公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

登記編號(hào):所屬片區(qū):公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

（新證，含改、擴(kuò)建）申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 填表說明一、申請(qǐng)表必須使用原件，復(fù)印件無(wú)效。二、申請(qǐng)表需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)表用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，所附材料應(yīng)用A4紙打印或復(fù)印。三、申請(qǐng)表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項(xiàng)填寫，不要漏項(xiàng)，如無(wú)該項(xiàng)可用“無(wú)”表示。四、“申請(qǐng)單位名稱”和“法人代表”應(yīng)與《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》名稱一致；“單位地址”應(yīng)與房產(chǎn)證、租賃合同一致。五、“大型建筑項(xiàng)目：”是指面積大于或等于3萬(wàn)平方米的項(xiàng)目。六、本表冊(cè)已包含建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)書、竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書、衛(wèi)生許可申請(qǐng)書的內(nèi)容。七、主要指標(biāo)解釋說明：從業(yè)人員數(shù)：指從事與本申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目相關(guān)的，直接為顧客提供服務(wù)的人員數(shù)。從業(yè)人員數(shù)W職工總數(shù)。持健康合格證明人數(shù)：填報(bào)從業(yè)人員中持有效健康合格證明的人員數(shù)。持健康合格證明人數(shù)w從業(yè)人員數(shù)。衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)：填報(bào)從業(yè)人員中經(jīng)過衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)并且考核合格的人員數(shù)。衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)w從業(yè)人員數(shù)。營(yíng)業(yè)面積：填報(bào)衛(wèi)生許可證上載明的“許可范圍”所屬的行業(yè)類別相關(guān)的使用面積，包括營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助用房。申請(qǐng)單位保證書有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負(fù)責(zé)人或代辦人簽字按指模（申請(qǐng)單位蓋章）：年月日申請(qǐng)單位單位地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)口國(guó)有全資口集體全資□股份合作口有限責(zé)任（公司）口股份有限（公司）口私有□其他內(nèi)資口內(nèi)地與港澳臺(tái)合資 口內(nèi)地與港澳臺(tái)合作口中外合資口中外合作□外資口個(gè)體工商戶口其他法人代表法人聯(lián)系電話法人身份證號(hào)碼單位負(fù)責(zé)人單位負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話辦事人辦事人聯(lián)系電話職工總數(shù)從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)建筑面積（川）營(yíng)業(yè)面積（川） 總投資（萬(wàn)兒）項(xiàng)目性質(zhì)□新建 口改建口擴(kuò)建□其他統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（或組織機(jī)構(gòu)代碼）郵政編碼申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目主營(yíng)項(xiàng)目： （只能勾選一個(gè)項(xiàng)目）住宿場(chǎng)所:□賓館口旅店口招待所口酒店口度假村購(gòu)物場(chǎng)所：口書店口商場(chǎng)口超市沐浴場(chǎng)所：口桑拿口浴室口足浴口溫泉浴口SPA休閑中心口洗浴中心文化娛樂場(chǎng)勿所：口影劇院口錄像廳口游藝廳（室）口歌舞廳口音樂廳□卡拉0K畀候場(chǎng)所：口候船室公共交通等口候車（含地鐵）室美容美發(fā)場(chǎng)勿所：口理發(fā)店口美容店（不含醫(yī)療美容） 口美甲店口理發(fā)店（不含燙染）文化交流場(chǎng)勿所：口展覽館口博物館口美術(shù)館口圖書室體育場(chǎng)所：口游泳場(chǎng)口游泳館口健身室兼營(yíng)項(xiàng)目： （如有，請(qǐng)?zhí)顚懀?/p>

申報(bào)材料及接件標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)材料名稱接件標(biāo)準(zhǔn)（材料要求提供復(fù)印件的，申請(qǐng)人應(yīng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認(rèn)，注明日期。）1衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表交原件，按表中的內(nèi)容如實(shí)填寫，并在申請(qǐng)單位處蓋公章，法定代表人或負(fù)責(zé)人處簽字，注明日期。2企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照.無(wú)法提供“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照”的個(gè)體工商戶，可提供市場(chǎng)監(jiān)督管理部門出具的“收取登記申請(qǐng)材料憑據(jù)”。.核驗(yàn)原件，提交復(fù)印件，原件退回辦理人。申請(qǐng)人應(yīng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認(rèn)，注明日期。3法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明材料.有效身份證明：中國(guó)內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過期的提供臨時(shí)身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺(tái)籍的提供通行證；外籍人員提供護(hù)照。.核驗(yàn)原件，提交復(fù)印件，原件退回辦理人。（如委托代辦的，則核代辦人身份證原件）4經(jīng)營(yíng)單位衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖原件或復(fù)印件1份。5一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告.原件或復(fù)印件1份。.申請(qǐng)時(shí)無(wú)法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)提交書面承諾書（收原件1份），并在取得《衛(wèi)生許可證》之日起年內(nèi)補(bǔ)交。6經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所空調(diào)風(fēng)管布局圖及施工裝修說明1.包括裝修材料、通風(fēng)、消毒等設(shè)施2.原件或復(fù)印件。7集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告1.使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的提供。2.原件或復(fù)印件1份。申請(qǐng)人應(yīng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認(rèn)，注明日期。3.申請(qǐng)時(shí)無(wú)法及時(shí)提交檢測(cè)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)提交書面承諾書（原件1份），并在取得《衛(wèi)生許可證》之日起年內(nèi)補(bǔ)交。

