新生兒疾病篩查皮質(zhì)腎上腺課件

1先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查（CAH）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）患者表現(xiàn)為皮質(zhì)醇合成障礙，是影響腎上腺皮質(zhì)激素合成的一組常染色體隱性遺傳病。涉及多種不同的類固醇羥化酶缺乏，最常見的是21-羥化酶缺乏。21-羥化酶缺乏導(dǎo)致17-羥孕酮水平的增高，皮質(zhì)醇和醛固酮水平的降低。

CAH臨床定義CAH臨床分類分子學(xué)基礎(chǔ)

21-羥化酶由496個氨基酸組成，基因（CYP21)定位于第6號染色體短臂（6p21.3),CYP21突變（包括點突變、缺失和基因轉(zhuǎn)換等），致使21-羥化酶部分或完全缺乏。臨床分類-經(jīng)典型（約占CAH60%）失鹽型（21-羥化酶完全缺乏所致）單純男性化型（21-羥化酶不完全缺乏所致）-非經(jīng)典型（約占CAH30%)

（輕型或遲發(fā)型，21-羥化酶不完全缺乏所致）21-羥化酶缺乏性CAH(占CAH的90-95%)CAH臨床分類失鹽型（約占21-OHD典型患兒的75%）

出生后1-4周可有拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降、脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等。若治療不及時，可因循環(huán)衰竭而死亡。

女性患兒出生時已有兩性畸形，易于診斷。

男性患兒診斷較困難，常誤診為幽門狹窄而手術(shù)或誤診為嬰兒腹瀉而耽誤治療。CAH臨床分類單純男性化型（約占21-OHD典型患兒25%）

女孩假兩性畸形，出生時即呈現(xiàn)程度不同的男性化體征。2-3歲后可出現(xiàn)陰毛和腋毛。青春期女性性征缺乏，無乳房發(fā)育和月經(jīng)來潮。

男孩假性性早熟。出生時無癥狀，出生6個月后出現(xiàn)性早熟征象，一般1-2歲后外生殖器明顯增大，陰囊增大，但睪丸大小與年齡相稱?？稍缙诔霈F(xiàn)陰毛、腋毛、胡須、痤瘡、喉結(jié)，聲音低沉和肌肉發(fā)達。

無論男孩還是女孩均出現(xiàn)體格發(fā)育過快，骨齡超出年齡，因骨骺融合早，其最終身材矮小。由于ACTH增高，可有皮膚粘膜色素沉著。CAH臨床分類11β-羥化酶缺陷癥(占CAH的5%)此酶缺乏時，雄激素和11-脫氧皮質(zhì)酮均增多。臨床表現(xiàn)出與21-羥化酶缺乏相似的男性化癥狀，但程度較輕；可有高血壓和鈉褚留。多數(shù)患兒血壓中等程度增高，其特點是給與糖皮質(zhì)激素后血壓可下降，而停藥后血壓又回升。CAH臨床表現(xiàn)發(fā)病率：CAH1：10000---1：15000（男女之比為1:2）主要臨床表現(xiàn)：重癥：1.胎兒期、新生兒期性征異常;2.腎上腺危象：嚴重的水鹽代謝失常、休克，后遺腦損傷，甚至危及生命(占CAH4-9%)。輕癥：1.新生兒期無明顯異?；蜉p度畸形;2.一年后開始出現(xiàn)性征異常：女嬰---不同程度的男性化，“女性假兩性畸形”男嬰---外生殖器過早增大，“男性假性早熟”3.性心理障礙CAH實驗室檢查一.生化檢測1. 尿液17-羥類固醇(17-OHCS)，17-酮類固醇（17-KS）和孕三醇;2. 血液17-羥孕酮（17-OHP）、腎素血管緊張素原（PRA），醛固酮（Aldo），脫氫異雄酮（DHEA），脫氧皮質(zhì)酮（DOC）及睪酮（T）等的測定，17-OHP基礎(chǔ)值升高是21-羥化酶缺乏的特異性指標;3.血電解質(zhì)的測定失鹽型可有低鈉、高鉀血癥二.其他檢查1. 染色體檢查 外生殖器嚴重畸形時,可做染色體核型分析鑒別;2. X線檢查 拍攝左手腕掌指骨正位片，判斷骨齡;3. B超或CT檢查 可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大;4. 基因診斷 采用直接聚合酶鏈反應(yīng)，寡核苷酸雜交，限制性內(nèi)切酶片斷多態(tài)性和基因序列分析可發(fā)現(xiàn)相關(guān)基因突變或缺失。CAH臨床治療方法：針對失鹽型患兒，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂有代謝性酸中毒時，0.45%氯化鈉和碳酸氫鈉靜脈補液重癥失鹽型，脈滴注氫化可的松25~100mg，若低鈉和脫水不易糾正，肌肉注射醋酸脫氧皮質(zhì)酮1~3mg/天或口服氟氫可的松0.05~0.1mg/天。長期治療方案：?糖皮質(zhì)激素：氫化可的松每日10~20mg/每平方米體表面積，2/3量睡前服，1/3量早晨服?鹽皮質(zhì)激素：口服氟氫可的松0.05~0.1mg/天。癥狀改善后，逐漸減量停藥。外科矯形治療：根據(jù)女性患者外生殖器男性化程度采取手術(shù)治療。不同國家CAH發(fā)生率CAH臨床發(fā)病率根據(jù)全球數(shù)據(jù)統(tǒng)計平均發(fā)病率1：14,000為什么要篩查CAH篩查項目選擇的基本原則√疾病危害較大，發(fā)病率高，但可以治療?！逃袧摲诨蛟缙诎Y狀期?！毯线m的檢測手段?！剃栃詷藴式y(tǒng)一?！天`敏度高，方法簡便.√有成本效益?！坦妼膊〉恼J識和對檢測手段的認可?！毯Y查必須具有連續(xù)性。

