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多發(fā)傷的急診急救近年來(lái),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,因交通、建筑、意外傷害等原因引起的多發(fā)傷病人逐年增加,已成為40歲以下青壯年死亡的首位原因。因此,如何及時(shí)、有效救治多發(fā)傷,對(duì)降低多發(fā)傷病死率、減少社會(huì)矛盾等,具有重要意義。一、多發(fā)傷(midtipleinjuries)的定義多發(fā)傷的定義為同一傷因致人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷,即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在,也屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷。1994年全國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議上,學(xué)者們建議多發(fā)傷命名如下:多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位(根據(jù)AIS-90版所指的9個(gè)部位)的損傷,嚴(yán)重程度根據(jù)其ISS分值而定,ISS大于16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。多發(fā)傷的特點(diǎn)是多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高。二、需與多發(fā)傷鑒別的幾個(gè)概念多處傷:同一部位或同一臟器的多處損傷。如腹部肝睥損傷,小腸多處穿孔,體表多處裂傷等。復(fù)合傷(combinedinjuries):兩種以上殺傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)既有放射線引起的放射傷,也有燒傷以及爆炸時(shí)沖擊波引起的沖擊傷。聯(lián)合傷:(unitedinjuries)指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷,如胸腹聯(lián)合傷(膈肌破裂),眶顱聯(lián)合傷。三、傷后死亡高峰及原因表1多發(fā)傷后不同死亡高峰死亡原因分析死亡高傷后死亡占死亡死因救治時(shí)機(jī)死亡高傷后死亡占死亡死因救治時(shí)機(jī)時(shí)間比例時(shí)間比例第一高數(shù)分鐘50%腦脊髓損傷、來(lái)不及救治第一高數(shù)分鐘50%腦脊髓損傷、來(lái)不及救治心臟、大血管破裂第二高68小時(shí)30%腦血腫、血?dú)饧皶r(shí)搶救可胸、肝睥破裂第二高68小時(shí)30%腦血腫、血?dú)饧皶r(shí)搶救可胸、肝睥破裂免于死亡一一黃金1小時(shí)四、四、第三高數(shù)天至數(shù)峰周第三高數(shù)天至數(shù)峰周20感染、器官功能衰竭創(chuàng)傷應(yīng)急微血管調(diào)節(jié)的器官差異:皮膚胃腸道血管被動(dòng)調(diào)節(jié),血流量減少,而心腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié),維持血流量。五、多發(fā)傷的救治思路 創(chuàng)傷救治的ABCDE法則呼吸道是否通暢(Airivay呼吸道是否通暢(Airivay)呼吸#犬況(Breathing)是否有神經(jīng)功能障礙(Disability)理可迅速致死的嚴(yán)重狀況,如通氣障礙、循環(huán)障礙、未制止的淺表大出血。