如何開展醫(yī)?；鸷瞬椋ㄐ畔⒔M）PPT學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

如何開展醫(yī)保基金核查（信息組）一、工作任務(wù)二、事前準(zhǔn)備三、事中核查四、事后處理五、注意事項(xiàng)目錄工作任務(wù)提取數(shù)據(jù)指標(biāo)、范圍和方法

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

整理、提取、入庫和驗(yàn)證數(shù)據(jù)，建立核查數(shù)據(jù)庫篩查數(shù)據(jù)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)疑點(diǎn)線索，編寫程序，比對(duì)篩查分析數(shù)據(jù)常規(guī)分析（基本情況、費(fèi)用排名……）

規(guī)則分析（重復(fù)收費(fèi)、串換目錄……）

重點(diǎn)分析（費(fèi)用排名前20項(xiàng)目……）一、工作任務(wù)工作流程人員及硬件設(shè)備準(zhǔn)備制定醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保、醫(yī)院按提取標(biāo)準(zhǔn)整理、導(dǎo)出數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)保、醫(yī)院數(shù)據(jù)到核查庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證和質(zhì)量分析，不合格的重新提供初步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并根據(jù)業(yè)務(wù)組需求，編寫檢索程序，篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)復(fù)核后，向業(yè)務(wù)組反饋篩查結(jié)果飛行檢查結(jié)束后，原始數(shù)據(jù)、篩查規(guī)則、編寫的篩查程序等存檔

所有數(shù)據(jù)資料刪除，執(zhí)法記錄儀全程記錄數(shù)據(jù)銷毀過程，相關(guān)人員簽字確認(rèn)制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)保導(dǎo)出數(shù)據(jù)導(dǎo)入數(shù)據(jù)到核查庫按業(yè)務(wù)需求篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量分析向業(yè)務(wù)組反饋結(jié)果資料存檔，銷毀數(shù)據(jù)不合格人員及硬件設(shè)備準(zhǔn)備初步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析合格二、事前準(zhǔn)備1、人員及分工2、核查設(shè)備準(zhǔn)備3、數(shù)據(jù)提取方案4、數(shù)據(jù)提取及導(dǎo)入5、數(shù)據(jù)初步分析目錄二、事前準(zhǔn)備（人員）（一）人員準(zhǔn)備素質(zhì)過硬能力強(qiáng)，有飛檢或核查經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先懂業(yè)務(wù)熟悉醫(yī)保、醫(yī)療的業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)懂技術(shù)熟悉Oracle、SQLServer等主流數(shù)據(jù)庫的安裝、優(yōu)化

能夠進(jìn)行CSV（帶分隔符文本）、DMP（Oracle導(dǎo)出文件）、MDF（SQLServer數(shù)據(jù)文件）等多種數(shù)據(jù)格式導(dǎo)入和導(dǎo)出

熟悉數(shù)據(jù)庫SQL標(biāo)準(zhǔn)語言

熟練使用PL/SQL數(shù)據(jù)操作、ETL數(shù)據(jù)抽取工具二、事前準(zhǔn)備（人員）做好人員分工，明確各自職責(zé)組長：全面負(fù)責(zé)信息組工作

人員配備、設(shè)備準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)提取、規(guī)則編程、疑點(diǎn)核查、問題處理及信息安全等規(guī)則收集人員：接受各業(yè)務(wù)組（政策、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等）需求，梳理、編制成《核查規(guī)則列表》

將規(guī)則列表提交信息技術(shù)人員，信息技術(shù)人員分工按規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索

對(duì)數(shù)據(jù)檢索結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)后反饋業(yè)務(wù)組信息技術(shù)人員：制定數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)

