《胰腎聯(lián)合移植》

胰腎聯(lián)合移植簡(jiǎn)要介紹

本PPT參考了很多醫(yī)師的文獻(xiàn)，并非為了發(fā)表，是為了學(xué)習(xí)之用，并非故意抄襲，請(qǐng)大家諒解

精選ppt隨著生活水平的提高、生活方式的改變，糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）的發(fā)病率正在逐年迅速上升，嚴(yán)重危害人類健康,我國(guó)目前糖尿病發(fā)病率約為5%。糖尿病腎?。―iabeticnephropathy,DN）是DM微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能不全等腎臟病變?yōu)樘卣?，是DM的主要并發(fā)癥和死亡原因，發(fā)生率為20%-40%，在一些國(guó)家或地區(qū)成為終末期腎病的首位病因。精選pptDN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明了，涉及遺傳因素、糖代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子等多因素多環(huán)節(jié)，其中，高血糖是發(fā)生腎臟損壞的先決條件，一旦發(fā)展到腎功能衰竭，治療十分困難。約40%的糖尿病患者最后發(fā)生DN。DN現(xiàn)已成為美國(guó)、日本、歐洲等許多國(guó)家地區(qū)慢性腎臟病(CKD)和慢性腎衰竭的第1位原發(fā)病,在我國(guó)的患病率也正在快速上升。精選pptDN的預(yù)后較差,腎功能不全患者一般5～10年發(fā)生尿毒癥。DN是糖尿病致死的重要原因之一,DN尿毒癥病死率為非糖尿病尿毒癥的2～3倍。精選ppt外源性胰島素注射治療,雖然可以相對(duì)穩(wěn)定地降低糖尿病患者的血糖,但是無法像移植胰腺一樣提供生理性內(nèi)源性胰島素分泌,因此對(duì)于糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的干預(yù)效果并不理想。近年來,人們一直致力于研究更為有效的治療糖尿病的方法—胰腺胰島B細(xì)胞替代治療。精選ppt胰島B細(xì)胞替代治療包括胰腺移植和胰島細(xì)胞移植兩種方法,通過重建人體內(nèi)源性胰島素分泌,不僅能穩(wěn)定地控制血糖,還能有效地阻止或延緩糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,從而從根本上提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。精選ppt雖然胰島移植技術(shù)發(fā)展迅速,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但在細(xì)胞分離、純化以及移植細(xì)胞的凋亡和免疫排斥等方面還有很多問題有待解決,其臨床應(yīng)用受到一定限制。胰腺移植則相對(duì)具有較多優(yōu)點(diǎn),能更持久、可靠地控制血糖。有研究證實(shí),對(duì)比觀察外源性胰島素注射治療、胰島移植和胰腺移植3種治療方法,胰腺移植對(duì)于控制糖尿病的遠(yuǎn)期并發(fā)癥效果最為理想。精選ppt成功的胰腎聯(lián)合移植術(shù)可同時(shí)糾正糖尿病和尿毒癥,有86%的病人可達(dá)到不依賴胰島素,長(zhǎng)期維持正常血糖水平。各移植中心以糖尿病病人單純行腎移植為對(duì)照,長(zhǎng)期隨訪觀察胰腎聯(lián)合移植對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響。對(duì)糖尿病腎病病人術(shù)前進(jìn)行腎臟活檢發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的系膜、基底膜增厚。精選ppt單純腎移植術(shù)后,原腎臟病變進(jìn)行性惡化,移植腎臟2年后出現(xiàn)糖尿病腎病樣病理改變。而胰腎聯(lián)合移植術(shù)后腎臟病理無明顯進(jìn)展,但逆轉(zhuǎn)原腎臟病變則依賴于超過5年以上的血糖穩(wěn)定期。精選ppt糖尿病病人均有不同程度的周圍神經(jīng)和自主神病變,表現(xiàn)為麻木、麻痹、肌肉無力及胃腸道功能、性功能和心血管功能障礙。