門(急)診病歷書寫要求與內(nèi)容_第1頁
門(急)診病歷書寫要求與內(nèi)容_第2頁
門(急)診病歷書寫要求與內(nèi)容_第3頁
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文檔簡介

門(急)診病歷書寫要求與內(nèi)容病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的一項技能，一份病歷可以體現(xiàn)一個醫(yī)師、一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，具有法律效力。寫好每一份門診病歷對鍛煉醫(yī)師的臨床技能、最大程度的減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)生和醫(yī)院利益有著重要意義。因此臨床醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真3．1門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)該重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查和特殊檢查。兩次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)該請上級醫(yī)師診治。與上次不同的疾病一律按初診病人書寫門格檢查，并作詳細(xì)的記錄。病情如有變化應(yīng)該隨時進(jìn)行

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