二類疫苗知情同意書(shū)

【疾病簡(jiǎn)介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為突起高熱、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛及全身不適等。兒童、老年人、體弱者及患有基礎(chǔ)疾病者罹患流感后易引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡【疫苗作用】預(yù)防疫苗所含亞型的流感病毒感染，不能預(yù)防其他亞型的流感病毒感染。【接種禁忌】對(duì)雞蛋和該疫苗所含任何成分過(guò)敏者，或有其它過(guò)敏史者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者。妊娠期婦女（以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）?；嘉纯刂频陌d癇和其它進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有格林-巴利綜合征病史者。具體參照生產(chǎn)廠家說(shuō)明書(shū)。【不良反應(yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)：接種后24小時(shí)內(nèi)注射部位疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，一過(guò)性發(fā)熱等。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性感冒癥狀和全身不適，重度發(fā)熱等。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性休克等?！咀⒁馐马?xiàng)】家族和個(gè)人有驚厥史者、慢性疾病急性發(fā)作者、有癲癇史者。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本疫苗。注射后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者，禁止再次使用。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。本次接種為生產(chǎn)的疫苗，批號(hào)：受種者姓名：性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是□/否□）：■同意選擇接種（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）：①國(guó)產(chǎn)流感病毒疫苗□；②進(jìn)口流感病毒疫苗□受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日■不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年月日本知情同意書(shū)一式兩份，受種對(duì)象和接種點(diǎn)各執(zhí)一份【疾病簡(jiǎn)介】輪狀病毒胃腸炎是輪狀病毒引起的一種嬰幼兒和成人急性腹瀉，其特征為嘔吐、發(fā)熱、水樣腹瀉，嚴(yán)重可導(dǎo)致脫水，甚至死亡?！疽呙缱饔谩款A(yù)防A群輪狀病毒感染引起的腹瀉，不預(yù)防其他群輪狀病毒和其它微生物感染引起的腹瀉?！窘臃N禁忌】對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性輕度嘔吐和腹瀉，一過(guò)性發(fā)熱。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：中毒發(fā)熱，持續(xù)嘔吐、腹瀉超過(guò)3天或腹瀉超過(guò)5次/天。極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜?！咀⒁馐马?xiàng)】家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗。急慢性胃腸道疾病患者應(yīng)暫緩接種。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。本次接種為生產(chǎn)的疫苗，批號(hào)：。受種者姓名： 性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是□/否□）：■同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日■不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日【疾病簡(jiǎn)介】手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，其中以腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A16型（CA16）最為常見(jiàn)。手足口病多發(fā)生于5歲以下兒童，表現(xiàn)口痛、厭食、低熱、手、足、口腔等部位出現(xiàn)小皰疹或小潰瘍，多數(shù)患兒一周左右自愈，少數(shù)重癥患兒可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的神經(jīng)源性肺水腫、心肺功能衰竭、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡?！疽呙缱饔谩吭撘呙缬糜陬A(yù)防由腸道病毒71型感染引起的手足口病，不能預(yù)防其他腸道病毒感染所致的手足口病?！窘臃N禁忌】對(duì)本品中的活性物質(zhì)、任何非活性物質(zhì)或制備工藝中使用的物質(zhì)，包括輔料、甲醛以及硫酸卡那霉素（人二倍體EV71滅活疫苗）/慶大霉素（Vero細(xì)胞EV71滅活疫苗）過(guò)敏者。發(fā)熱、急性疾病期患者。嚴(yán)重慢性疾病、過(guò)敏體質(zhì)者禁用。【不良反應(yīng)】本疫苗為滅活疫苗，接種后不會(huì)引起手足口病。少數(shù)接種該疫苗的兒童可能出現(xiàn)接種局部輕度疼痛、瘙癢，或者一過(guò)性輕度發(fā)熱的不良反應(yīng)，但可自行緩解。【注意事項(xiàng)】下列情況應(yīng)慎重使用本疫苗：①患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本疫苗可能會(huì)引起出血。