移植術(shù)后早期臨床癥狀很快得到緩解,檢查發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢环扔胁糠指纳?其原因是由于尿毒癥得到糾正的結(jié)果。精選ppt但長(zhǎng)期隨訪觀察證明,胰腎聯(lián)合移植術(shù)后3年糖尿病的多神經(jīng)元病變得到明顯改善,而單純腎移植神經(jīng)病變則有加重趨勢(shì)。自主神經(jīng)病變?cè)谛g(shù)后早期改變并不明顯,心電圖檢查無改善,術(shù)后5～10年,該檢查結(jié)果有顯著改善,心臟功能、排汗和蒸發(fā)功能也隨即恢復(fù)。精選ppt胰腎聯(lián)合移植術(shù)后6～12個(gè)月后心功能有明顯改善,左室收縮、舒張功能均有顯著改善。改善脂類代謝,降低總膽固醇和甘油三酯水平,減少動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期隨訪證明頸動(dòng)脈粥樣斑塊在術(shù)后進(jìn)展緩慢。周圍微循環(huán)情況也同樣改善,皮膚微循環(huán)、皮溫調(diào)控、經(jīng)皮氧飽和度、紅細(xì)胞流速等指標(biāo)均有改善。精選ppt胰腎聯(lián)合移植可穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)早期視網(wǎng)膜病變,但有嚴(yán)重增殖病變者即使血糖水平穩(wěn)定也有可能繼續(xù)進(jìn)展。精選ppt瑞典Huddinge移植中心針對(duì)術(shù)后病人就業(yè)、患病心理壓力、住院需求、健康主觀判斷及性生活能力等方面對(duì)胰腎聯(lián)合移植術(shù)后及糖尿病單純腎移植病人進(jìn)行問卷調(diào)查,大多數(shù)胰腎聯(lián)合移植病人對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量滿意,各項(xiàng)指標(biāo)均好于單純腎移植組。精選pptⅠ型糖尿病合并終末期腎病(ESRD)是胰腎聯(lián)合移植的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證。近年,Ⅱ型糖尿病接受移植者逐漸增多,且術(shù)后受體和移植物的存活率與Ⅰ型受體組無明顯差異。2001年Ⅱ型糖尿病也被美國(guó)器官分享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)正式列為胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證之一。精選pptSollinger于1999年提出如下適應(yīng)證:①腎功能衰竭(進(jìn)展期糖尿病腎病或依賴于透析治療,血肌酐>265μmol/L);②血清C肽濃度下降;③較低的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(沒有或輕微冠心病);④無糖尿病血管并發(fā)癥,如截肢等;⑤有良好的對(duì)PKT的心理順應(yīng)性;⑥能很好理解PKT的復(fù)雜性,并能順從移植后的治療方案。精選ppt有些移植中心認(rèn)為在腎出現(xiàn)損害但未達(dá)終末期時(shí)就可行胰腎聯(lián)合移植術(shù)。近年來,隨著移植技術(shù)理論與實(shí)踐的不斷成熟,多數(shù)學(xué)者傾向于在糖尿病早期施行胰腺移植,可完全預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此,對(duì)于臨床糖尿病腎病病人應(yīng)積極考慮早期行胰腎聯(lián)合移植,或待腎移植腎功能穩(wěn)定后再行胰腺移植。精選ppt對(duì)于糖尿病腎病,美國(guó)移植中心建議當(dāng)肌酐清除率(CCr)<40ml/min時(shí)實(shí)施胰腎聯(lián)合移植;而在歐洲,基于對(duì)器官短缺等因素的考慮,多數(shù)移植中心較嚴(yán)格地將CCr<20ml/min的病人列入胰腎聯(lián)合移植的等候名單。當(dāng)然,單考慮肌酐水平是不完全的,需對(duì)性別、年齡、耐受水平及其經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面因素加以綜合評(píng)估。