膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療培訓(xùn)課件

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療前交叉韌帶損傷前交叉韌帶（ACL）為膝關(guān)節(jié)最易受損的韌帶。ACL損傷后遺包括：軟骨缺失，繼發(fā)半月板撕裂，骨關(guān)節(jié)炎診斷方法包括：根據(jù)病史，體檢以及MRI，關(guān)節(jié)鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但價(jià)格昂貴。MRI診斷敏感性87-96%，特異性88-93%。同時(shí)可避免不必要的關(guān)節(jié)鏡檢查的病人數(shù)目。2膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療解剖學(xué)前交叉韌帶為由膠原纖維所組成的致密纖維帶。長(zhǎng)約3.5cm,橫徑1cm。起于外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，經(jīng)髁間窩外側(cè)向前、下、內(nèi)側(cè)走行。在距脛骨前緣后約23mm處與脛骨結(jié)合（即內(nèi)側(cè)髁間隆起的前外側(cè)）。ACL由多個(gè)小纖維束組成，在脛骨結(jié)合部呈扇形分布。ACL為滑膜外，關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶MR上ACL前方與PCL后方常有滑液包繞。急性ACL損傷關(guān)節(jié)腔積血常出現(xiàn)延遲。3膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療MRI檢查技術(shù)合理的MR參數(shù)圖像應(yīng)清晰顯示半月板，關(guān)節(jié)軟骨，骨及韌帶結(jié)構(gòu)。矢狀位圖像有利于評(píng)價(jià)與觀(guān)察ACL全貌；冠狀位有利于評(píng)價(jià)ACL近側(cè)撕裂；軸位有利于觀(guān)察ACL的近側(cè)及中間部分，同時(shí)可避免部分容積效應(yīng)所引起的股骨髁間嵴的近端ACL假象出現(xiàn)。ACL以T2WI顯示效果佳，尤其是FSE脂肪飽和T2WI序列為首選。少數(shù)可應(yīng)用平行于ACL長(zhǎng)軸的雙斜位（斜矢狀），層厚3mm，適用于過(guò)于屈曲的膝關(guān)節(jié)。4膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療股骨髁部分容積效應(yīng)ACL假性撕裂(假腫瘤癥)TR/TE1200/205膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療正常ACLMR表現(xiàn)矢狀位ACL規(guī)整，筆直，輕微屈曲的膝關(guān)節(jié)其下緣可輕微鋸齒狀凹陷。呈低-中等信號(hào)，高于PCL。遠(yuǎn)端信號(hào)相對(duì)增高，與纖維束分散走行或老年變性等有關(guān)。冠狀位髁間窩部位ACL向外側(cè)突，PCL向內(nèi)側(cè)突。軸位近端表現(xiàn)為股骨髁間窩外側(cè)橢圓形低信號(hào)帶，接近脛骨呈扇形分布的纖維束。5-19%正常ACL矢狀位顯示不佳，以T1WI及GRE序列為著。6膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療TR/TE1200/207膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療Axialfat-saturatedneutral-weightedMRIshowsthenormallinearlowsignalintensityACLadjacenttothelateralbonywalloftheupperintercondylarnotch(arrow).8膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療急性損傷的MRI表現(xiàn)多數(shù)ACL撕裂發(fā)生在中部(70%)；7-20%發(fā)生在近端；少數(shù)（3-10%）發(fā)生在脛骨附著處。ACL撕裂的直接征像中斷，T2WI信號(hào)增高，突然成角或扭曲，移位以及走行異常常見(jiàn)表現(xiàn)為韌帶模糊或消失,被云絮狀局灶性出血或水腫所替代。急性撕裂表現(xiàn)為韌帶增粗及信號(hào)增加，如纖維束未受損稱(chēng)之為“間質(zhì)撕裂”。應(yīng)與韌帶內(nèi)粘液樣變性相鑒別。9膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療急性撕裂直接征像:髁間韌帶區(qū)被水腫出血代替10膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療急性撕裂韌帶近端部分中斷并被高信號(hào)代替11膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療扭曲中部突然成角12膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療髁見(jiàn)韌帶短縮,扭曲周?chē)[包繞13膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療TR/TE3816/54模糊顯示不清大量關(guān)節(jié)積液及Bakercyst14膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療ACL撕裂的間接征像直接征像不明確時(shí)，有時(shí)可通過(guò)間接征像加以診斷（特異性〉80%）。包括：軸移性骨挫傷，骨軟骨骨折，脛骨前移，脛前骨折及挫傷。軸移性骨挫傷：由于ACL損傷支點(diǎn)移動(dòng)機(jī)制可導(dǎo)致特征性的脛骨平臺(tái)后側(cè)部及股骨髁軟骨下挫傷--脛骨前移--股骨外旋損傷部位：外側(cè)半月板前角上方（關(guān)節(jié)屈曲--偏后）骨軟骨骨折：線(xiàn)性軟骨下低信號(hào)骨折帶或皮質(zhì)輪廓變形。輕者，6周內(nèi)痊愈；重者，轉(zhuǎn)為慢性損傷，甚至軟骨下骨塌陷。15膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療間接征像:軸移性骨挫傷二者同時(shí)出現(xiàn)-ACL損傷機(jī)率大16膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療ACL骨接合部挫傷-兒童常見(jiàn)17膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療脛骨前移：經(jīng)股骨髁正中矢狀位利于觀(guān)察。

若經(jīng)股骨后緣及脛骨后緣垂直切線(xiàn)間距大于5mm，容易合并ACL急慢性撕裂。韌帶附著處脛骨撕脫性骨折Segond骨折：75-100%合并ACL撕裂。為與一側(cè)脛骨皮質(zhì)平行呈橢圓形骨碎片，大小3x10mm。距脛骨平臺(tái)約4mm。不易觀(guān)察，骨髓水腫-后期與皮質(zhì)愈合腓骨近端撕脫性骨折其他特異性表現(xiàn)：前后交叉韌帶交叉部下方三角區(qū)無(wú)滑膜隱窩：積液--提示韌帶損傷；合并其他韌帶撕裂其他非特異性表現(xiàn)：ACL區(qū)水腫18膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療Segond骨折:75-100%合并ACL損傷19膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療PCL冗余也可為ACL間接征像但診斷價(jià)值有限20膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療ACL部分撕裂前后交叉韌帶交叉部下方三角區(qū)積液--提示韌帶損傷21膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療慢性損傷的MRI表現(xiàn)除骨挫傷與水腫外，其表現(xiàn)與急性相似。慢性ACL撕裂最常見(jiàn)征像-ACL節(jié)段性碎裂，完全不顯示見(jiàn)于髁間脂肪信號(hào)所替代。另一常見(jiàn)征像：ACL與PCL粘連一起。常合并有脛骨前移。不伴有脛骨前移的慢性撕裂MR診斷較為困難，其原因?yàn)榈托盘?hào)的成熟瘢痕組織很難與正常韌帶相鑒別。大多數(shù)情況下，韌帶纖細(xì),扭曲或成角可能是慢性撕裂的唯一征像。22膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療箭頭:PCLACL被脂肪填充--髁間空虛癥慢性撕裂23膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療慢性撕裂類(lèi)似正常但近端較細(xì)24膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療ACL粘液樣變性粘液樣變性（韌帶腱鞘囊腫）常被誤診為撕裂病因不清，常為韌帶退行性變的一部分。MR表現(xiàn)主要有兩個(gè)征像：沿ACL長(zhǎng)軸方向的長(zhǎng)橢圓形囊性病變--常診斷為慢性撕裂ACL增粗并在正常ACL中間出現(xiàn)界限不清的高信號(hào)帶--“芹菜蒂”--常診斷為間質(zhì)性撕裂25膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療后交叉韌帶損傷解剖學(xué)PCL為膝關(guān)節(jié)的主要支撐韌帶，主要作用膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)防止脛骨后移。前部纖維防止過(guò)度屈曲；后部纖維防止過(guò)度伸展。與ACL一起可防止脛骨內(nèi)旋。/防止膝外翻與內(nèi)翻畸形半月板起于內(nèi)側(cè)股骨髁的外側(cè)面，平均長(zhǎng)度38mm，正中平均寬度13mm。股骨部分上緣平坦，下緣凸出-構(gòu)成股骨髁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面形態(tài)脛骨附著處部分凹入脛骨平臺(tái)后下部，其寬度小于股骨部分垂直走行的PCL纖維束比斜行的ACL數(shù)目多2倍，具有較強(qiáng)的牽拉力，不易受損。26膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療病理分類(lèi)及發(fā)病率PCL撕裂分為孤立性（3%）和復(fù)合性（97%）孤立性撕裂分部分撕裂（I，II度）和完全撕裂（III度）I度：脛骨向后半脫位1-5；II度：5-10；III度：>10mm孤立性撕裂可保守治療，復(fù)合性撕裂需外科治療PCL損傷占膝關(guān)節(jié)損傷的3-20%（發(fā)病率ACL65%；MCL50%，內(nèi)側(cè)半月板30%）損傷部位：中部-最常見(jiàn)損傷部位，其次為近股骨近端脛骨附著處強(qiáng)壯，韌帶不易撕裂但易發(fā)生撕脫骨折；膝內(nèi)外翻畸形易出現(xiàn)股骨結(jié)合處撕裂

27膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療MRI檢查技術(shù)三維成像技術(shù)便于觀(guān)察全貌膝線(xiàn)圈可提高信噪比高場(chǎng)強(qiáng)小視野（10-14cm）提高空間分辨力矢狀斜位掃描較為敏感標(biāo)準(zhǔn)：SEFSE或+脂肪抑制STIR：T14000/TE18/TI140T2*：二維傅立葉轉(zhuǎn)換梯度回波圖像TR400/TE20/翻轉(zhuǎn)角20-30

28膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療正常PCLMR表現(xiàn)單一或連續(xù)兩個(gè)矢狀層面可顯示PCL全貌，但單一冠狀位不易顯示--提示韌帶垂直走行，可能與韌帶撕裂繼發(fā)引起的韌帶前部縮短及韌帶屈曲正常PCL呈均一的低信號(hào)帶，缺乏條紋狀信號(hào)，與ACL不同（股骨附著處除外）--其信號(hào)〈ACL正常PCL形態(tài)取決于ACL完整性及關(guān)節(jié)屈曲程度外展位及輕度屈曲位----其后緣輕度凸出屈曲位----韌帶緊張，輕微變薄兩束韌帶：Wrisberg韌帶--斜行低信號(hào)纖維帶，走行外側(cè)半月板后角至股骨內(nèi)側(cè)髁之間Humphrey韌帶--位于PCL前部，起始于同一平面

29膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療正常部分顯示,信號(hào)較ACL低30膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療外展位及輕度屈曲位----其后緣輕度凸出31膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療PD:脛骨結(jié)合部-關(guān)節(jié)面后方垂直股骨結(jié)合部-Wrisberg韌帶32膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療PCL撕裂的MR表現(xiàn)分為韌帶內(nèi)撕裂，部分撕裂，完全撕裂韌帶內(nèi)撕裂為間質(zhì)性撕裂（局限于韌帶內(nèi)）出血及水腫----T2WI信號(hào)增高（不均勻性增高）病變可累及韌帶的大部分，引起韌帶彌漫性增粗，但外緣清晰33膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療34膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療35膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療36膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療部分撕裂部分性撕裂表現(xiàn)為韌帶內(nèi)偏心性高信號(hào),此高信號(hào)可向邊緣部擴(kuò)展，在T2WI出現(xiàn)韌帶的中斷；部分正常韌帶纖維可保留。也可表現(xiàn)為韌帶邊緣周?chē)L(zhǎng)T1長(zhǎng)T2環(huán)形信號(hào)環(huán)，代表出血與水腫（暈征）。而韌帶內(nèi)部大部分結(jié)構(gòu)可存留。37膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療38膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療起始部部分撕裂:T2WI更清晰39膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療部分撕裂:最好兩個(gè)以上位置證實(shí)40膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療完全撕裂韌帶部分結(jié)構(gòu)完全消失，相應(yīng)部位由于出血和水腫使韌帶邊緣模糊。韌帶與骨結(jié)合部韌帶結(jié)構(gòu)消失，被局灶性出血和水腫所替代。41膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療起始部完全性撕裂42膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療撕脫傷常累及韌帶脛骨結(jié)合部PCL及其相應(yīng)骨碎片從脛骨插入點(diǎn)回縮骨折部位骨髓水腫骨結(jié)合部韌帶可被局灶性出血與水腫所替代相應(yīng)的骨改變包括：伸展過(guò)度損傷可引起脛骨平臺(tái)及股骨髁挫傷過(guò)度屈曲（汽車(chē)擋板損傷）可引起脛骨近端前部骨挫傷慢性撕裂包括：T2WI輕度彌漫性信號(hào)增高韌帶匍行，輪廓不規(guī)整，屈曲位不能拉直43膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療急性損傷后可自我修復(fù):韌帶可恢復(fù)連續(xù)性并被纖維斑痕所取代。由于瘢痕組織與正常韌帶均呈低信號(hào)，會(huì)出現(xiàn)影像與臨床體癥上的矛盾。MR診斷限度：PCL損傷臨床癥狀輕微，與ACL不同，易忽視關(guān)節(jié)腔積血發(fā)生緩慢，容易使診斷不及時(shí)出現(xiàn)軟組織腫脹特別是脛骨前部淤血有時(shí)是PCL損傷的唯一間接征像，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀(guān)察各個(gè)層面，避免遺漏病變的直接征像44膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療鑒別診斷：嗜酸性變性：與韌帶實(shí)質(zhì)內(nèi)撕裂類(lèi)似，表現(xiàn)為韌帶內(nèi)短T1短T2信號(hào)（T2信號(hào)缺失）其輪廓與邊界清晰/常見(jiàn)于老年人磁敏感效應(yīng)短TE圖像正常PCL向上傾斜走行部位可出現(xiàn)高信號(hào)，與撕裂類(lèi)似。應(yīng)用長(zhǎng)TE序列可將正常韌帶與真正撕裂加以鑒別（高信號(hào)持續(xù)存在-撕裂；消失-偽影）45膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療46膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療副韌帶損傷解剖學(xué)MCL：8-11cm長(zhǎng)，10-15mm寬。起始于股骨內(nèi)側(cè)髁上方5cm處，止于內(nèi)側(cè)脛骨干骺部關(guān)節(jié)下6-7cm處。由三層膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持韌帶組成：I層-表層，由小腿筋膜組成；II層中間層（MCL垂直部分）；III層-深層，由內(nèi)囊韌帶及半月板股骨韌帶組成II，III層間可有纖維脂肪組織及小粘液囊嵌入。I，II層前端融合構(gòu)成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶II，III層向后融合構(gòu)成MCL的后傾斜韌帶MCL由兩部分組成：前垂直部分+后傾斜部分LCL：5-7cm長(zhǎng)，位于關(guān)節(jié)囊外，與半月板游離。起于股骨外上髁，與股二頭肌筋膜一起止于腓骨頭47膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療前垂直部分+后傾斜部分48膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療影像應(yīng)考慮的問(wèn)題：MCL撕裂：內(nèi)側(cè)半月板撕裂內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)或內(nèi)側(cè)股骨髁挫傷或骨折鵝足滑囊炎與II，III層滑囊炎MR鑒別LCL撕裂：外側(cè)半月板撕裂外側(cè)脛骨平臺(tái)或內(nèi)側(cè)股骨髁挫傷或骨折49膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療正常MR表現(xiàn)MCL前部（垂直部）及后部（傾斜部）冠狀位可清晰顯示：表現(xiàn)股骨內(nèi)上髁與內(nèi)側(cè)脛骨干骺部之間的薄層，緊張的低信號(hào)帶（與骨內(nèi)側(cè)緣平行并緊密相鄰），邊界清晰。其周?chē)L(zhǎng)可繞以短T1的纖維脂肪成分。最佳顯示部位：髁間（ACL遠(yuǎn)端骨結(jié)合部）注意：位于II，III層間疏松的結(jié)締組織（T1高信號(hào)），可使韌帶新信號(hào)不均。類(lèi)似撕裂LCL整個(gè)LCL不能在單一層面冠狀位顯示（有向后走行成分-弓形韌帶）表現(xiàn)為從股骨外上髁向后，向外下走行并止于腓骨頭的薄層，緊張的低信號(hào)帶，邊界清晰。51膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療MCLACL52膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療LCL與股二頭肌筋膜一起止于腓骨頭53膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的MRI診療MCL撕裂的MR表現(xiàn)急性撕裂：I度撕裂（微創(chuàng)性撕裂）：在正常厚度未受損的韌帶周?chē)鷩@水腫信號(hào)（中等信號(hào)T1，高信號(hào)T2），韌帶仍與一側(cè)骨皮質(zhì)緊密相連II度撕裂：韌帶增厚，部分中斷