②正在接受免疫抑制劑治療或免疫缺陷的患者，接種本疫苗產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能會(huì)減弱。③未控制的癲癇患者和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。接種本品與注射人免疫球蛋白應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上，以免影響免疫效果。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種疫苗后如發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)持續(xù)高熱、精神差、嗜睡、手足口皰疹等類似手足口病癥狀，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。TOC\o"1-5"\h\z本次接種為生產(chǎn)的 疫苗，批號(hào)： 。受種者姓名：性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是□/否□）：\o"CurrentDocument"■同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日\(chéng)o"CurrentDocument"■不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日預(yù)防乙型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）是由乙肝病毒引起的傳染病，主要經(jīng)血傳播（如不安全注射等）、母嬰傳播和性傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，感染年齡越小，成為慢性攜帶者可能性越大，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，甚至發(fā)展為肝硬化或肝癌。【疫苗作用】全程接種3劑可有效預(yù)防乙肝。相同劑量的各類含乙肝成分疫苗預(yù)防乙肝效果相近。疫苗名乙肝疫苗甲乙肝聯(lián)合疫苗稱接種禁忌1.對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者，包括輔料以及甲醛過(guò)敏者。2.患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。3.患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。4.妊娠期婦女。不良反應(yīng)1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性發(fā)熱、局部紅腫、硬結(jié)。3.極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：局部無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過(guò)敏性休克。1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：疼痛、觸痛。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：一過(guò)性發(fā)熱、局部紅腫、硬結(jié)。3.極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：局部無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜。注意事項(xiàng)家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及對(duì)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。TOC\o"1-5"\h\z本次接種為生產(chǎn)的 疫苗，批號(hào)： 。受種者姓名： 性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是□ /否□）：■同意選擇接種（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）：免費(fèi)：國(guó)產(chǎn)乙肝疫苗（僅限未按國(guó)家免疫程序完成全程接種的適齡兒童） □自費(fèi)：①國(guó)產(chǎn)10ug乙肝疫苗□；②進(jìn)口10ug乙肝疫苗□；③國(guó)產(chǎn)20ug乙肝疫苗□；④進(jìn)口20ug乙肝疫苗□；⑤國(guó)產(chǎn)60ug乙肝疫苗□；⑥國(guó)產(chǎn)甲乙肝聯(lián)合疫苗□。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：年月日■不同意接種。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期：年月日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年月日人用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動(dòng)物咬傷所致。當(dāng)人被感染狂犬病病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷及舔舐傷口或粘膜后，其唾液所含病毒經(jīng)傷口或粘膜進(jìn)入人體，一旦引起發(fā)病，病死率達(dá)100%。被可疑動(dòng)物咬傷后，立即正確地處理傷口，根據(jù)需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)?？箍袢⊙?狂犬病人免疫球蛋白能特異地中和狂犬病病毒，可立即起效?？袢∫呙缃臃N后可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的保護(hù)性抗體。為安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我們將有關(guān)信息告知于您，您可以根據(jù)自己的具體情況決定是否使用。【疫苗作用】預(yù)防狂犬病?！颈┞斗旨?jí)】分級(jí)與宿主動(dòng)物的接觸方式暴露程度醫(yī)師建議處置原則（在相應(yīng)欄目劃勾）患者/監(jiān)護(hù)人員簽名I級(jí)符合以下情況之一者：1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物2.