精選ppt胰腎聯(lián)合移植主要包括一期胰腎聯(lián)合移植simultaneouspancreas-kidneytransplants,SPK)和腎移植后胰腺移植(pancreasafterkidneytransplantation,PAK),目前多數(shù)移植中心采用SPK方案。精選ppt1966年首例胰腎聯(lián)合移植在美國(guó)Minnesota大學(xué)成功實(shí)施中國(guó)大陸的胰腎聯(lián)合移植起步較晚,自1989年武漢同濟(jì)醫(yī)院施行首例SPK以來,截止目前共施行胰腎聯(lián)合移植約200余例。第一階段(1989至1999年)20多個(gè)單位共施行68例SPK,術(shù)后受者和移植胰腺1年存活率均不足5%;第二階段(2000年至今)施行約200余例SPK,手術(shù)成功率有了顯著提高，但是距離國(guó)外仍有明顯差距。精選ppt據(jù)IPTR(國(guó)際胰腺移植登記中心)報(bào)道,1999—2008年美國(guó)同期期胰腎聯(lián)合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplants,SPK)患者1年、3年、5年及10年存活率分別為96%、92%、87%及71%，移植胰腺的1年及10年存活率分別為85%及55%。精選pptSPK的并發(fā)癥目前仍是引起術(shù)后高病殘率的主要原因。研究顯示,SPK術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為30%～40%,包括排斥反應(yīng)、血栓形成、急性胰腺炎、腹腔感染、胰瘺、腸瘺等,再手術(shù)率高達(dá)32%～38%。精選ppt胰腺內(nèi)分泌引流的方式即移植胰的血管重建及靜脈回流的處理。主要有經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回流(portalvenousdrainage,PVD)和經(jīng)體循環(huán)回流(systemicvenousdrainage,SVD)兩種術(shù)式,目前國(guó)際上使用較多的是SVD術(shù)式,但該術(shù)式是胰島素直接回流人體循環(huán),未經(jīng)肝臟代謝,可造成高胰島素血癥,長(zhǎng)期高胰島素血癥可引起高脂血癥和高膽固醇血癥,并可造成動(dòng)脈硬化。精選ppt然而,最近對(duì)UNOS登記的6629例SPK的回顧性分析顯示,胰腺內(nèi)分泌經(jīng)門靜脈引流并無任何潛在的免疫學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)Petruzzo等報(bào)道連續(xù)施行SPK的40例病人,術(shù)前隨機(jī)分組為SVD組19例,PVD組21例,兩組免疫抑制方案相同,隨訪3年,結(jié)果顯示口服糖耐量試驗(yàn)、空腹胰島素、C肽、膽固醇、甘油酯水平及排斥反應(yīng)、外科并發(fā)癥發(fā)生率、病人生存率和移植物存活率等方面均無明顯差異精選ppt美國(guó)部分移植中心極力提倡PVD。PVD的優(yōu)點(diǎn)是:①可以避免高胰島素血癥導(dǎo)致的脂代謝紊亂及由此引起的動(dòng)脈硬化;②胰島素直接進(jìn)入肝臟,也更有利于胰島素發(fā)揮作用,促進(jìn)糖代謝,以免引起胰島素抵抗;③由于移植胰的靜脈血直接進(jìn)入肝臟,抗原或抗原抗體復(fù)合物等在肝臟內(nèi)得到處理,有利于減少排斥反應(yīng)的發(fā)生精選pptHenry綜述了近年相關(guān)文獻(xiàn),認(rèn)為PVD術(shù)式無明顯優(yōu)越性:①多組術(shù)后5年和10年的結(jié)果顯示,PVD與SVD兩組病人的生存率、移植胰存活率、脂代謝變化均無顯著差異;②PVD術(shù)式的血栓形成和腹腔感染等并發(fā)癥較多見;③近年SVD術(shù)式的排斥反應(yīng)發(fā)生率可控制在10%左右,并不高于PVD術(shù)式。精選ppt腎聯(lián)合移植因腎臟和胰腺取自同一供體,其抗原性單一,胰腎聯(lián)合移植中單純胰腺排斥反應(yīng)幾乎是不存在的,故可通過監(jiān)測(cè)腎臟的排斥來預(yù)報(bào)胰腺的排異。同時(shí)對(duì)腎臟排異的治療可起到對(duì)胰腺排異的預(yù)防和治療作用。盡管胰腎聯(lián)合移植帶入的異種抗原量大,但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。