留置胃管非計(jì)劃拔管質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-護(hù)理部質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目

留置有管非計(jì)劃拔管質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目一、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目名稱留置胃管非計(jì)劃拔管質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、背景：吞咽障礙是腦梗常見的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后并發(fā)吞咽功能障礙的發(fā)病率高達(dá)81%一旦出現(xiàn)吞咽障礙，容易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著影響腦梗死患者的康復(fù)，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用、病死率明顯提高。為了保證患者營(yíng)養(yǎng)需求，維持水、電解質(zhì)平衡及藥物應(yīng)用，促進(jìn)疾病恢復(fù)，需留置胃管給予鼻飼喂養(yǎng)。但此操作往往會(huì)給病人帶來不適，增加病人的精神壓力和恐懼心理，同時(shí)因?yàn)榛颊咴陝?dòng)、意識(shí)不清或者不配合，經(jīng)常會(huì)發(fā)生患者自行拔管現(xiàn)象。留置胃管非計(jì)劃拔管，不僅會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，二次插管還會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)給患者增加痛苦，使患者住院天數(shù)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可危及生命，同時(shí)患者對(duì)醫(yī)院的信任度和滿意度降低，增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。回顧我科2017年留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率為2.9%,2018年發(fā)生率2%較2017年降低20%但是離國家數(shù)據(jù)平臺(tái)目標(biāo)值三0.06%還有一定差距，故擬定2019年較2018年再降低20%2019年留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率目標(biāo)值為三1.6%。三、改進(jìn)措施（一）基線調(diào)查統(tǒng)計(jì)2019年1月1日至I3月31日神經(jīng)內(nèi)科留置胃管總?cè)諗?shù)，意外拔管數(shù)，拔管患者信息等并如實(shí)填表（表1）o表1第一季度神經(jīng)內(nèi)科留置胃管非計(jì)劃拔管信息匯總?cè)掌诹糁每倲?shù)發(fā)生時(shí)間入院時(shí)間床號(hào)住院號(hào)性別年齡第幾次拔管拔管原因皂杰是否約束拔管時(shí)患者狀態(tài)患者神志患者是否縝靜當(dāng)班護(hù)士工作年限1、患者自拔1、是1、臥床時(shí)1、清1、是2、管路滑脫2、否2、翻身時(shí)醒2、否3、堵塞3、過床時(shí)2、不4、感染4、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)清醒5、材質(zhì)問題5、檢查時(shí)6、其他6、其他（二）調(diào)查結(jié)果1、2019年第一季度留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)10,胃腸管的留置總?cè)諗?shù)604,胃腸管非計(jì)劃拔管發(fā)生率1.7%,目標(biāo)值為三1.6%,未達(dá)標(biāo)。（見表2）表2第一季度神經(jīng)內(nèi)科留置胃管非計(jì)劃拔管率項(xiàng)目2019年1月2月3月非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)433留置胃管總?cè)諗?shù)211220173留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％1.91.41.7目標(biāo)值（％二1.6季度（％1.72、分析留置胃管非計(jì)劃拔管因素匯總（見表3）,導(dǎo)致留置胃管非計(jì)劃拔管因素柏拉圖（見圖1）表3第一季度留置胃管非計(jì)劃拔管因素導(dǎo)致留置胃管非計(jì)劃拔管因素?cái)?shù)量百分比累計(jì)百分比440%40%家屬330%70%護(hù)工220%90%護(hù)士110%100%醫(yī)生000圖表標(biāo)題口9FJ7€543口9FJ7€543210患者 家屬 護(hù)工護(hù)士數(shù)量■?