完好的皮膚被舔無(wú)確認(rèn)接觸史可靠則不需處置。同意（ ）不同意（ ）II級(jí)符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷輕度1.立即處理傷口同意（ ）不同意（ ）2.接種狂犬病疫苗。免疫功能低下者，建議參照III級(jí)暴露處置。同意（ ）不同意（ ）III級(jí)符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷2.破損皮膚被舔3.粘膜被動(dòng)物體液污染嚴(yán)重1.立即處理傷口同意（ ）不同意（ ）2.注射狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg）或抗狂犬病血清（40IU/kg）。同意（ ）不同意（ ）3.接種狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）免疫程序】免疫程序第一次第二次第三次第四次第五次五針?lè)ǎ?天）（3天）（7天）（14天）（28天）程序接種日期實(shí)際接種日期四針?lè)ǎ?天）2劑（7天）（21天）--程序接種日期實(shí)際接種日期接種反應(yīng)】局部反應(yīng)：注射部位疼痛、紅斑、水腫、瘙癢、硬結(jié)。全身反應(yīng)：輕度發(fā)熱、寒戰(zhàn)、暈厥、無(wú)力、頭痛、眩暈、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胃腸道功能紊亂此外，也可以發(fā)生極個(gè)別過(guò)敏反應(yīng)、皮疹、蕁麻疹。個(gè)別人注射抗狂犬病血清后可能出現(xiàn)血清病、皮疹、蕁麻疹，甚至過(guò)敏性休克等異常反應(yīng)?！窘臃N禁忌】狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的，故接種狂犬病疫苗無(wú)禁忌癥?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后留觀30分鐘，如出現(xiàn)輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理。特殊情況可電話咨詢接種單位，必要時(shí)可赴醫(yī)院診治。注射狂犬病疫苗后避免大量飲酒、喝濃茶、吃刺激性食物以及從事劇烈運(yùn)動(dòng)等?！咎貏e聲明】⒈狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白屬于公民自費(fèi)、自愿接種疫苗。⒉一般中和抗體在接種狂犬病疫苗后7—14天出現(xiàn)，接種全程免疫后10—15天才能達(dá)到安全的抗體水平。如果病毒在體內(nèi)潛伏期較短，接種狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白并不能達(dá)到100%保護(hù)作用。⒊目前尚無(wú)確鑿證據(jù)表明接種狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白會(huì)影響胎兒發(fā)育，但孕婦尤其孕期頭3個(gè)月慎用，可能對(duì)胎兒有影響，應(yīng)由受傷者自主選擇是否接種。患者姓名：性別：年齡：暴露時(shí)間： 年 月 日 時(shí)，就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí)，就診時(shí)暴露分級(jí)診斷為 級(jí)（備注：）傷口處理情況：（傷口描述： ）①?gòu)氐讻_洗：用肥皂水或清水徹底沖洗傷口15分鐘以上是□、否□②消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口是□、否□③沖洗和消毒后傷口處理：包扎或縫合是□、否□傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清是□、否□抗破傷風(fēng)處理是□、否□建議接種方案：①接種狂犬病疫苗支，生產(chǎn)廠家，批號(hào)；②注射狂犬病人免疫球蛋白支（傷口周圍浸潤(rùn)注射，余量肌內(nèi)注射），生產(chǎn)廠家，批號(hào)；醫(yī)生簽字：日期：年月日本人（或監(jiān)護(hù)人），已經(jīng)仔細(xì)閱讀和理解本接種知情同意書(shū)的全部?jī)?nèi)容。充分理解可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同意并授權(quán)接種單位依據(jù)病情和醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行預(yù)防接種，并自愿承擔(dān)相關(guān)的接種風(fēng)險(xiǎn)。受種者（或監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系電話：接種單位（蓋章）日期：年月日受種者（或監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系電話：接種單位（蓋章）日期：年月日*受種者（或監(jiān)護(hù)人）無(wú)法提供親筆簽名，可允許其按指紋替代親筆簽名【疾病簡(jiǎn)介】霍亂是霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，主要癥狀是水樣腹瀉，可迅速造成脫水，嚴(yán)重者可造成休克和酸中毒，甚至死亡。產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎由產(chǎn)毒性大腸埃希菌引起，為自限性疾病，臨床表現(xiàn)類似霍亂，出現(xiàn)水樣腹瀉，常有中或重度脫水。【疫苗作用】預(yù)防霍亂和產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）腹瀉?！窘臃N禁忌】發(fā)燒，嚴(yán)重高血壓，心、肝、腎臟病，艾滋病及活動(dòng)性結(jié)核者。孕婦及2歲以下嬰幼兒。對(duì)本制劑過(guò)敏或服后發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)者，停止使用?！静涣挤磻?yīng)】輕度腹痛、蕁麻疹、惡心、腹瀉?！咀⒁馐马?xiàng)】任何急性感染或發(fā)熱性疾病患者都需推遲口服本品，除非醫(yī)生認(rèn)為不接種會(huì)導(dǎo)致更大的危險(xiǎn)。