血液透析常見類型及選擇詳解演示文稿

血液透析常見類型及選擇詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期二（優(yōu)選）血液透析常見類型及選擇現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期二彌散彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)?，F(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期二對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜?，F(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期二血液凈化的原理

清除血液中的有害物質(zhì)，主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附，不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF——對(duì)流HDF——彌散、對(duì)流CRRT——對(duì)流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健，F(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期二血液透析（HD）的概念工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點(diǎn)：治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子物質(zhì)較好（MW<5000Dal）現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期二血液濾過（HF）的概念工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對(duì)流作用在超濾水分的同時(shí)進(jìn)行溶質(zhì)的清除。

特點(diǎn)：血液濾過機(jī)器，高通量的透析器，溶質(zhì)的清除沒有時(shí)間飽和性，清除中分子物質(zhì)較好（MW>5000Dal）?，F(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期二血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)癥HF適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期二禁忌癥HF無絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期二血液透析濾過（HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期二單純超濾一、定義和概述單純超濾是通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液?，F(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期二4008S進(jìn)入單超狀態(tài)時(shí)，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動(dòng)，透析液不能進(jìn)入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時(shí)不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實(shí)現(xiàn)單超的目的?，F(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)證藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫?，F(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期二禁忌證無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期二設(shè)備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程?，F(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期二治療方式和處方

選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者?，F(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期二SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受?，F(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期二單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期二連續(xù)性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的.所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期二主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）現(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期二禁忌證無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用

無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期二治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期二治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期二治療模式現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期二治療模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期二血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期二特別用于急性藥物或毒物中毒。近年隨著灌流技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)有望在重癥感染、嚴(yán)重肝衰竭，以及各種自身免疫性疾病等多種臨床嚴(yán)重疾病的搶救與治療方面得到更為廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期二適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期二禁忌證

對(duì)體外血路或灌流器等材料過敏者?，F(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期二治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和?，F(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期二治療時(shí)間與次數(shù)如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期二治療時(shí)間與次數(shù)對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期二注意事項(xiàng)有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者?，F(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期二血漿置換血漿置換（plasmaexchange,PE）是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的?，F(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期二血漿置換的分類現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期二單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液?，F(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期二單重血漿置換示意圖

現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期二雙重血漿置換雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)?，F(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期二雙重血漿置換示意圖現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期二血漿置換的適應(yīng)癥現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期二血漿置換的適應(yīng)癥現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期二血漿置換的禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥有：對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者現(xiàn)在是53頁\一共有58頁\編輯于星期二治療處方血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個(gè)療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。現(xiàn)在是54頁\一共有58頁\編輯于星期二置換液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人