但由于胰腺發(fā)生排斥時(shí)后果嚴(yán)重,不但危及移植物,還可導(dǎo)致患者死亡,因此目前多主張采用四聯(lián)用藥,單克隆抗體免疫誘導(dǎo),環(huán)孢素、硫唑嘌呤、強(qiáng)的松基礎(chǔ)用藥,可預(yù)防嚴(yán)重排斥反應(yīng)的發(fā)生。精選ppt胰外分泌的處理是胰腺移植的難點(diǎn)所在,處理方式主要有兩類:(1)利用胰管結(jié)扎或胰管栓塞術(shù)廢除外分泌功能;(2)保存外分泌的胰液引流術(shù),具體方式有尿路引流、腸道引流、胰管開放腹腔引流。目前使用的方法主要為BD、ED兩種術(shù)式。精選ppt自1984年Sollinger等首先應(yīng)用BD術(shù)式以來,已成為全球常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。至90年代中期,該術(shù)式在美國(guó)約占胰腺移植的80%以上,移植胰1年有功能存活率已達(dá)84%,少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的移植中心移植胰1年存活率已超過90%。此術(shù)式主要采用全胰十二指腸節(jié)段膀胱吻合術(shù),胰液經(jīng)尿道排出,技術(shù)簡(jiǎn)單、安全,手術(shù)失敗率低,近期外科并發(fā)癥少,術(shù)后不引起腹腔感染,并可根據(jù)測(cè)定尿淀粉酶的變化早期診斷排斥反應(yīng),方法簡(jiǎn)便無損傷。精選ppt但近年的臨床研究表明,BD術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥多:(1)胰液經(jīng)尿道排出,大量碳酸氫鹽丟失,可引起堿丟失綜合征,術(shù)后需終身口服替代治療;(2)由于尿液堿化,極易并發(fā)慢性尿道感染,導(dǎo)致尿道狹窄;(3)移植物十二指腸內(nèi)產(chǎn)生的腸激酶和尿道感染時(shí)某些細(xì)菌產(chǎn)生的酶有時(shí)可激活胰酶,引起反流性移植物胰腺炎、出血性膀胱炎等并發(fā)癥。精選ppt近年來,隨著外科技術(shù)水平的提高,ED術(shù)式引起了人們的重視,許多移植中心主張首選ED術(shù)式。該術(shù)式總數(shù)有逐年增多的趨勢(shì),其原因是:(1)ED術(shù)式最符合正常的消化生理,移植后胰功能不受影響,其分泌的胰液發(fā)揮正常消化作用,胰液中的碳酸氫鹽和電解質(zhì)在腸道中吸收,不會(huì)發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào);(2)BD術(shù)式術(shù)后約15%～33%的病例因遠(yuǎn)期并發(fā)癥需再次手術(shù),改為ED術(shù)式,而且,再次手術(shù)的外科并發(fā)癥高達(dá)35%;(3)ED術(shù)式術(shù)后早期危險(xiǎn)性并不高于BD術(shù)式,患者住院時(shí)間短,術(shù)后胰漏、腹腔感染等需再次手術(shù)的外科并發(fā)癥均低于BD術(shù)式;(4)ED術(shù)式幾無遠(yuǎn)期并發(fā)癥;(5)在SPK,由于可利用血肌酐監(jiān)測(cè)排斥反應(yīng),尿淀粉酶監(jiān)測(cè)并非必需,而且,聯(lián)合應(yīng)用FK506和驍悉足以預(yù)防胰腺排斥反應(yīng)的發(fā)生。兩種術(shù)式的移植胰排斥反應(yīng)發(fā)生率、長(zhǎng)期存活率和移植胰丟失率均無明顯差異。精選ppt對(duì)傳統(tǒng)的ED術(shù)式(即:移植物十二指腸與受者空腸Roux-Y短攀行側(cè)-側(cè)吻合)進(jìn)行了改進(jìn):移植物十二指腸與受者空腸僅行側(cè)-側(cè)吻合,不作Roux-en-Y型吻合。該術(shù)式簡(jiǎn)化了手術(shù),縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了腹腔污染的機(jī)會(huì)。精選ppt導(dǎo)致胰腎移植術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺的因素可能有如下幾點(diǎn):①移植的胰腺本身易于發(fā)生外科并發(fā)癥,如急性胰腺炎、胰腺血栓形成、胰腺血供障礙導(dǎo)致胰腺組織壞死、胰腺的細(xì)菌和病毒感染、假性囊腫等。這些因素導(dǎo)致胰液