妊娠診斷整理

妊娠診斷整理妊娠期全過(guò)程從末次月經(jīng)第一日開(kāi)始計(jì)算，平均280日，即40周。臨床上分為3個(gè)時(shí)期：13周末之前稱(chēng)為早期妊娠（fisttrimester），第14---27周末稱(chēng)為中期妊娠（secondtrimester），第28周及其后稱(chēng)為晚期妊娠（thirdtrimester）。第一節(jié)早期妊娠的診斷【癥狀與體征】

（cessationofmenstruation）育齡有性生活史的健康婦女，平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，一旦月經(jīng)過(guò)期，應(yīng)考慮到妊娠。停經(jīng)10日以上，尤應(yīng)高度懷疑妊娠。若停經(jīng)2個(gè)月以上，則妊娠的可能性更大。停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠特有的癥狀。（morningsickness）在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀，稱(chēng)為早孕反應(yīng)。多在停經(jīng)12周左右自行消失。（frequencyofurination）前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致，當(dāng)子宮增大超出盆腔后，尿頻癥狀自然消失。自覺(jué)乳房脹痛。檢查乳房體積逐漸增大，有明顯的經(jīng)脈顯露，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周?chē)ぶ僭錾霈F(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)，稱(chēng)為蒙氏結(jié)節(jié)（Montgomery’stubercles）。哺乳婦女妊娠后乳汁明顯減少。陰道粘膜和宮頸陰道部充血呈紫藍(lán)色。停經(jīng)6---8周時(shí)，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺(jué)宮頸與宮體之間似不相連，稱(chēng)為黑加征（Hegarsign）。子宮逐漸增大變軟，呈球狀。停經(jīng)8周時(shí)，子宮為非孕時(shí)的2倍，停經(jīng)12周時(shí)為非孕時(shí)的3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。【輔助檢查】（pregnancytest）受精卵著床后不久，即可用放射免疫法測(cè)出受檢者血中β-hCG增高。臨床上多用早早孕試紙法檢測(cè)受檢者尿液，結(jié)果陽(yáng)性結(jié)合臨床表現(xiàn)可以確診為妊娠。滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的hCG對(duì)診斷妊娠有極高的特異性，很少出現(xiàn)假陽(yáng)性。