目前倡 充分暴露(Exposure)導(dǎo)按照創(chuàng)傷救治ABCDE法則進(jìn)行救治,Breathing)和循環(huán)Breathing)和循環(huán)估病人呼吸道(Airway)是否通暢、呼吸((Circulation)狀況,以及是否有神經(jīng)功能障礙(Disability),最后,脫去病人所有衣服以充分暴露(Exposure),并用毯子給病人保暖以免體溫過(guò)低。醫(yī)生來(lái)到病人身邊時(shí)詢問(wèn)病史和體格檢查都必須簡(jiǎn)單、迅速、敏捷,不能因?yàn)樵儐?wèn)病史或體格檢查而耽誤搶救,可通過(guò)“一問(wèn)、二看、三感覺(jué)”三個(gè)步驟迅速判斷病人的一般狀況,如發(fā)現(xiàn)有威脅生命的情況,按照ABCDE流程應(yīng)立即采取治療措施。一問(wèn):“你叫什么名字?“你哪里痛?”等,如果病人反應(yīng)良好,發(fā)音正常,則可提示該病員呼吸通暢,大腦供血和通氣狀況良好。二看:胸廓運(yùn)動(dòng)是否存在、是否有呼吸急促、煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺,全身何處有血跡、有無(wú)活動(dòng)性出血等。三感覺(jué):傾聽、感覺(jué)口鼻腔有無(wú)氣流、有無(wú)痰鳴音等。如有通氣、循環(huán)障礙、未制止的淺表大出血,則先立即采取救命措施。經(jīng)過(guò)初步搶救、病情稍穩(wěn)定后,進(jìn)一步按照頭、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序迅速查體,刺激、按壓、了解有無(wú)疼痛、對(duì)疼痛的反應(yīng)以及有無(wú)反常運(yùn)動(dòng)(是否有骨折)。通過(guò)這三個(gè)步驟,結(jié)合病員的癥狀、生命體征,醫(yī)生可大致判斷病員一般情況及病情危重程度,并作出下一步救治方案。以下是我院危重傷救治流程圖,供參考。多發(fā)傷救治流程圖護(hù)送患者進(jìn)入搶救室,通迥“一m二看三感覺(jué)叫諄睛吐先處理后詼斷、迫處理邊診斷〃原則,快速確定、處理可迅速致死^嚴(yán)重伏況如通氣障凰循環(huán)障礙、未制止的大出血,啟動(dòng)nPc搶拔程序迸一步仔細(xì)詢問(wèn)病史“癥胤羊細(xì)悴格檢查(C迸一步仔細(xì)詢問(wèn)病史“癥胤羊細(xì)悴格檢查(CRASHPLAN》確定下一步遭洽方褰在生愉嫌征允許、收第壓在在生愉嫌征允許、收第壓在90tmnHg以上的情況下,由診冶醫(yī)師陪同做相關(guān)檢查.如CT<X線等〃進(jìn)一步明確診斷注:生命體■征不穩(wěn)定、休克等不盲^X正者,若經(jīng)穿剌床邊農(nóng)超、,工純等確定有內(nèi)出血等需緊急手術(shù)肴詰??茣?huì)診手術(shù),若不需童急手術(shù)者.則送/ICU,繼綻觀察治療[1]嚴(yán)重狀況:通氣障礙:有無(wú)舌根后墜堵塞喉頭、口腔內(nèi)有無(wú)異物、有無(wú)大量分泌物阻塞氣道等。此時(shí)應(yīng)托起下頜使舌根上抬、取出異物、吸出分泌物等。循環(huán)障礙:主要為低血容量、心泵衰竭和心搏驟停,若有心搏驟停,則心肺復(fù)蘇。未制止的大出血:淺表活動(dòng)性大出血,可通過(guò)鉗夾、加壓包扎等止血。VIPC:V(Ventilation):保證病人有通暢的氣道及保持正常的通氣和給I(Infusion):用輸液、輸血擴(kuò)充血容量及功能性細(xì)胞外液,以防止休克的發(fā)生或惡化P(Pulsation):監(jiān)護(hù)脈搏、血壓等生命體征C(Controlbleeding):緊急控制明顯或隱匿性大出血CRASHPLAN為了防止重要生命體征的漏征和誤診,國(guó)外有倡導(dǎo)采用“CRASHPLAN”檢查方法?;杳圆∪梭w檢時(shí)一定要全身暴露, CT檢查要包括頭、胸、上、中、下腹部。