一累計(jì)百分比0.90,80.70,605040.302010（三）原因分析根據(jù)第一季度留置胃管非計(jì)劃拔管信息匯總及拔管因素調(diào)查，用經(jīng)驗(yàn)回想、頭腦風(fēng)暴的方式，繪制魚骨圖進(jìn)行分析（圖2），主要原因集中在患者、家屬、護(hù)士三方面，而夜間是發(fā)生非計(jì)劃拔管的高發(fā)時(shí)段。1、留置胃管后患者舒適度改變，不配合。2、患者煩躁、意識(shí)不清，無約束。3、家屬同情患者，不愿使用約束器具。4、家屬看護(hù)疏忽，患者趁家屬不注意時(shí)自行拔管。5、護(hù)士宣教不到位，患者及家屬不理解置管意義，缺乏維護(hù)導(dǎo)管意識(shí)。6、護(hù)士巡視不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)拔管隱患。7、缺乏科學(xué)、嚴(yán)格的非計(jì)劃拔管防治管理辦法，監(jiān)控不力。8、夜間光線暗，患者及家屬處于熟睡中，變換體位時(shí)易牽拉胃管。人躁動(dòng)，意舒適度改恐懼心理識(shí)不清r■ ■ 變-I--一患者家屬護(hù)工知識(shí)缺乏責(zé)任心不強(qiáng)未做好交接班胃管質(zhì)地硬膠布脫落巡視時(shí)未重點(diǎn)關(guān)注約束帶使用不當(dāng)約束帶使用不舒服對(duì)胃管護(hù)對(duì)患者評(píng)對(duì)患者病情理不重視估不足不了解位不當(dāng)嗽翻身后未使用約束未陪護(hù)認(rèn)識(shí)不足改變體打噴嚏、咳只口頭宣教?■ ?*F ■-*_*，胃管刺激無警示標(biāo)志留置時(shí)間長(zhǎng)預(yù)見性差不忍使用擅自松解經(jīng)常更換約束帶約束帶 家屬了解重置胃管的危害性深夜疲憊看護(hù)不力定方法欠佳留置胃管三（四）整改措施針對(duì)上述因素，制定以下整改措施：1、加強(qiáng)對(duì)患者病情評(píng)估及監(jiān)測(cè)。⑴責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)了解患者病史、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、管道固定情況、根據(jù)病情變化，判斷是否為拔管高危人群，是否適合進(jìn)行肢體約束等。⑵評(píng)估患者置管耐受程度，找出可能拔管的危險(xiǎn)因素，判斷是否需要肢體約束。⑶對(duì)有拔管危險(xiǎn)的患者做好床邊交接班，使用約束帶2、規(guī)范管路固定方法。⑴采用粘滯性好3M膠布固定胃管。(2)責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行管路膠布的更換。⑶科室培訓(xùn)統(tǒng)一的管路固定方法。3、改進(jìn)約束器具及規(guī)范約束方法。(1)對(duì)有約束必要性的患者，及時(shí)與家屬溝通，并讓家屬簽訂約束知情同意書。選擇帶有棉襯墊的約束帶，增加約束肢體的舒適度。科室培訓(xùn)約束的使用方法。4、規(guī)范交接班內(nèi)容。⑴對(duì)所有置管患者都要進(jìn)行床頭交接。(2)制定管路交接內(nèi)容：置管時(shí)間、置管長(zhǎng)度、固定是否穩(wěn)妥、拔管風(fēng)險(xiǎn)、目前預(yù)防措施、患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解和配合程度、約束是否妥當(dāng)。5、加強(qiáng)宣教指導(dǎo)。⑴做好健康教育：為了保證健康教育的效果，應(yīng)在插管前、中、后多次宣教。詳細(xì)向患者和家屬講解留置胃管的意義和脫落的危害，更換家屬后及時(shí)做好宣教工作，加強(qiáng)陪客管理。⑵制作留置胃管告知書，發(fā)放給患者及家屬，引起患者及家屬足夠的重視。圖3管路固定方法改進(jìn)

圖4約束器具改進(jìn)改進(jìn)前 改進(jìn)后留置胃管告知書目的：保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分、藥物，利于疾病早日康復(fù)。注意事項(xiàng)：1、在活動(dòng)或翻身時(shí)，放在合理位置，以防牽拉脫出。2、患者如有打噴嚏、咳嗽先兆時(shí)，應(yīng)先手將胃管固定，以防腹壓增大，將胃管噴出。3、患者意識(shí)不清或不配合時(shí)請(qǐng)使用約束帶，避免患者自行拔管造成痛苦。4、約束期間家屬不得擅自松解約束帶，以防不慎患者將胃管拔出。5、患者進(jìn)食期間抬高床頭30°,進(jìn)食后保持該臥位至少半小時(shí)。6、進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)盡量不要做翻身、拍背等動(dòng)作。