭適應證逐漸擴大積極推薦（levelA-有隨機對照試驗，具備足夠的數(shù)據(jù)

）AECOPD-中度呼吸性酸中毒(7.25<pH<7.35)急性心源性肺水腫（CPAP）免疫抑制患者呼吸衰竭COPD患者輔助撤機—序貫通氣策略可以應用（levelB-有限數(shù)據(jù)的隨機對照試驗依據(jù)

）-社區(qū)獲得性肺炎（COPD患者）