于餐后2小時(shí)服苗，服苗后1小時(shí)勿進(jìn)食。服苗后2天內(nèi)忌食生冷、油膩、酸辣食品。主要用于衛(wèi)生條件較差、霍亂流行的地區(qū)和受霍亂感染威脅的人群。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。本次接種為生產(chǎn)的疫苗，批號(hào)：。受種者姓名：性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是□/否□）：■同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日■不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期：年月日本知情同意書(shū)一式兩份，受種對(duì)象和接種點(diǎn)各執(zhí)一份。預(yù)防b型流感嗜血桿菌疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】b型流感嗜血桿菌（Hib）是引起小兒嚴(yán)重細(xì)菌感染的主要致病菌，經(jīng)呼吸道傳播，能造成腦膜炎、肺炎、菌血癥、會(huì)厭炎、蜂窩織炎、關(guān)節(jié)炎等疾病?！疽呙缱饔谩款A(yù)防b型流感嗜血桿菌引起的感染性疾病。以下疫苗預(yù)防b型流感嗜血桿菌感效果相近。三聯(lián)疫苗（AC-Hib）可以預(yù)防A群、C群腦膜炎球菌與b型流感嗜血桿菌引起的感染性疾?。凰穆?lián)疫苗DTaP/Hib）可以預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)及 b型流感嗜血桿菌引起的感染性疾病；五聯(lián)疫苗DTaP-IPV/Hib）可以預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎及b型流感嗜血桿菌引起的感染性疾病。疫苗名稱b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗AC群腦膜炎球菌b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱：三聯(lián)疫苗，AC-Hib）吸附無(wú)細(xì)胞百白破和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無(wú)細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）1.對(duì)該疫苗所含任何成1.對(duì)該疫苗所含任何成1.對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏1.對(duì)該疫苗所含任分（含輔料及抗生素，分過(guò)敏者，特別對(duì)破傷者，或以往接種百日咳、白喉、何成分過(guò)敏者，或以及破傷風(fēng)類毒素）風(fēng)類毒素過(guò)敏者。破傷風(fēng)和b型流感嗜血桿菌疫是以前接種過(guò)含過(guò)敏者禁用。2.患急性疾病、嚴(yán)重心臟苗有過(guò)敏反應(yīng)者。相同組份的疫苗接2.患急性疾病、嚴(yán)重慢病、高血壓、肝臟等嚴(yán)2.有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥出現(xiàn)過(guò)危及生命種性疾病、慢性疾病的重疾病者。史者。的不良反應(yīng)者。禁急性發(fā)作期和發(fā)熱者3.患腦病、未控制的癲3.對(duì)中度或嚴(yán)重疾病兒童，包括2.患進(jìn)行性腦病者。忌禁用。癇、抽風(fēng)和其他神經(jīng)系急性傳染病（包括恢復(fù)期）及3.以前接種過(guò)百日3.患嚴(yán)重心臟病、高血統(tǒng)疾病者。發(fā)熱者暫緩接種?？纫呙绾?天內(nèi)壓，患肝臟疾病、腎4.患急性疾病、嚴(yán)重慢性患過(guò)腦病者。臟疾病者禁用。疾病、慢性疾病的急性4.發(fā)熱或急性疾病期發(fā)作期和發(fā)熱者。間推遲接種。1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：輕微接種后不良反應(yīng)輕微、偶1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：發(fā)熱、紅腫、1.常見(jiàn)不良反應(yīng)：發(fā)紅腫、硬結(jié)、壓痛，有紅腫、少數(shù)有頭疼、發(fā)硬結(jié)、疼痛、腹瀉、蕁麻疹、熱，注射部位觸局部瘙癢感，一過(guò)性熱、一過(guò)性皮疹。瘙癢。痛、紅斑和硬結(jié)，發(fā)熱。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：硬結(jié)、腫脹、食欲不振，嘔吐，2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：煩躁、紅斑直徑大于3.0厘米、高熱、腹瀉，易激惹，嗜嗜睡、嘔吐、腹瀉、哺乳或進(jìn)食障礙、惡心嘔吐、睡，睡眠障礙。食欲不振、非典型皮哭鬧（易激惹）。2.罕見(jiàn)不良反應(yīng)：重不良反應(yīng)疹。度發(fā)熱，下肢水3.極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：變態(tài)反應(yīng)、血管性水腫、低張力低反應(yīng)性發(fā)作、驚厥、暈厥、注射性血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、嗜睡、呼吸暫停、蕁麻疹、皮疹、整個(gè)注射肢腫脹、注射部位硬結(jié)。腫。