7、留置胃管后家屬不得擅自給患者經(jīng)口喂食食物。8、家屬不能自行給患者打鼻飼，護(hù)士會(huì)按時(shí)給患者進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)。9、患者胃管脫出，不可自行處置，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。10、患者如有不適要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。四、檢查反饋（CHECK（一）考核科室護(hù)理人員胃管固定操作，合格分呈95分，合格率為100%（表4）。（二）考核科室護(hù)理人員約束帶使用操作，合格分呈95分，合格率為100%（三）抽查家屬對(duì)患者留置胃管注意事項(xiàng)的知曉情況，知曉率為93.3%。（四）統(tǒng)計(jì)第二季度留置胃管非計(jì)劃拔管率，第二季度留置胃管總?cè)諗?shù)725,非計(jì)劃拔管7例，拔管率為1.0%。（表4）,達(dá)到目標(biāo)值。表4護(hù)理人員胃管固定操作考核合格率考核人數(shù)合格人數(shù)合格率1919100%表5護(hù)理人員約束帶使用考核合格率考核人數(shù)合格人數(shù)合格率1919100%表6第二季度家屬對(duì)患者留置胃管注意事項(xiàng)的知曉率調(diào)查表發(fā)放人次數(shù)調(diào)查表總分實(shí)際得分知曉率242400224093.3%表7第二季度神經(jīng)內(nèi)科留置胃管非計(jì)劃拔管率項(xiàng)目2019年4月5月6月非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)223留置胃管總?cè)諗?shù)234259232留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％0.90.81.3目標(biāo)值（％二1.6季度（％1.0五、總結(jié)并采取進(jìn)一步措施（ACTION（一）經(jīng)過以上改進(jìn)措施的落實(shí)，對(duì)比第一季度和第二季度留置胃管非計(jì)劃拔管率由1.7幽低至U1.0%（圖5）:圖5第一季度和第二季度留置胃管非計(jì)劃拔管率對(duì)比圖昂置胃管非計(jì)劃拔管至（二）根據(jù)督查反饋，持續(xù)改進(jìn)后續(xù)措施：1、有棉襯墊的約束帶，雖然增加約束肢體的舒適度，但仍有患者會(huì)因低頭等動(dòng)作造成約束無效，造成拔管，進(jìn)一步改良約束器具，使用約束手套避免拔管（圖6）o■■■ 圖■■■ 圖6改良后的約束手套2、因家屬頻繁更換，對(duì)于護(hù)士的宣教未能全部知曉，有家屬會(huì)私自松解患者約束器取得具，將留置胃管告知書懸掛在床尾醒目位置，提醒家屬注意事項(xiàng)，配合。取得圖留留置胃管注意事項(xiàng)懸掛床位

目的:4注?事目的:4注?事留置胃管注意事項(xiàng)座過罐人史陸的膏款、水分，藥物,刎于養(yǎng)瑞早日:3活動(dòng)荻翻身時(shí).就在合理位里.以慚、惠青+1有打噴嚏、W#先把時(shí)，涼先手禱用管固定.冢將QU*丸.將胃管中出。**.M*上,4,3、息弁在加不清感而此售時(shí)詁佚用的火帶-〃免患者由行**造蠡嘉苦?心的求由問率?〈不得標(biāo)包掉就妁就帶，以肺不償蜃者特1!管比出*一5.息哀批置期同邦嬴成昊3k.遺愛岳保抻該臥短至,率小時(shí)心￡愛后岸小時(shí)內(nèi)展量點(diǎn)委做制才、指富導(dǎo)動(dòng)件.7副京.皆啟常鼻不用信白的息#掙口喑蕾杳相.A；瞿射鼻外〃百瞬時(shí)桔蠹門檸鼻不黑％胃量成由.系町由時(shí)蛀童.野t?+臺(tái)如施甘人氨.10.患#如有不遭暴立時(shí),加藤好人。.六、效果維持（一）第三季度效果維持1、抽查家屬對(duì)患者留置胃管注意事項(xiàng)的知曉情況，知曉率為98.9%（表8）表8第三季度家屬對(duì)患者留置胃管注意事項(xiàng)的知曉率調(diào)查表發(fā)放人次數(shù)調(diào)查表總分實(shí)際得分知曉率調(diào)查表發(fā)放人次數(shù)調(diào)查表總分實(shí)際得分知曉率262600257098.9%2、統(tǒng)計(jì)第三季度留置胃管非計(jì)劃拔管率，第二季度留置胃管總?cè)諗?shù)640,非計(jì)劃拔管1例，拔管率為0.15%。（表9）,達(dá)到目標(biāo)值。表9第三季度神經(jīng)內(nèi)科留置胃管非計(jì)劃拔管率項(xiàng)目2019年7月8月9月非計(jì)劃拔管發(fā)生例次數(shù)100留置胃管總?cè)諗?shù)228196216留置胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％0.400目標(biāo)值（％三1.60.15季度（％0.153、對(duì)