羊水栓塞幻燈片課件

羊水栓塞（amnioticfluidembolism)羊水栓塞（amniotic

fluid

embolism，AFE）是羊水中的有形物質(zhì)(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化，是產(chǎn)科中一種少見(jiàn)而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一致，為1∶5000～80000，但病死率高達(dá)50％～86％。循環(huán)羊水進(jìn)入母體的條件胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮(宮縮過(guò)強(qiáng)或縮宮素應(yīng)用不當(dāng)；血管開(kāi)放(胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、子宮破裂或剖宮產(chǎn)等)。羊水進(jìn)入的途徑為：子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤(pán)邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇(如子宮破裂、子宮頸裂傷)。發(fā)病機(jī)理急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來(lái)自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機(jī)械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì),使肺血管發(fā)生痙攣，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。過(guò)敏性休克:羊水作用，尤其是胎糞可致母體發(fā)生過(guò)敏性休克，也可以引起猝死.個(gè)體對(duì)外界抗原的反應(yīng)程度決定了臨床癥狀的嚴(yán)重程度，羊水進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)是一常見(jiàn)現(xiàn)象，但并非所有的患者均發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。Clark等認(rèn)為以往對(duì)這一綜合征采用“羊水栓塞”這一詞可能不恰當(dāng)，用“妊娠過(guò)敏樣綜合征”

(AnaphylactoidSyndrome

of

Pregnancy)可能更為合適。急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于Ⅲ因子，可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過(guò)血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。羊水栓塞病理生理改變示意圖檢查及診斷1.X線攝片：典型者可見(jiàn)雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門(mén)周圍分布伴右心擴(kuò)大。

2.肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血找到羊水成分可確診。

3.DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。驟死病例唯有經(jīng)過(guò)尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)紅色脂肪球也可確診。治療措施羊水栓塞得處理主要原則：改善低氧血癥；抗過(guò)敏和抗休克；防治DIC和腎功能衰竭

；預(yù)防感染。

1.抗過(guò)敏：出現(xiàn)過(guò)敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日1000～2000mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意。2.

吸氧：應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。

3.解除肺動(dòng)脈高壓：必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩┝繛?.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

（2）罌粟堿：對(duì)冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射.（4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過(guò)敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。（1）擴(kuò)充血容量：應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（PCWP），如無(wú)條件測(cè)量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。在穿刺的同時(shí)抽血5ml，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。

（2）糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。（3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物。5.防治DIC：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg，加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注；在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止出血不凝。