[4]緊急手術(shù)適應(yīng)證:①危重多發(fā)傷合并嚴(yán)重內(nèi)出血(胸腹),復(fù)蘇后血壓不升或升而復(fù)降者:②心臟穿透?jìng)枇⒓撮_胸縫合及需解除心臟壓塞者;③軀體嚴(yán)重創(chuàng)傷性撕脫或毀損傷,滲出血嚴(yán)重,非手術(shù)不能控制或合并腹腔內(nèi)容物脫出者。VIPC搶救程序與ABCDE搶救法則是一致的,只是名稱說(shuō)法不一樣而已。以下介紹ABCDE法則。第一步:創(chuàng)傷急救及復(fù)蘇(ABC)L氣道(A)功能的評(píng)估與處理病人反應(yīng)良好,發(fā)音正常,則提示該病人呼吸道通暢,大腦供血和通氣狀況良好;若病人口腔發(fā)出異常聲音,喘鳴音、鼾聲或咕嚕聲,提示病人喉以上氣道有梗阻;發(fā)音困難、聲嘶或說(shuō)話疼痛,提示喉有問(wèn)題;若排除酒精中毒或其他藥物中毒,煩躁不安、胡言亂語(yǔ)或掙扎反抗,提示低氧血癥。外傷伴有頸椎椎骨和韌帶損傷,頸椎不穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)可離斷頸段脊髓,因此在開放氣道同時(shí),頸椎保持穩(wěn)定非常重要。由醫(yī)生或其他救護(hù)人員在擔(dān)架的頭側(cè),保持病人頭頸自然位,這種操作叫做頸椎線狀制動(dòng),該操作不能單獨(dú)應(yīng)用軟性或硬性頸托完成,因?yàn)檫@些頸托不能保證頸椎完全穩(wěn)定,而且頸托可掩蓋氣管。在評(píng)估氣道狀況時(shí),固定頸部的最佳方法是專門指定一個(gè)醫(yī)務(wù)人員站在病人頭側(cè),用雙手握緊病人的雙肩,并用兩側(cè)前臂固定頭部和頸部,然后醫(yī)生用推下頜法或提下頦法開啟口腔。推下頜法方法為:醫(yī)生站在病人頭部后方,把手指放在下頜角后方,握緊下頜兩邊,然后把下頜向前提起,大拇指把嘴巴和下頦往下壓從而打開口腔。這種方法的缺點(diǎn)是需雙手操作,因此還需要一名助手吸引或取出口腔異物。提下頦法方法為:左手手指放在下頦下方,同時(shí)拇指放在嘴唇前面,抓住下頦向前向下提起,打開口腔。抓緊下巴更確切的方法是把拇指放入口腔內(nèi)下切齒后面。這種操作的缺點(diǎn)是半清醒病人會(huì)咬住拇指。以上兩種方法必須謹(jǐn)慎避免頸部過(guò)伸及頸部移動(dòng)。開啟、檢查口腔、吸出口腔異物(血液、分泌物等)后,可用口咽導(dǎo)氣管或鼻咽導(dǎo)氣管維持氣道通暢。口咽導(dǎo)氣管由塑料制成,插入口腔時(shí)越過(guò)舌頭,用壓舌板壓迫舌頭,使導(dǎo)管進(jìn)入氣道,也可將導(dǎo)管凹面朝上,插入口腔時(shí)由上向下,當(dāng)碰到軟腭時(shí),再把導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)1800,插入到合適部位。口咽導(dǎo)氣管插入不當(dāng),可把舌向后推移,從而堵住進(jìn)入喉的通道。因?yàn)榇朔梢饜盒摹I吐甚至誤吸,病人清醒狀態(tài)下有完整的惡心反射,因此不能這種方法。鼻咽導(dǎo)氣管是一種柔軟的可彎曲的導(dǎo)管,充分潤(rùn)滑后,輕柔插入一個(gè)鼻腔并進(jìn)入下咽部。有完整惡心反射的病人比較容易耐受這種插管方式。確定性氣道建立,氣管插管,包括經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管,大多采用經(jīng)口插管,動(dòng)作迅速、可靠,但在病人清醒、或有自主呼吸,或有頸椎骨折時(shí),可采用經(jīng)鼻氣管插管,病人容易耐受。手術(shù)氣管造口,包括環(huán)甲膜造口術(shù)、緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)、氣管切開術(shù),前兩者為臨時(shí)性氣道建立,后者為確定性氣道建立方法。環(huán)甲膜造口術(shù)方法:環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間,用手指從胸骨切跡向上沿氣管觸摸,環(huán)狀軟骨比第一氣管環(huán)明顯突起,再向上在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間有一凹陷,這就是環(huán)甲膜,約0.9cmx3cm。