斜方肌痛點分布及應(yīng)用研究 - 臨床醫(yī)學(xué)

斜方肌痛點分布及應(yīng)用研究-臨床醫(yī)學(xué)壓痛點(Presspoint)是由宣蟄人教授經(jīng)臨床實踐，從6000余例軟組織松解手術(shù)中挖掘出來的痛癥臨床反饋點；肌筋膜激(觸)痛點(Myofascialtriggerpoint)是由美國心臟內(nèi)科醫(yī)師DavidG.Simons，Janet創(chuàng)建的，并同Travell，LoisS.Simons一起整理撰寫了?肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊》(簡稱激痛點手冊)一書。兩種不同的論點在臨床工作中給我們帶來不同的提示，而其在某種特定痛癥上的療效也是十分顯著；但我們不能無視這兩種論點之間的矛盾性與其在實際應(yīng)用的可變性。因此，我等經(jīng)過對這兩種論點的研究和學(xué)習(xí)后，從2008年3月起，對300例項背部疼痛患者的斜方肌進行了仔細的觸診檢查，尋找并記錄了痛點的分布及分類情況，并對其進行了分組治療察看，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料300例患者均有不同程度的項背部疼痛病癥，經(jīng)x線檢查無明顯骨質(zhì)關(guān)節(jié)病變。分組治療階段，A組總數(shù)60例，平均年齡32.2313.06歲，最大57歲，最小18歲，壓痛點敏感32例，激痛點敏感28例；B組總數(shù)60例，平均年齡34.6115.38歲，最大55歲，最小18歲，壓痛點敏感34例，激痛點敏感26例；兩組病例年齡及一般資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入規(guī)范①具有不同程度的項背部疼痛病癥；②經(jīng)X線檢查無明顯骨質(zhì)關(guān)節(jié)病變；③發(fā)病時間≤1年；④自愿配合實驗察看并接受治療者。

1.3排除規(guī)范兼有以下疾病的患者應(yīng)排除：①濕疹、廨、瘡瘍、皰疹、膿腫、感染性疾患；②丹毒、骨髓炎、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎；③潰瘍性皮膚病、疥瘡、惡性腫瘍、開放性創(chuàng)傷；④急性傳染病、傷寒、白喉、腫瘤、嚴重心臟病、肝病；⑤胃十二指腸急性穿孔、按摩后易引起出血的疾病、體內(nèi)有金屬固定之疾患等；⑥惡性貧血、紫癜病、急性類風(fēng)濕；⑦極度疲勞、衰弱、神志不清的患者；⑧實驗過程中出現(xiàn)其他不合適繼續(xù)接受推拿治療的并發(fā)癥者。

2.實驗階段Ⅰ

2.1建立斜方肌數(shù)據(jù)察看表；

2.2對入組病例進行仔細觸診檢查①用約25N力度分別按壓斜方肌起點(項線、枕外隆凸、項韌帶全長，第7頸椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韌帶)、止點(鎖骨外1／3、肩峰和肩胛岡)，詢問患者是否出現(xiàn)疼痛敏感或傳導(dǎo)痛感；②用約25N力度按壓斜方肌肌腹激痛點區(qū)域，詢問患者是否出現(xiàn)疼痛敏感；③在察看表上勾選、記錄上述檢查結(jié)果。

3實驗階段Ⅱ

3.1對只有單種痛點敏感患者隨機分為A、B兩組；

3.2A組治療辦法

3.2.1對壓痛點敏感患者，根據(jù)?宣蟄人軟組織外科學(xué)》內(nèi)容，對斜方肌起止點原發(fā)痛點進行按揉、彈撥治療，再對其傳導(dǎo)、繼發(fā)痛點進行治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.2.2對激痛點敏感患者，根據(jù)?肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊(上冊)》內(nèi)容，對激痛點反饋區(qū)域進行離心性按揉、松解治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.3B組治療辦法(與A組相反)

3.3.1對壓痛點敏感患者，避開斜方肌肌起止點，在肌腹區(qū)域進行離心性按揉、松解治療；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

3.3.2對激痛點敏感患者，避開肌腹區(qū)域，對斜方肌起止點進行按揉、彈撥治療，不要求出現(xiàn)或處理傳導(dǎo)、繼發(fā)痛；每次治療15分鐘，每周治療2次，持續(xù)2周。

4察看指標及判斷規(guī)范

4.1治療前分別對參與實驗階段Ⅱ的患者進行視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)：(使用一條長約10cm的游動標尺，一面標又10個刻度，兩端分別為"0";分端和"10";分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最激烈的疼痛。臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置評分。)

4.2完成兩周治療后，再次對患者進行視覺模擬評分。

4.3對前后評分差值統(tǒng)計分析。

5統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料的比擬方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用t檢驗；計數(shù)資料的比擬采用x2檢驗，以P6結(jié)果

6.1實驗階段Ⅰ結(jié)果對300例患者斜方肌完成觸診檢查，并對數(shù)據(jù)整理分析后我們發(fā)現(xiàn)：①壓痛點敏感者217例，敏感頻率為72.33％；其中單純起點(上項線、枕外隆凸、項韌帶全長，第7頸椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韌帶)敏感者83例，占壓痛點中的38.25％，敏感頻率為27.67；單純止點(鎖骨外1／3、肩峰和肩胛岡)敏感者56例，占壓痛點中的25.81％，敏感頻率為18.67％；起止點均敏感患者78例，占壓痛點中的35.94，敏感頻率為26.00％。②激痛