⑴B型超聲檢查：診斷早期妊娠快速、準(zhǔn)確。陰道超聲較腹部超聲診斷早孕可提前1周。陰道B型超聲最早在停經(jīng)4---5周時(shí)，宮腔內(nèi)見(jiàn)到圓形或橢圓形妊娠囊（gestationalsac,GS）（圖一）。停經(jīng)5周時(shí)，妊娠囊內(nèi)見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)，可以確診為宮內(nèi)妊娠、活胎。停經(jīng)12周時(shí)，測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)度（crown-rumplength,CRL）能準(zhǔn)確的估計(jì)孕周。圖1早期妊娠⑵超聲多普勒法：用超聲多普勒儀在子宮區(qū)內(nèi)，能夠聽(tīng)到有節(jié)律、單一高調(diào)的胎心音，胎心率為150---160次／分，可以確診為早期妊娠、活胎。宮頸黏液量少且黏稠，涂片干燥后光鏡下見(jiàn)到排列成行的珠豆?fàn)顧E圓體，這種結(jié)晶見(jiàn)于黃體期，也可見(jiàn)于妊娠期。若黃體期宮頸黏液稀薄，涂片干燥后光鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本能排除早期妊娠。4.基本體溫（basalbodytemperature,BBT）測(cè)定雙相型體溫的已婚婦女出現(xiàn)高溫相18天持續(xù)不降，早孕可能性大。高溫相持續(xù)超過(guò)3周，早期妊娠的可能性更大。小結(jié)根據(jù)癥狀和體征懷疑早孕者，盡快做妊娠試驗(yàn)以明確妊娠。停經(jīng)6---7周B型超聲檢查可以明確宮內(nèi)妊娠，排除異位妊娠，了解胚胎發(fā)育情況，確定孕周，同時(shí)可以鑒別和排除子宮肌瘤、卵巢囊腫等病理情況。第二節(jié)中、晚期妊娠的診斷【病史與癥狀】有早期妊娠的經(jīng)過(guò)，感到腹部逐漸增大。初孕婦于妊娠20周自覺(jué)胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦略早些感覺(jué)到。胎動(dòng)隨妊娠進(jìn)展逐漸增強(qiáng)，至妊娠32---34周達(dá)到高峰，妊娠38周后逐漸減少。正常胎動(dòng)每小時(shí)3---5次?！倔w征與檢查】1.子宮增大腹部檢查時(shí)見(jiàn)增大子宮，手測(cè)子宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度可以估計(jì)胎兒大小及孕周（表一）。子宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎、多胎等有差異。不同孕周的子宮底增長(zhǎng)速度不同，同時(shí)受孕婦營(yíng)養(yǎng)、胎兒發(fā)育情況以及羊水量的影響。正常情況下，子宮長(zhǎng)度在妊娠36周時(shí)最高，至妊娠足月時(shí)略有下降。妊娠20---24周時(shí)增長(zhǎng)速度較快，平均每周增長(zhǎng)1.6cm，至36---40周增長(zhǎng)速度減慢，每周平均增長(zhǎng)0.25cm。表一不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長(zhǎng)度妊娠周數(shù)手測(cè)子宮底高度尺測(cè)子宮長(zhǎng)度（cm）12周末恥骨聯(lián)合上2---3橫指16周末臍恥之間20周末臍下1橫指18（15.3---21.4）24周末臍上1橫指24（22.0---25.1）28周末臍上3橫指26（22.4---29.0）32周末臍與劍突之間29（25.3---32.0）36周末劍突下2橫指32（29.8---34.5）40周末臍與劍突之間或略高33（30.0---35.3）（fetalmovement,FM）是指胎兒的軀體活動(dòng)，因沖擊子宮壁而使孕婦感覺(jué)到。有時(shí)在腹部檢查可以看到或者觸到胎動(dòng)。妊娠20周后，經(jīng)腹壁能觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。胎頭圓而硬，有浮球感；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀不規(guī)則；胎兒肢體小且有不規(guī)則活動(dòng)。隨妊娠進(jìn)展，通過(guò)四步觸診法能夠查清胎兒在子宮內(nèi)的位置。聽(tīng)到胎心音能夠確診為妊娠且為活胎。于妊娠12周用多普勒胎心聽(tīng)診儀能夠探測(cè)到胎心音；妊娠18---20周用一般聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽(tīng)到胎心音。胎心音呈雙音，似鐘表“滴答”聲，速度較快，正常時(shí)每分鐘120---160次。妊娠24周前，胎心音多在臍下正中或偏左、偏右聽(tīng)到；妊娠24周后，胎心音多在胎背所在側(cè)聽(tīng)得最清楚。頭先露時(shí)胎心在臍下，臀先露時(shí)在臍上，肩先露時(shí)在臍周?chē)?tīng)的最清楚。胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音、臍帶雜音相鑒別。子宮雜音（uterinesouffle）為血液流過(guò)擴(kuò)大的子宮血管時(shí)出現(xiàn)的柔和吹風(fēng)樣低音響，腹主動(dòng)脈音為單調(diào)的咚咚樣強(qiáng)音響，這兩種雜音均與孕婦脈搏數(shù)一致。臍帶雜音（umbilicalsouffle）為臍帶血流受阻出現(xiàn)的與胎心率一致的吹風(fēng)樣低音響，改變體位后可消失。若持續(xù)存在臍帶雜音，應(yīng)注意有無(wú)臍帶纏繞的可能?！据o助檢查】B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、有無(wú)胎心搏動(dòng)、胎盤(pán)位置及分級(jí)、羊水量、胎兒有無(wú)畸形，還能測(cè)量胎頭雙頂徑、股骨長(zhǎng)等多條徑線(xiàn)，了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。常用間接法檢測(cè)胎兒心電圖，通常于妊娠12周后即能顯示較規(guī)律的圖形，于妊娠20周后的成功率更高。對(duì)診斷胎心異常有一定價(jià)值。第三節(jié)胎姿勢(shì)、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位妊娠28周以前胎兒小，羊水相對(duì)較多，胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)范圍較大，胎兒位置不固定。妊娠32周后，胎兒生長(zhǎng)迅速，羊水相對(duì)減少，胎兒與子宮壁貼近，胎兒的姿勢(shì)和位置相對(duì)恒定。（fetalattitude）胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)稱(chēng)為胎姿勢(shì)。正常胎姿勢(shì)為胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前，其體積及體表面積均明顯縮小，整個(gè)胎體成為頭端小、臀端大的橢圓形。（fetallie）胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱(chēng)為胎產(chǎn)式（下圖）。胎體縱軸與母體縱軸平行者，稱(chēng)為縱產(chǎn)式（longitudinallie）,占足月妊娠分娩總數(shù)的99.75%；胎體縱軸與母體縱軸垂直者，稱(chēng)為橫產(chǎn)式（transverselie），僅占足月分娩總數(shù)的0.25%；胎體縱軸與母體縱軸交叉者，稱(chēng)為斜產(chǎn)式。斜產(chǎn)式屬暫時(shí)的，在分娩過(guò)程中多轉(zhuǎn)為縱產(chǎn)式，偶爾轉(zhuǎn)成橫產(chǎn)式。（fetalpresentation）最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分成為胎先露。縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露，橫產(chǎn)式為肩先露。根據(jù)胎頭屈伸程度，頭先露分為枕先露、前鹵先露、額先露以及面先露（圖5-4）。臀先露分為混合臀先露、單臀先露、單足先露、雙足先露（圖5-5）。橫產(chǎn)式時(shí)最先進(jìn)入骨盆的是胎兒肩部，為肩先露。偶見(jiàn)胎兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時(shí)入盆，稱(chēng)為復(fù)合先露（圖5-6）。（fetalposition）胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體盆骨的關(guān)系稱(chēng)為胎方位。