隱球菌腦膜炎護(hù)理業(yè)務(wù)查房3王麗平

隱球菌性腦膜炎護(hù)理業(yè)務(wù)查房神經(jīng)內(nèi)科王麗平2016-03-21現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三主要內(nèi)容疾病知識病史介紹護(hù)理計(jì)劃問題討論

思考現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三疾病相關(guān)知識隱球菌腦膜炎定義：是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三疾病相關(guān)知識新型隱球菌在自然界分布廣泛大多從呼吸道吸入，形成肺部病源，經(jīng)血流播散于全身各器官，30-50%的該病患者有較嚴(yán)重的全身性疾病。本病治療較為困難，死亡率較高(20-30%)，治療成功與否與(1)、是否早期治療；(2)、藥物對隱球菌的敏感性；(3)、病人對藥物的耐受性等因素有關(guān)?，F(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三傳播途徑傳播途徑感染部位鴿糞、水果、土壤等人體呼吸道、皮膚、消化道或血液腦膜傳染源一些正常人體內(nèi)存在病原菌，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能異常者易感染或發(fā)病肺血腦屏障現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制感染從無癥狀吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人腦脊液中缺乏補(bǔ)體、可溶性抗隱球菌因子以及對抗的驗(yàn)證細(xì)胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚胺，通過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色素，促進(jìn)其生長現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、抽搐或偏癱。病理反射陽性。累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后疼痛，聽力下降。垂?；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛劇烈，可伴有惡心、嘔吐、煩躁和性格改變，體檢可發(fā)現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。在老人可表現(xiàn)為癡呆起病緩慢，病初癥狀不明顯，常有頭痛，可位于前額、雙側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱起病初期數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三腦脊液壓力明顯增高；外觀澄或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（40～400）×、106/L，淋巴細(xì)胞為主；個(gè)別患者大于500。蛋白輕到中度升高，糖氯化物下降實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查。新型隱球菌莢膜多糖抗原在腦脊液的陽性率幾乎達(dá)100％，血清為75％，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱球菌為診斷最好方法，可墨汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)2－3天可見菌落，連續(xù)6周沒有菌落為陰性血常規(guī)大多正常，部分患者可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕到中度貧血。血沉可正?；蜉p度增加現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三治療方案1.抗真菌治療（1）兩性霉素B：是目前效果最強(qiáng)的抗真菌藥物，但其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。（2）5-氟胞嘧啶：可干擾真菌細(xì)胞中嘧啶生物合成，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。（3）氟康唑：本藥為較好的三唑類抗真菌藥，抑制真菌細(xì)胞膜上的甾醇，影響膜的功能導(dǎo)致真菌死亡。現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三治療方案2.對癥及全身支持治療（1）顱內(nèi)壓增高可使用脫水劑（2）腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)（3）患者的營養(yǎng)支持：蛋白維持，腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三病歷介紹

患者33床，周愛平，女，52歲，于2016.3.1019：08因“頭痛4天意識模糊不清1天”入院，擬“腦炎”收住我科，來時(shí)意識模糊，查體不能配合，T:36.6℃,P:120次/分,R:21次/分,BP:110/70mmHg，四肢肌力5級。現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)病史現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三既往史

否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史4年，近2年服用“強(qiáng)的松”，用藥不規(guī)律?，F(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查（三系）現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查（三系）現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液常規(guī)

現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液生化現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng)：白色念球菌（3.16）現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三其他檢查現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三治療經(jīng)過現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷P1P2P4P3清理呼吸道無效頭痛潛在并發(fā)征：腦疝水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三護(hù)斷P5P6P8P7有感染的危險(xiǎn)自理能力缺陷營養(yǎng)失調(diào)理診護(hù)理計(jì)劃潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三1.清理呼吸道無效目標(biāo)：保持呼吸道通暢措施：1.保持病房適宜的室溫20-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)2次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染。

2.協(xié)助患者每2小時(shí)翻身拍背一次，床邊備好吸痰裝置，必要時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過15秒。3.觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。。4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，密切觀察患者生命體征及脈氧變化。護(hù)理評價(jià)：能及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，患者于3.11神志轉(zhuǎn)清楚，能自行翻身咳痰，無窒息發(fā)生現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三2.潛在并發(fā)癥:腦疝