8從業(yè)人員的名單1.要載明從業(yè)人員姓名、性別、崗位、健康證編碼及發(fā)證時(shí)間等事項(xiàng)，可下載表格填寫。2.提交原件。3.需加蓋公章或簽名確認(rèn)，注明日期和場(chǎng)所名稱。 4.可在領(lǐng)證前補(bǔ)交。9從業(yè)人員健康合格證明1.驗(yàn)原件。2.健康合格證明要與從業(yè)人員名單上人員一一對(duì)應(yīng)。申請(qǐng)人應(yīng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認(rèn)，注明日期。10公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度1.內(nèi)容應(yīng)包括衛(wèi)生管理小組職責(zé)2.提交原件1份。11辦理人身份證明1.委托代辦的提交。2.有效身份證明：中國(guó)內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過期的提供臨時(shí)身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺(tái)籍的提供通行證；外籍人員提供護(hù)照。3.核驗(yàn)原件，提交復(fù)印件，原件退回辦理人。申請(qǐng)人應(yīng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認(rèn)，注明日期。12辦理人受申請(qǐng)單位或法人委托的書面證明材料1.委托代辦的需提交。2.交原件。3.應(yīng)如實(shí)寫明委托事項(xiàng)、委托期限、被委托人姓名和有效身份證明號(hào)碼等信息（并與辦理人身份證明一致），由法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字或蓋單位公章確認(rèn)，注明日期。13水凈化系統(tǒng)工藝及流程圖.游泳場(chǎng)所須提交，其他場(chǎng)所免于提交此項(xiàng)資料。.原件或復(fù)印件。14建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)說明書.大型建設(shè)項(xiàng)目（3萬(wàn)平方米以上）需提交；非大型建設(shè)項(xiàng)目則免于提交此項(xiàng)資料。.原件或復(fù)印件。頁(yè)數(shù)較多的，還應(yīng)蓋騎縫章或簽名。.建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)說明書有衛(wèi)生篇章，內(nèi)容包括設(shè)計(jì)依據(jù)、存在的衛(wèi)生問題及擬采取的衛(wèi)生防例措施及其預(yù)期效果等。15衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)出具的衛(wèi)生學(xué)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告.大型建設(shè)項(xiàng)目（3萬(wàn)平方米以上）需提交；非大型建設(shè)項(xiàng)目則免于提交此項(xiàng)資料。.原件或復(fù)印件。頁(yè)數(shù)較多的，還應(yīng)蓋騎縫章或簽名。1.集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有口無(wú)口2?飲用水：集中式供水（市政供水口 自建設(shè)施供水口分質(zhì)供水口）二次供水口衛(wèi)生設(shè)分散式供水口3?通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案中場(chǎng)所可接待人數(shù)的最大值（ ）人4.功能間：洗消間（）間布草房（）間燙染間（）間回收間（）間員工更衣室（）間水果間（）間洗衣房（）間倉(cāng)庫(kù)（）間公共衛(wèi)生間（）間清掃工具存放間（）間5?洗滌消毒設(shè)施和設(shè)備：洗消池。個(gè)消毒柜。個(gè)清掃工具。套經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所方位圖（請(qǐng)?jiān)谝韵驴瞻滋幃嫵觯┱f明：方位圖要求以簡(jiǎn)單明了的方式，標(biāo)明經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所具體的位置，如路（街）名、門牌號(hào)、附近有什么標(biāo)志性（或大型）建筑物，以便監(jiān)督員可以準(zhǔn)確快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行審查。X圖例： X 路口封XX路，中國(guó)銀行I以下由衛(wèi)生行政部門填寫新、改、擴(kuò)建公共場(chǎng)所建設(shè)項(xiàng)目選址和設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查階段意見窗口接件人員經(jīng)辦意見:簽名： 年月日建設(shè)項(xiàng)目選址衛(wèi)生審查認(rèn)可意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月日建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 年 月日發(fā)出《建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查認(rèn)可書》，編號(hào)：發(fā)出《不予受理通知書》，文書編號(hào)： 經(jīng)辦人簽名： 年月日新、改、擴(kuò)建公共場(chǎng)所建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收階段意見受理人：受理日期： 年月日建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收審查意見：擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目（類別）： 監(jiān)督員簽名： 年月日發(fā)出《建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書》，編號(hào)：衛(wèi)生許可階段