國際新生兒篩查聯(lián)合會為什么要篩查CAH篩查CAH的歷史◆1865年，LuigiDeCrecchio，意大利解剖學(xué)家，首先報告此病?！?950年，研究發(fā)現(xiàn)此病由腎上腺分泌可的松障礙引起，可采用可的松治療?！?962年，發(fā)現(xiàn)此病屬常染色體隱性遺傳，主要是21-羥化酶缺乏?！?963年，發(fā)現(xiàn)21-羥化酶缺乏約占典型病例的95%?！?977年，紐約CornellMedicalCenter首次采用血片法檢測17-OHP?！?978年，發(fā)現(xiàn)21-羥化酶基因在6號染色體上?！?982年，在東京一個國際新生兒篩查會議上，建議將CAH列入篩查項目。如何篩查CAH篩查方法：

干血片17-OHP測定是一種非常有效的篩查CAH的方法。它的含量僅當(dāng)21－或11β－羥化酶發(fā)生缺失的時候才會增加。21－羥化酶缺乏（約占CAH的90％），11β－羥化酶缺乏（約占CAH的5％）。故17-OHP的測定可以覆蓋95％的CAH患兒。

可使70%的21-羥化酶缺乏CAH患兒在未出現(xiàn)臨床癥狀前便得到早期診斷。如何篩查CAHPerkinElmer17OHP試劑盒：方法學(xué)新生兒17OHP試劑盒方法學(xué)競爭抑制法PerkinElmer17OHP試劑盒：正常參考值◆

17-OHP的正常參考值，取決于如下因素：-孕周-體重-采樣時間◆早產(chǎn)新生兒有較高的17-OHP水平，體重很輕的新生兒可能出現(xiàn)假陽性?！魧τ诔錾?-5天采血的足月出生新生兒，采取30nmol/L的濃度作為臨床臨界值，30-90nmol/L需要招回復(fù)查，而濃度超過90nmol/L的高度可疑CAH；對于早產(chǎn)新生兒臨床臨界值定為60nmol/L?！艚ㄗh每個實驗室建立自己的臨界值（參考值）。至少3個血斑，且每個血斑直徑大于8毫米。血滴自然滲透，濾紙正反面血斑一致。血斑無污染。血斑無滲血環(huán)。合格濾紙干血片標準正常采血時間為出生72小時后，7天之內(nèi)，并充分哺乳。采血時間：對于各種原因（早產(chǎn)兒、低體重兒、正在治療疾病的新生兒、提前出院者等）未采血者，采血時間一般不超過出生后20天。規(guī)范的新篩采血流程血片采集人員清洗雙手并佩戴無菌、無滑石粉的手套。按摩或熱敷新生兒足跟采血部位?？梢允褂脽釢衩砘驖癫迹ǖ陀?2℃）覆蓋在采血部位三到五分鐘將新生兒腿部放置在低于心臟位置以利于增加靜脈壓力用75%乙醇擦拭嬰兒足跟規(guī)范的新篩采血流程等待酒精自然干燥右圖所示陰影部位進行穿刺規(guī)范的新篩采血流程待乙醇完全揮發(fā)后，使用一次性采血針刺足跟內(nèi)側(cè)或外側(cè)，深度小于3毫米。用無菌紗布或棉球輕輕擦去第一個血滴（第一個血滴中可能含有組織液，可造成樣本稀釋）等待形成第二個大的血滴用拇指輕柔地按壓足跟周圍，但不要靠近采血部位，形成血滴后停止按壓規(guī)范的新篩采血流程用濾紙輕觸血滴，讓血滴浸透并充滿濾紙。只能用濾紙的一側(cè)吸收血樣，觀察所有血斑是否浸透濾紙兩側(cè)所有使用過的器具應(yīng)放入生物危害專用垃圾箱內(nèi)采集標本后應(yīng)抬高嬰兒足部，用無菌紗布或棉球輕按采血部位，直到完全止血。不要使用黏性繃帶。將血片懸空平置，自然晾干呈深褐色，室溫下至少放置3小時，避免放在吸水性物質(zhì)上。避免陽光及紫外線照射、烘烤、揮發(fā)性化學(xué)物質(zhì)等污染，不要疊放或靠近熱源。樣本干燥后放置在密封袋內(nèi)，放在適當(dāng)?shù)娜萜髦羞\輸。所有血片應(yīng)當(dāng)按照血源性傳染病標本對待，對特殊傳染病標本，如艾滋病等應(yīng)當(dāng)作標識并單獨包裝。濾紙干血片應(yīng)當(dāng)在采集后及時遞送，最遲不宜超過5個工作日。有完整的血片采集信息記錄。新篩采血其他要求采血要注意的問題1、嬰兒哭鬧，增加采血難度：針刺采血令