目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化措施：1.臥床休息，取頭高位15-30度，促進(jìn)頭顱靜脈血回流。2.遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察意識、瞳孔的變化，特別是有無瞳孔大小不等，有無頭痛加劇，呼吸深大，脈搏洪大，血壓升高，噴射性嘔吐等腦疝表現(xiàn)。3.保持病室安靜，避免過多搬動，治療護(hù)理動作輕柔，集中進(jìn)行，不要使頸部過度旋轉(zhuǎn)、屈曲，保持頭部固定平穩(wěn)，避免頭部過度旋轉(zhuǎn)屈曲引起反射性顱內(nèi)壓增高。護(hù)理評價(jià)：于3.186:45巡視病房發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，呼吸心跳漸停止，立即報(bào)告醫(yī)生予以搶救，于7:30搶救無效，宣布臨床死亡現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三3.水電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)：保持水電解質(zhì)平衡措施：1.觀察患者精神狀態(tài)及有無低鉀引起腹脹，特別是使用脫水利尿劑期間會引起低鉀低氯，有異常及時(shí)處理。2.觀察皮膚情況、若有失水的表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.注意觀察患者有無進(jìn)食少、有無嘔吐腹瀉，以及次數(shù)、量、性狀，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予用藥，防止發(fā)生代謝性堿中毒4.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)水平，5.記24小時(shí)出入量，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液，根據(jù)病情控制輸液量及速度護(hù)理評價(jià)：3.17號復(fù)查電解質(zhì)，鉀、鈉、氯等較入院時(shí)升高現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三4.頭痛:與腦脊液回流障礙致腦水腫、顱內(nèi)壓高有關(guān)目標(biāo)：病人疼痛程度減輕或消失措施：1.評估頭痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，伴隨的癥狀。2.認(rèn)真傾聽病人主訴，觀察用藥療效如甘油果糖使用后疼痛緩解的程度和時(shí)間。3.保持安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激，減少過多家屬探視，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行。4.疼痛時(shí)影響睡眠，可遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜劑護(hù)理評價(jià)：患者頭痛時(shí)均能及時(shí)告知醫(yī)生并予以對癥處理現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三5.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：病人無新發(fā)感染發(fā)生措施：1.密切觀察體溫變化，觀察有無感染征象。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞有無升高）。3.擦浴及翻身時(shí)注意保暖，避免受涼，限制過多家屬探陪特別是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道管理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。5.嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。護(hù)理評價(jià)：患者無新發(fā)感染現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三6.自理能力缺陷:與疾病限制臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生活需要得到滿足。措施：

1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每班一次，溫水擦洗一天一次，保持口腔、皮膚、會陰等清潔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲及舒適感。

2.病人出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣服及潮濕的床單被套護(hù)理評價(jià)：至3.17，患者生活需要能得到滿足現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三7.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與機(jī)體消耗增加及消化吸收障礙有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)需求得到滿足。措施：1.評估病人的營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)患者正確飲食。2.遵醫(yī)囑定期查肝功能及血常規(guī)，防止發(fā)生低蛋白血征及貧血。4.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持如維生素、門冬等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評價(jià)：患者在治療期間能經(jīng)口進(jìn)糊狀飲食現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三8.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓的形成目標(biāo)：患者無深靜脈血栓的發(fā)生措施：1.患者臥床休息期間給予小范圍關(guān)節(jié)活動，按摩四肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。2.定時(shí)觀察患者四肢脈搏和皮溫，色澤、有無雙下肢不對稱的浮腫及疼痛。注意下肢保暖。

3.一旦發(fā)生血栓，囑患者絕對臥床休息，患肢制動抬高，高于心臟平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。5.下肢深靜脈血栓注意觀察有無肺動脈栓塞出現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，應(yīng)立即配合醫(yī)生搶救護(hù)理評價(jià)：至3.17號，患者未發(fā)生深靜脈血栓現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三問題討論1顱內(nèi)壓增高的三主癥是什么？如何觀察腦疝的前驅(qū)癥狀？2腰椎穿刺的護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥？3特殊用藥使用的注意事項(xiàng)？現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三腦膜刺激征腦膜刺激征：為腦膜受激引起的體征。見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高。

①頸強(qiáng)直：被檢者去枕頭仰臥，下肢伸直，檢查者將手放在被檢者胸口，然后被動讓其屈頸。若下頜不能貼近胸且有阻力時(shí)，提示為頸強(qiáng)直。

②克尼格（Kerning）征,被檢者仰臥，一側(cè)下肢屈髖屈膝90°檢查者用手使其膝關(guān)節(jié)伸直，陽性反應(yīng)為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣，有時(shí)還會引起對側(cè)下肢屈曲。

③布魯金斯基（Brudzinski）征:被檢者仰臥，雙下肢伸直，檢查者用右手按住被檢者前胸上部，左手托其枕部，使頭被動前屈，陽性反應(yīng)為雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三腦膜刺激征頸強(qiáng)直布魯金斯基(Brudzinski)征克尼格（Kernig）征現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期三腰椎穿刺并發(fā)癥頭痛：最常見，多見于腰穿后顱內(nèi)壓低所致，特點(diǎn)為平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站位是癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水500~1000ml，或鼓勵(lì)病人多飲水，多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解腰背痛及神經(jīng)根通：多為穿刺不順利或穿刺針損傷