指導(dǎo)醫(yī)保、醫(yī)院提取數(shù)據(jù)并導(dǎo)出

準(zhǔn)備好服務(wù)器，并安裝優(yōu)化核查數(shù)據(jù)庫

導(dǎo)入數(shù)據(jù)至核查數(shù)據(jù)庫

根據(jù)規(guī)則收集人員提供的規(guī)則，編寫數(shù)據(jù)庫檢索程序，將結(jié)果反饋至規(guī)則收集人員

（二）設(shè)備準(zhǔn)備服務(wù)器至少1臺(tái)，CPU頻率在8核1.7GHz以上，內(nèi)存16G以上，存儲(chǔ)1T以上筆記本電腦人手1臺(tái)移動(dòng)硬盤、U盤、交換機(jī)、網(wǎng)線安裝Oracle11.2.4數(shù)據(jù)庫二、事前準(zhǔn)備（設(shè)備）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）（三）數(shù)據(jù)提取方案編寫《醫(yī)療保障基金核查數(shù)據(jù)信息提取方案》，通知醫(yī)院、醫(yī)保按方案提取數(shù)據(jù)1、數(shù)據(jù)提取范圍時(shí)間范圍（一般為上一年度至今）機(jī)構(gòu)范圍（按工作要求確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）費(fèi)用范圍（全口徑）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：門診（藥店）結(jié)算表門診（藥店）結(jié)算明細(xì)表住院結(jié)算表住院結(jié)算明細(xì)目錄對(duì)照表進(jìn)銷存信息表病案首頁財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)表……醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：門診（藥店）結(jié)算表門診（藥店）結(jié)算明細(xì)表住院結(jié)算表住院結(jié)算明細(xì)醫(yī)保目錄3、數(shù)據(jù)提取方式進(jìn)場(chǎng)前5日被查地準(zhǔn)備好數(shù)據(jù)信息組提前3日進(jìn)場(chǎng)提取數(shù)據(jù)，采用CSV或DMP格式如數(shù)據(jù)驗(yàn)證不合格重新提取2、數(shù)據(jù)提取內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（住院結(jié)算表）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（住院費(fèi)用明細(xì)表）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)提取內(nèi)容（藥品進(jìn)銷存信息）二、事前準(zhǔn)備（數(shù)據(jù)）（四）數(shù)據(jù)提取及導(dǎo)入（常見數(shù)據(jù)庫）HIS數(shù)據(jù)庫核查庫SQLServer導(dǎo)入方式ORACLE11.2.4導(dǎo)出方式方式一：CSV文件格式方式二：使用ETL工具PL/SQL工具使用ETL工具ORACLE方式一：DMP文件格式方式二：使用ETL工具DMP文件導(dǎo)入使用ETL工具適用條件數(shù)據(jù)量小，100萬條以內(nèi)數(shù)據(jù)量大，100萬條以上版本允許，低向高版本不允許，高向低注意：1、信息組提前進(jìn)場(chǎng)，指導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)保按數(shù)據(jù)提取標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)2、數(shù)據(jù)導(dǎo)出方式以最穩(wěn)妥、最快方式優(yōu)先3、數(shù)據(jù)導(dǎo)入核查庫后，進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，不符合要求的重新提取

包括數(shù)據(jù)完整性、重要指標(biāo)空缺率、值域正確率等4、表之間關(guān)聯(lián)關(guān)系是否完整（如：住院結(jié)算記錄與住院明細(xì)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)關(guān)系）5、要求提供原始數(shù)據(jù)備份件，爭(zhēng)議時(shí)復(fù)查二、事前準(zhǔn)備（分析）（五）數(shù)據(jù)初步分析（事前進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，找出疑點(diǎn)，反饋業(yè)務(wù)組）醫(yī)院、醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目差異比對(duì)醫(yī)保醫(yī)療結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對(duì)照是否正常使用金額最大的項(xiàng)目排名使用數(shù)量最多的項(xiàng)目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查1、反饋數(shù)據(jù)分析情況2、現(xiàn)場(chǎng)核查3、工作溝通目錄三、事中核查（一）反饋事前數(shù)據(jù)初步分析情況1、數(shù)據(jù)基本情況門診、住院結(jié)算主單信息（記錄條數(shù)、人次、金額、醫(yī)保占比）門診、住院醫(yī)療明細(xì)信息（記錄條數(shù)，與結(jié)算主單金額是否一致）目錄對(duì)照、進(jìn)銷存信息等2、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況數(shù)據(jù)完整性（時(shí)間、范圍）重要指標(biāo)空缺率（關(guān)鍵數(shù)據(jù)）值域正確率（不在值域范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)）3、初步分析報(bào)告醫(yī)院、醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目差異比對(duì)醫(yī)保醫(yī)療結(jié)算人次、統(tǒng)籌支付金額、目錄對(duì)照是否正常使用金額最大的項(xiàng)目排名使用數(shù)量最多的項(xiàng)目排名藥品、材料、檢查占比分析……三、事中核查（二）現(xiàn)場(chǎng)核查------根據(jù)問題線索，編寫程序，數(shù)據(jù)篩查，反饋結(jié)果政策醫(yī)療財(cái)務(wù)……業(yè)務(wù)組規(guī)則收集人員信息組信息技術(shù)人員提交問題線索收集梳理規(guī)則復(fù)核后，反饋結(jié)果反饋結(jié)果患者病歷財(cái)務(wù)報(bào)表設(shè)備清單進(jìn)銷存賬目填寫《數(shù)據(jù)核查規(guī)則列表》梳理問題形成規(guī)則提交信息技術(shù)人員向業(yè)務(wù)組反饋結(jié)果理解規(guī)則編寫檢索程序運(yùn)行程序篩查數(shù)據(jù)檢查結(jié)果正確性向規(guī)則收集人員反饋結(jié)果將疑點(diǎn)問題轉(zhuǎn)化為篩查邏輯將篩查邏輯轉(zhuǎn)化為編程語言三、事中核查《核查規(guī)則列表》業(yè)務(wù)組規(guī)則收集人員信息技術(shù)人員組內(nèi)會(huì)議、組外溝通會(huì)議、全體例會(huì)工作進(jìn)程存在的問題及解決辦法總結(jié)方法安排后續(xù)工作三、事中核查（三）工作溝通檢查完成后上報(bào)核查過程中產(chǎn)生的資料及文檔清除服務(wù)器、U盤、筆記本電腦上的相關(guān)數(shù)據(jù)，全程錄像，確保信息安全四、事后處理五、注意事項(xiàng)（一）確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性對(duì)被檢機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)做好現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，嚴(yán)格履行數(shù)據(jù)確認(rèn)程序數(shù)據(jù)提取時(shí)，要明確數(shù)據(jù)提取口徑，做好細(xì)節(jié)溝通（二）確保數(shù)