疫苗名稱b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗AC群腦膜炎球菌b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱：三聯(lián)疫苗，AC-Hib）吸附無(wú)細(xì)胞百白破和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（四聯(lián)疫苗，DTaP/Hib）吸附無(wú)細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）注意事項(xiàng)1.家族和個(gè)人有驚厥史、患慢性疾病、有癲癇史、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.接受免疫抑制治療或免疫缺陷患者注射本疫苗可能影響疫苗的免疫效果。3.HIV感染不是接種本疫苗的禁忌癥。4.患急性嚴(yán)重發(fā)熱性疾病者應(yīng)推遲接種本疫苗。家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。1.注射第1針后若出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不建議注射第2針。2.有血小板減少癥和出血性疾病的患者慎用。3.惡性腫瘤患者、正在接受免疫抑制治療的患者或存在其他免疫功能缺陷接種后可能無(wú)法獲得應(yīng)有的免疫保護(hù)效果。4.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。1.極早早產(chǎn)兒（胎齡不超過(guò)28周），特別是既往有呼吸不成熟史者，接種后進(jìn)行48-72小時(shí)的呼吸監(jiān)測(cè)。2.血小板減少癥或凝血障礙者慎用。3.戊二醇、新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過(guò)敏者慎用。4.曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)與前一次疫苗注射無(wú)關(guān)的非熱性驚厥者慎用。5.曾經(jīng)接種疫苗出現(xiàn)以下情況者慎用：①48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的非其他明確病因?qū)е碌摹?0℃發(fā)熱；②接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)虛脫或休克樣癥狀（低張力低反應(yīng)現(xiàn)象）；③接種后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)、持續(xù)且無(wú)法安撫的哭鬧；④接種后3天內(nèi)出現(xiàn)驚厥；⑤接種后出現(xiàn)格林-巴利綜合征或臂叢神經(jīng)炎者慎用，但對(duì)于接種少于3劑次的嬰兒，可繼續(xù)接種。6.正在接受免疫抑制劑的治療或患有免疫缺陷者建議在治療結(jié)束后進(jìn)行接種。患有慢性免疫缺陷如HIV感染的患者建議接種。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，并如實(shí)提供受種者的健康狀況。如有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)本次接種為生產(chǎn)的疫苗，批號(hào)：受種者姓名：性別：出生日期：年月日受種者/監(jiān)護(hù)人已閱讀并理解以上內(nèi)容；受種者健康狀況良好（是 □/否□）：■同意選擇接種（請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）：①國(guó)產(chǎn)b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗□；②進(jìn)口b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗□；③國(guó)產(chǎn)AC群腦膜炎球菌b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（三聯(lián)疫苗， AC-Hib）□；④國(guó)產(chǎn)吸附無(wú)細(xì)胞百白破和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（四聯(lián)疫苗， DTaP/Hib）□；⑤進(jìn)口吸附無(wú)細(xì)胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌聯(lián)合疫苗（五聯(lián)疫苗，DTaP-IPV/Hib）□受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日■不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）：日期：年月日本知情同意書(shū)一式兩份，受種對(duì)象和接種點(diǎn)各執(zhí)一份【疾病簡(jiǎn)介】肺炎鏈球菌主要通過(guò)呼吸道飛沫直接傳播或由定植菌導(dǎo)致自體感染，可引起中耳炎、鼻竇炎和非菌血癥性肺炎、腦膜炎、菌血癥性肺炎和菌血癥等癥狀，嚴(yán)重者可致死亡?！疽呙缱饔谩款A(yù)防由本疫苗含有的23種血清型肺炎鏈球菌引起的侵襲性疾病。不預(yù)防本疫苗所包括血清型以外的其他肺炎鏈球菌和其它微生物導(dǎo)致的疾病?！窘臃N禁忌】對(duì)該疫苗所含任何成分過(guò)敏者。發(fā)熱、急性感染、慢性病急性發(fā)作期，應(yīng)推遲接種。既往接種該疫苗出現(xiàn)超敏反應(yīng)，則禁止再次接種?！静涣挤磻?yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng)：疼痛、紅腫、硬結(jié)，一過(guò)性發(fā)熱等。罕見(jiàn)不良反應(yīng)：頭痛、不適、虛弱乏力，淋巴結(jié)炎、過(guò)敏樣反應(yīng)，血清病，關(guān)節(jié)痛，肌痛，皮疹，蕁麻疹，可致特發(fā)性血小板減少性紫癜者復(fù)發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)異常病等?！咀⒁馐马?xiàng)】建議要接受脾切除手術(shù)或免疫抑制治療（化療等）的對(duì)象至少提前兩周接種本疫苗。不推薦孕婦（尤其是妊娠期的前三個(gè)月）和哺乳期婦女接種本疫苗。嚴(yán)重心臟和肺部疾病的病人慎用，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)全身不良反應(yīng)的發(fā)生。任何發(fā)熱性呼吸系統(tǒng)疾病及一些活動(dòng)性感染存在時(shí)，都應(yīng)推遲本品的接種。2歲以下兒童不適宜接種。原則上不推薦給3年內(nèi)已接種者。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非100%。本疫苗自愿自費(fèi)接種。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30分鐘。