血透室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),降低透析患者低血壓發(fā)生率

降低血液透析患者低血壓發(fā)生率

血透室2016年第一季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二原因分析人員方面：1.透析患者自身（高齡、糖尿病血管病變、心臟疾病等）：高齡患者心血管障礙，循環(huán)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易引起低血壓。合并糖尿病等疾病時(shí)更易低血壓。2.營(yíng)養(yǎng)不良性貧血，透析耐受性差3體重稱量不準(zhǔn)，衣物增減計(jì)算錯(cuò)誤

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二原因分析技術(shù)方法：1.透析過(guò)程中，超濾率過(guò)高超濾過(guò)快：易引起血容量快速減少，回心血量減少，導(dǎo)致低血壓。2.透析過(guò)程中進(jìn)餐：增加腹腔臟器血流量，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少3.透析器選擇不當(dāng)：透析器生物相容性差，激活補(bǔ)體后產(chǎn)生一些過(guò)敏毒性物質(zhì)，對(duì)心血管功能有不良影響。

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二原因分析藥物影響：透析前或透析中使用降壓藥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二透析低血壓的概念透析低血壓（IDH）是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降>30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg以下。是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～40%。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二原因有效血容量減少自主神經(jīng)功能紊亂透析患者自身因素透析膜相容性差透析中進(jìn)餐、透析前服用大量長(zhǎng)效降壓藥當(dāng)超濾過(guò)多或超濾速度過(guò)快。使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時(shí)，會(huì)引起有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓血管感受器反應(yīng)低下，不能及時(shí)調(diào)節(jié)血壓如嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、低血糖休克、心功能不全等可以激活補(bǔ)體，誘發(fā)低血壓現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二易發(fā)生IDH的危險(xiǎn)人群糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過(guò)多心功能不全心律失常心包疾病老年現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二IDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆怠⒚}搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴(yán)重表現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過(guò)性意識(shí)喪失、心律失常、死亡現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二實(shí)施對(duì)策（一）加強(qiáng)患者及家屬的健康教育（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程（三）避免透析中進(jìn)食（四）選擇合理的透析器（五）藥物的合理使用（六）科室定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握透析相應(yīng)并發(fā)癥的各種預(yù)防措施?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（一）加強(qiáng)患者及家屬的健康教育對(duì)病人實(shí)行分管護(hù)理，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管的患者及家屬介紹IDH的相關(guān)知識(shí)，告知IDH的危害、引起原因、臨床表現(xiàn)、如何防止等。重點(diǎn)突出飲食指導(dǎo)，控制水分的攝入，使透析間期體重增加保持在干體重的3-5%，體重增加過(guò)多患者延長(zhǎng)透析時(shí)間，指導(dǎo)患者增加透析次數(shù)。對(duì)老年及理解力差的患者應(yīng)不斷強(qiáng)化，使他們真正理解。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（一）加強(qiáng)患者及家屬的健康教育加強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，護(hù)士在交談中應(yīng)告訴患者有任何異常感覺(jué)要及早訴說(shuō)，以便及時(shí)處理。做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，降低或預(yù)防低血壓的發(fā)生。告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過(guò)快，避免發(fā)生直立性低血壓?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程所有血液透析患者稱重必須有護(hù)士在場(chǎng)，專人負(fù)責(zé)稱重，稱重前詢問(wèn)并檢查衣物更換情況，對(duì)衣物不一致的需稱量衣物重量，所帶食物也需稱重，有需要者先如廁。使用專用記錄本，稱重后及時(shí)記錄?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱體重流程現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（三）避免透析中進(jìn)食指導(dǎo)患者血液透析前必須進(jìn)餐，盡量避免透析中進(jìn)食。如因時(shí)間安排問(wèn)題，透析過(guò)程中需進(jìn)食者，可指導(dǎo)患者進(jìn)食面包饅頭等干食，進(jìn)食量約50毫克。時(shí)間選在透析開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)，血壓不高的患者盡量避免在血壓透析3小時(shí)后進(jìn)食。對(duì)易發(fā)生低血糖的糖尿病患者加強(qiáng)巡視，必要時(shí)測(cè)血糖，透析過(guò)程中給予糖果及葡萄糖補(bǔ)充，避免低血糖發(fā)生?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（四）選擇合理的透析器透析器的選擇應(yīng)個(gè)體化對(duì)首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預(yù)沖量。對(duì)年老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當(dāng)采用小面積透析器?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（四）選擇合理的透析器低通量透析器：尿素清除率180-190ml/min，肌酐清除率160-172ml/min，維生素B12清除率60-80ml/min，幾乎不清除β2-微球蛋白高通量透析器：尿素清除率185-192ml/min，肌酐清除率172-180ml/min，維生素B12清除率118-135ml/min，β2-微球蛋白透析后下降率為40-60％?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（四）選擇合理的透析器透析膜面積：通常面積越大，尿素清除效果越好，但預(yù)充血量也越大，透析器面積<1.0m2為小面積，1.0～1.8m2為中面積，>1.8m2為大面積?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二金寶14L透析器膜面積1.4平方米現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二

FX10透析器膜面積1.8平方米現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二NIPRO空心纖維透析器現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（五）藥物的合理使用容量依賴性高血壓的患者由于超濾脫水，透析過(guò)程中血壓會(huì)下降，因此，有低血壓傾向的患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析中血壓過(guò)高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變化，一般患者透析后再用。積極糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（六）IDH的護(hù)理一般病人每小時(shí)測(cè)量血壓1次，新病人和危重病人每１５～３０ｍｉｎ測(cè)量血壓１次，同一病人兩次血壓的差值若大于２０ｍｍＨｇ（排除使用降壓藥的情況）應(yīng)視為低血壓。加強(qiáng)巡視，觀察血流量、神志、面色等情況，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。發(fā)現(xiàn)病情變化，早期處理，不適癥狀容易緩解?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（六）IDH的護(hù)理低溫透析：低溫可以提高血漿兒茶酚胺水平，血管收縮，增加血管外周阻力，減少體表血流量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定?？烧{(diào)鈉透析：在透析開(kāi)始時(shí)，透析液鈉濃度145-150，在透析結(jié)束時(shí)調(diào)至正常范圍。序貫透析：先行單超，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體，序貫透析時(shí)血漿滲透壓下降相對(duì)少而緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（六）IDH緊急處理措施立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時(shí)，頭應(yīng)偏向一側(cè)。停止超濾，減慢血流量，同時(shí)給予吸氧，測(cè)量血壓。輸入生理鹽水100~200ml，輸液時(shí)可阻斷動(dòng)脈血流，以加快輸液速度。提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有28頁(yè)\編輯于星期二（六）IDH緊急處理措施必要時(shí)可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩解。血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)透析，同時(shí)密切觀察血壓，根據(jù)血壓情況增減超濾量。對(duì)心源性低血壓或感染性休克的患者，

根據(jù)情況給予強(qiáng)心劑或升壓藥?，F(xiàn)在是2