用拇指和食指固定環(huán)狀軟骨,繃緊皮膚,橫形切開一長(zhǎng)約2cm切口,刀片垂直切開環(huán)甲膜,后刀刃向上旋轉(zhuǎn)900。拔出刀片,再將刀柄插入切口,旋轉(zhuǎn)900,以保持環(huán)甲膜確實(shí)敞開。將4號(hào)氣管套管插入。環(huán)甲膜切開簡(jiǎn)單、迅速,但可能會(huì)并發(fā)出血、假道形成、皮下或縱隔氣腫,甚至食道穿孔,應(yīng)注意預(yù)防, 4號(hào)氣管套管直徑較細(xì),無(wú)氣囊阻斷氣道,口腔可能漏氣,故為臨時(shí)性人工氣道建立措施,較適合于無(wú)環(huán)甲膜穿刺設(shè)備的基層醫(yī)院開展。緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)。如果必須立即建立人工氣道而經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管失敗,或不能安全快速氣管切開,此時(shí)可用Quicktrack穿刺針行緊急環(huán)甲膜快速穿刺術(shù)。該導(dǎo)管較細(xì),且無(wú)氣囊阻斷氣道,通氣時(shí)有氣體從口腔漏出,故只能作為緊急臨時(shí)用。氣管切開術(shù)為確定性人工氣道建立的方法,適用于需要長(zhǎng)期呼吸支持的病人,或經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管失敗,或已建立臨時(shí)性人工氣道。操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),需要有一定經(jīng)驗(yàn),在5min內(nèi)完成。作為創(chuàng)傷急救醫(yī)生,必須全面掌握人工氣道建立的方法、適應(yīng)證和流程,必須在5分鐘內(nèi)建立可靠的人工氣道。初學(xué)者要熟悉人體解剖結(jié)構(gòu),可先在人體模型上練習(xí),然后在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下給呼吸已停止、肌肉松弛的病人進(jìn)行氣管插管。插管后還需判斷氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi),對(duì)無(wú)呼吸者,要看胸廓及腹部是否隨機(jī)械通氣上下起伏,肺部是否有呼吸音,如果病人腹部隨機(jī)械通氣越來(lái)越澎隆,聽診呼吸音不明顯而有腸道的咕嚕聲,則說(shuō)明氣管導(dǎo)管在食道內(nèi),需立即拔出重新插管。對(duì)有呼吸者,插管成功后??闪⒓绰牭綒夤軐?dǎo)管內(nèi)有氣流聲,可見到氣管導(dǎo)管壁上有霧氣、呼吸道分泌物等,氣管導(dǎo)管末端可感覺(jué)到有氣流。
否2.呼吸出)功能的評(píng)估與處理創(chuàng)傷診治過(guò)程中的“B”代表呼吸(Breathing),醫(yī)師必須了解病員是否有呼吸,口腔是否有異物、分泌物或血液,氣管是否居中,頸靜脈是否怒張,雙肺呼吸音是否對(duì)稱、減弱,有無(wú)羅音,是否有胸壁飽滿、肋間隙變平、叩診呈鼓音等張力性氣胸表現(xiàn)。根據(jù)情況決定是否給予呼吸機(jī)應(yīng)用、清除口腔異物、胸腔閉式引流、胸廓外固定等3?控制活動(dòng)性出血9。他01bleeding)創(chuàng)傷診治過(guò)程中的“C”代表控制淺表活動(dòng)性大出血,常見為四肢的動(dòng)脈破裂出血,應(yīng)立即給予壓迫止血、或進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)一步徹底止血,若病員還有其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷、需要進(jìn)一步檢查而不能立即進(jìn)入手術(shù)室,則在搶救室先給予結(jié)扎止血。