新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎課件

壞死性小腸結(jié)腸炎

（NECROTIZINGENTEROCOLITIS,NEC）

王來(lái)栓病例

男嬰，24周，新生兒早期合并RDS,PDA,4度IVH.目前在高頻通氣下，F(xiàn)iO2

30-40%，緩慢增加奶量。生后19天，出現(xiàn)腹脹，氧飽和度下降，WBC增高，低血壓，胃潴留,大便正常。

鑒別診斷？壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）敗血癥

腸扭轉(zhuǎn)

腸梗阻

胃腸炎喂養(yǎng)不耐受

牛奶蛋白過(guò)敏

NEC的臨床表現(xiàn)

腹脹(70-98%)喂養(yǎng)不耐受及潴留(>70%)嘔吐(>70%)肉眼血便(25–63%)大便隱血(22–59%)腹瀉(4–26%)腹壁靜脈顯露，紅斑或淤青腸鳴音減少

非特異癥狀–呼吸暫停，神萎，體溫不穩(wěn)定，低血壓

實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高或減低核左移血小板減少凝血功能異常：PT,APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib減少代謝性酸中毒低鈉血癥低血糖或高血糖

CRP增高±血培養(yǎng)陽(yáng)性第18天第20天第19天腸壁積氣腸穿孔

“FOOTBALL”SIGN腸道滲液腸穿孔

病理腸壁粘膜及粘膜下層壞死通常會(huì)累及遠(yuǎn)端回腸或結(jié)腸

腸壞死常規(guī)治療

禁食TPN全身治療–糾酸，糾正電解質(zhì)異常，糾正凝血功能障礙，必要時(shí)輸血、血小板，補(bǔ)液，呼吸支持

胃腸減壓–大號(hào)胃管密切觀察，由同一人反復(fù)進(jìn)行體檢

每6－12小時(shí)連續(xù)隨訪(fǎng)腹片直至穩(wěn)定咨詢(xún)外科醫(yī)生抗生素

病原體–G－細(xì)菌,凝固酶陰性葡萄球菌，厭氧菌氨芐青霉素和慶大霉素

萬(wàn)古霉素和頭孢氨噻肟氯林可霉素

滅滴靈-用于腸穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培養(yǎng)陽(yáng)性用抗真菌藥

療程

7–14天，取決于嚴(yán)重程度

癥狀消失重新開(kāi)始腸道喂養(yǎng)時(shí)X線(xiàn)不一定要正常

重新開(kāi)始腸道喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)緩慢VLBW腸穿孔的治療

腹腔引流與剖腹探查

回顧性分析表明：腹腔引流的結(jié)果與剖腹探查類(lèi)似

多中心RCT：目前正在進(jìn)行引流需用于相對(duì)穩(wěn)定的新生兒中，依情況而定

NEC合并腸穿孔

NEC腸穿孔引流后

經(jīng)口喂養(yǎng)與NEC發(fā)生的關(guān)系

Cochrane：經(jīng)口喂養(yǎng)、早期開(kāi)始喂養(yǎng)及喂養(yǎng)量的增長(zhǎng)并不能增加NEC發(fā)生的機(jī)率

長(zhǎng)期合并癥

腸狹窄20-30%通常是大腸

短腸綜合癥殘留的腸道不足以保證充足的營(yíng)養(yǎng)和液體吸收小腸或小腸聯(lián)合肝臟移植？膽汁淤積：由于長(zhǎng)期使用TPNNEC的病理生理機(jī)制

腸道缺血

病原菌定植或移位

腸腔內(nèi)有過(guò)多的蛋白底物

新生兒腸道免疫不成熟

腸循環(huán)胎兒腸道血流有限：因?yàn)镺2有限，腸道處于相對(duì)靜止

狀態(tài)新生兒

血流+O2供明顯增加

自動(dòng)調(diào)節(jié)與腦類(lèi)似

前幾周較差，后好轉(zhuǎn)

缺氧

血管收縮，缺血及腸缺氧喂養(yǎng)增加血流量

腸循環(huán)

通過(guò)產(chǎn)生NO，降低腸道血管阻力

因此，腸道血管能對(duì)低血壓、缺血產(chǎn)生有效反應(yīng)NO由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生

如果內(nèi)皮細(xì)胞受損->↓NO->缺血

缺血、再灌注、炎癥介質(zhì)、細(xì)菌毒性等均可致內(nèi)皮細(xì)胞損傷

缺血與再灌注

氧自由基堆積，促進(jìn)腸損傷、腸壞死

NO及超氧化物歧化酶可以減少損傷

回腸對(duì)缺血－再灌注損傷有較好的耐受性

炎癥介質(zhì)早產(chǎn)兒的腸細(xì)胞產(chǎn)生較高濃度的前炎癥因子

白介素濃度增高血小板活化因子與TNF和自由基聯(lián)合作用引起腸損傷

NEC患兒的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低

母乳包含較高水平的PAF降解酶

NO的作用

NO小量時(shí)有保護(hù)作用

NO松弛胃平滑肌，拮抗細(xì)胞因子的血管收縮作用

NO調(diào)節(jié)PAF活性，減少中性粒細(xì)胞粘附

然而，大量時(shí)，NO損傷腸上皮細(xì)胞，破壞腸粘膜屏障功能

感染

生后1周內(nèi)腸道細(xì)菌定植

主要是厭氧菌

早產(chǎn)會(huì)延遲或破壞細(xì)菌定植

早產(chǎn)兒易有病原菌定植腸道的酶類(lèi)對(duì)減少病原菌有重要作用

配方奶喂養(yǎng)–主要是是有潛在致病力的細(xì)菌定植

NEC時(shí)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)細(xì)菌外毒素引起壞死

腸壁的氫氣引起氣腫

早產(chǎn)兒的腸道腸道動(dòng)力減少滲透性增加–細(xì)菌、病毒和毒素容易透過(guò)腸粘膜

細(xì)菌清除率下降，細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)

腸道免疫功能不成熟

β

淋巴細(xì)胞數(shù)量較少

產(chǎn)生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的產(chǎn)生減少

Caplan,M.S.etal.Neoreviews2001;2:e103-e109NEC病理機(jī)制示意圖NEC的預(yù)防

預(yù)防早產(chǎn)

產(chǎn)前應(yīng)用激素

母乳喂養(yǎng)開(kāi)始腸道喂養(yǎng)

口服免疫球蛋白(IgG/IgA)PAF拮抗劑內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

口服免疫球蛋白口服IgAandIgG可以對(duì)腸粘膜產(chǎn)生免疫保護(hù)Cochrane–5個(gè)研究并沒(méi)有減少NEC的發(fā)生率PAF/EGF沒(méi)有好的臨床試驗(yàn)激素產(chǎn)前應(yīng)用：減少NEC發(fā)生率和嚴(yán)重程度產(chǎn)后應(yīng)用：？

小結(jié)NEC是早產(chǎn)兒的主要疾病之一

早產(chǎn)、感染和腸道缺氧缺血是其主要的原因經(jīng)口喂養(yǎng)對(duì)NEC的發(fā)生并沒(méi)有主要影響(除外母乳喂養(yǎng))