點敏感者163例，敏感頻率為54.33％；③壓痛點與激痛點同時敏感者80例，占總病例的26.67％。6.2實驗階段Ⅱ結(jié)果6.21治療前兩組患者VAS比擬：A組中壓痛點敏感患者(A1)32例，平均VAS評分為7.031.28，激痛點敏感患者(A2)28例，平均VAS評分為7.191.42，總體VAS評分為7.101.34；B組中壓痛點敏感患者(B1)34例，平均VAS評分為7.591.28，激痛點敏感患者(B2)26例，平均VAS評分為7.361.32，總體VAS評分為7.491.29。MB(P=0.08)，A1／B1(P=0.65)，A2／B2(P=0.11)，各組間數(shù)據(jù)比擬均P≥0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

6.22治療1周后兩組患者VAS比擬：A組中壓痛點敏感患者(A1)平均VAS評分為3.891.00，激痛點敏感患者(A2)平均VAS評分為4.151.32，總體VAS評分為4.121.14；B組中壓痛點敏感患者(B1)平均VAS評分為4.591.23，激痛點敏感患者(B2)平均VAS評分為5.011.01，總體VAS評分為4.671.13。(下表1)

各組數(shù)據(jù)與治療前比照，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)；

VAS.1列中，A／B(P=0.002)，A2／B2(P=0.03)，有

統(tǒng)計學(xué)意義；A1／B1(P=-0.08)，無統(tǒng)計學(xué)意義。

VAS.0-1列(治療前與第一周VAS之差)中，A／B(P=0.40)，A1／B1(P=0.87)，A2／B2(P=0.21)，均無統(tǒng)計學(xué)意義。

6.23治療2周后兩組患者VAS比擬：A組中壓痛點敏感患者(A1)平均VAS評分為1.970.91，激痛點敏感患者(A2)平均VAS評分為2.570.82，總體VAS評分為2.370.88；B組中壓痛點敏感患者(B1)平均VAS評分為2.730.69，激痛點敏感患者(B2)平均VAS評分為3.000.75，總體VAS評分為2.780.72。(下表2)

各組數(shù)據(jù)與一周前、治療前比照，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)；

VAS.2列中，A／B(P=0.005)，A1／B1(P=0.009)，有統(tǒng)計學(xué)意義；A2／B2(P=0.19)，無統(tǒng)計學(xué)意義。

VAS.1-2列(第一周與第二周VAS之差)中，A／B(P=0.50)，A1／B1(P=0.84)，A2／B2(P=0.23)，均無統(tǒng)計學(xué)意義。

VAS.0-2列(治療前與第二周VAS之差)中，A／B(P=0.87)，A1／B1(P=0.35)，A2／B2(P=0.80)，均無統(tǒng)計學(xué)意義。

7討論

結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)認識，壓痛點多為骨骼肌兩端肌腱或在骨膜上的附著點；激發(fā)點那么多為肌肉的肌腹與肌筋膜局部。骨骼肌的肌腹具有較好的彈性和生物力學(xué)性質(zhì)，在日?；顒又锌梢云湫巫兙彌_來自內(nèi)外運動所產(chǎn)生的應(yīng)力；而肌腱、肌肉附著點在這一方面那么相對單薄。因此肌腱、肌肉起始點那么成為日常肌肉活動中的應(yīng)力集中點，也是臨床上常見的勞損點。由于各種原因引起的無菌性炎癥會進一步加重部分的代謝負擔，加劇疼痛病癥。此時，炎癥因子可能會沿著肌筋膜向肌腹及其他區(qū)域擴散，逐漸形成廣域的疼痛。壓痛點治療針對肌肉起止點，"去痛致松、以松治痛";，以解決部分肌肉"痛那么不松、不松那么痛";、"因痛增痙(攣)、因痙(攣)增痛";的病理狀態(tài)。激痛點治療那么針對肌腹與肌筋膜本身，只要通過刺激、疏導(dǎo)部分血液循環(huán)，促進炎癥、致痛因子的代謝，解除部分壓迫到達緩解疼痛的目的。長期以來這兩種理論雖然看似矛盾但又被廣泛結(jié)合運用到臨床痛癥的治療當中。因此，我們設(shè)計本實驗來驗證這兩種論點在臨床工作中的指導(dǎo)意義。

通過實驗階段Ⅰ，我們初步發(fā)現(xiàn)在300例項背部疼痛患者當中，斜方肌起止點疼痛敏感頻率明顯高于其肌腹的疼痛敏感頻率；即提示在本實驗中，斜方肌壓痛點的陽性率高于激痛點。雖然這與解剖生理以及骨骼肌的生物力學(xué)特性相合乎，但我們?nèi)詿o法排除這是由于斜方肌的特殊生理位置、結(jié)構(gòu)造成的；特別是其起點敏感頻率明顯高于止點，這在其他骨骼肌中未必相同。

實驗階段Ⅱ的結(jié)果那么是出乎我們的預(yù)計。根據(jù)壓痛點和激痛點論點，我們對A組患者采用了與其病癥相合乎的治療伎倆，而對B組患者采用的"不適宜";的治療伎倆。在第一周的治療中，VAS.1列，A／B(P=0.002)，A2／B2(P=0.03)，有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組的療效是存在差異的，而A組療效總體優(yōu)于B組。但如表一中所示，兩組治療前后VAS差值的比照并未如預(yù)計中明顯，甚至在代表壓痛點的A1／B1中出現(xiàn)相反的結(jié)果；第二周的結(jié)果也與第一周相似，在成認兩組治療效果的差異以外，差值比照均無統(tǒng)計學(xué)意義。我們對此分析，可能的原因有兩點：一是VAS的主觀性影響數(shù)據(jù)反映現(xiàn)實的能力，并且平分差值并不能用來衡量兩組療效的優(yōu)劣，而應(yīng)采用多種類聯(lián)合的評價規(guī)范；二是以周為時間段的察看周期并不能有效反映兩組療效的比照，而應(yīng)該以更短間隔、更高密度的察看周期來客觀衡量治療效果。因