在搶救危重傷病員過(guò)程中,“C”尚有循環(huán)(Circu1ation)意思,即建立可靠的靜脈通道如深靜脈穿刺置管,予以補(bǔ)充血容量,糾正休克。但對(duì)出血未控制性創(chuàng)傷性休克(Uncontroledtraumashock),必須立即手術(shù)止血,而不能等待血壓恢復(fù)正常后才手術(shù)。部分病人出血速度快,出血量大,血壓是不可能靠液體復(fù)蘇能夠糾正到正常的,只有手術(shù)止血后進(jìn)一步液體復(fù)蘇才有挽救生命的希望。術(shù)前要備血、輸血,但不能等待輸血準(zhǔn)備好以后才手術(shù),以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。第二步:進(jìn)一步體格檢查(DE)在完成對(duì)創(chuàng)傷病員“ABC”搶救復(fù)蘇程序后,醫(yī)生要進(jìn)一步詢問(wèn)病史,全面、仔細(xì)地全身體格檢查。國(guó)際上倡導(dǎo)采用“ CRASHPLAN作為多發(fā)傷體檢的順序,以防止漏診,每個(gè)字母分別代表:Cardiac,心臟;Respiration,呼吸、肺;Abdomen,腹部;Spine,脊髓、脊柱;Head,頭部;Pelvis,骨盆;Limb,四肢;Artery,動(dòng)脈、大血管;Nerves,神經(jīng)。但我們認(rèn)為“CRASHPLAN”并不能作為創(chuàng)傷急救時(shí)的體檢順序,因?yàn)轭^顱傷急救應(yīng)該先予脊柱傷,血管傷應(yīng)該先予四肢骨折傷??砂凑疹^、頸、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢順序檢查,既不會(huì)漏診,而且速度快。神經(jīng)功能(Disability)檢查:可根據(jù)GCS(GlascowComaScale)評(píng)分判定。檢查時(shí)一定要全身暴露(Exposure),將衣服全部剪開,特別是對(duì)昏迷、不能說(shuō)話的病人,以防遺漏。要注意下肢能否活動(dòng),若患者無(wú)深度昏迷,下肢不能活動(dòng),則要考慮脊柱、脊髓等神經(jīng)損傷、截癱可能。體格檢查完畢后,決定下一步的輔助檢查及治療方案。第三步:針對(duì)性輔助檢查,確定治療方案若病人一般情況差,收縮壓低于90mmHg,則不得搬動(dòng)去做輔助檢查,因?yàn)樵诎釀?dòng)檢查過(guò)程中會(huì)增加出血,導(dǎo)致病員在檢查過(guò)程中死亡??尚写策匓超、床邊X以及腹腔、胸腔穿刺、留置導(dǎo)尿等檢查,必要時(shí)胃腸減壓,通過(guò)這些檢查,結(jié)合病史、體征,基本可確定創(chuàng)傷的類型、是否需要立即送手術(shù)室手術(shù)。若病人血壓穩(wěn)定,收縮壓在90mmHg以上,可在醫(yī)師的陪同下進(jìn)行輔助檢查。若呼吸情況差、有氣道梗阻、呼吸停止可能,則先予氣管插管,準(zhǔn)備好呼吸氣囊,或應(yīng)用便攜式、可移動(dòng)的呼吸機(jī),以防在檢查過(guò)程中呼吸停止。創(chuàng)傷病員最常用的檢查方法為CT,CT的優(yōu)點(diǎn)是:速度快,對(duì)顱骨骨折、顱內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)損傷、血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺、脊柱骨折、脊髓損傷、腹腔內(nèi)出血可立即明確診斷,但對(duì)部分早期腹腔內(nèi)臟破裂如肝、睥、腎損傷,CT平掃難以確診,如發(fā)現(xiàn)CT平掃
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