版非創(chuàng)傷性股骨頭壞死診療常規(guī)

非性股骨頭壞死診療規(guī)范（06版非性股骨頭壞死又稱成人股骨頭缺血性壞死。系由法國(guó)welfling于1951年首先提出1960～1962年又有幾位法國(guó)作者對(duì)本病的臨床表現(xiàn)及x線片特征作了描述Mankin一、流行病，，斷技術(shù)的不斷改進(jìn)逐步上升。據(jù)估計(jì)1988年當(dāng)年有2500～3000例發(fā)病1992年約有1．5～2萬(wàn)新。我國(guó)雖無(wú)性統(tǒng)計(jì)資料，但文獻(xiàn)逐步增多。，，二、病因病（一） （二）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或外源性皮質(zhì)類固醇激素增多臨常見(jiàn)到系統(tǒng)性紅斑狼瘡、16mg／d30天。1982Anderson17天內(nèi)用700mg強(qiáng)的松龍而發(fā)生多處骨壞死的病例。。文獻(xiàn)腎移植術(shù)后用硫唑嘌呤與強(qiáng)的松病例股骨頭壞死的為8％～8近年來(lái)改用環(huán)孢素A后強(qiáng)的松劑量減少壞死為％～1％令人費(fèi)解的是類風(fēng)濕性關(guān)炎患者雖長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素卻甚少發(fā)生股骨頭壞死中單用腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o次由學(xué)者用激素加馬、激素加內(nèi)毒素等方法制成典型壞死股骨頭模型。。。lO％～20％。這些患者胰腺炎、脂肪肝、高脂血癥的發(fā)生率較高認(rèn)為每周飲用400ml者屬本病的高危者我國(guó)目前缺。 隧道或沉箱工作者潛水員及貝類潛水員中的約為20％。可使髓內(nèi)血管發(fā)生阻塞而導(dǎo)致骨缺血壞死。同樣，高空從正常大氣壓迅速上升至低氧放射治療女性宮頸癌行放療時(shí)，盆腔附近為多次放射集中區(qū)。大劑量照射可直接殺股骨頭缺血性壞死還可見(jiàn)于痛風(fēng)、高歇病、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良、鐵、、胰腺炎、發(fā)性或特發(fā)性股骨頭壞死，文獻(xiàn)約占20％～30％。三、診：“4”：⑷檢查X股骨頭內(nèi)外側(cè)出現(xiàn)密度較高的側(cè)壁，頭密度降低，從而形成一種“雪杯征，少數(shù)患者出現(xiàn)單壁現(xiàn)象而另一側(cè)壁缺如，也可能出現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁基底斷裂，外側(cè)壁變薄或，嚴(yán)重者全隙髖臼指數(shù)增大出現(xiàn)股骨頭圓周中心與髖臼圓周中心不一致現(xiàn)象股骨頭中心外移，Shenton1／3為局部壞死，1／3—2／32／3以上者為全頭壞死。目前對(duì)于非性股骨頭壞死的臨床分期，常用菲卡(Ficat)分期，見(jiàn)下表分期x3、MRIMRI存Tl或(和)T2中，股骨頭局限壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間可見(jiàn)線樣低信號(hào)改變，此即稱為線樣征。在T2中于線樣低信號(hào)帶的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一高信號(hào)的線影，此即稱之為MRIMRI4A級(jí)類似脂肪信號(hào)，T1高信號(hào)，T2等信號(hào)B級(jí)類似血液信號(hào)，TI、T2均為高信號(hào)C級(jí)類似液體信號(hào)，TI低信號(hào)，T2高信號(hào)D級(jí)類似纖維組織信號(hào)，Tl、T2均為低信號(hào)MRA級(jí)。當(dāng)骨修復(fù)達(dá)到一定程度時(shí)，包括炎性反應(yīng)、纖維肉芽MRIB級(jí)。而當(dāng)骨修復(fù)時(shí)的髓內(nèi)高壓、纖維化、硬化、炎性反應(yīng)的出現(xiàn)使MRI于T1信號(hào)降低，于T2信號(hào)變高時(shí)，即表現(xiàn)為MRI信號(hào)分類的c級(jí)。最后，當(dāng)骨修復(fù)以纖維化、硬化為主時(shí)，于T1、T2均MRID級(jí)。MRI平片I、II期大部分表現(xiàn)為MRI信號(hào)分類的A級(jí)，平片分期的III、IV、V期絕大MRI的D級(jí)分類。MRI信號(hào)分類的A級(jí)和D級(jí)與平片的分期相關(guān)性最大：B級(jí)和C級(jí)表示壞死區(qū)域內(nèi)有MRITl低信號(hào)，T2等信號(hào)或高信號(hào)改變，脂肪抑制序列(IR)表現(xiàn)為高信號(hào)(圖2)。股骨頭壞死的骨髓水腫骨髓水腫代表骨髓內(nèi)液體增多，Tl表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加4、ECT髖關(guān)節(jié)的ECT表現(xiàn)通常分為6級(jí)：(1)正常。(2)放射性稀疏區(qū)。(3)放射性稀疏同時(shí)伴有局部放射性濃集。(4)環(huán)形區(qū)域放射性濃集伴缺損。(5)局部區(qū)域放射性濃聚。(6)彌漫2～4x線片提6～12個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變。四、中醫(yī)證候分五、鑒別診髖關(guān)節(jié)退行性改變關(guān)節(jié)炎分為性和繼發(fā)性。性多見(jiàn)于50歲以上的老年人。痛。常伴有晨僵，后期可有髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋和內(nèi)收畸形。X折、髖臼性發(fā)育不良等，局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。六、治（一）中治分證論 陳皮克 當(dāng)歸9克桑寄生20克杜仲15克 菟絲子12克黃精12克赤芍12克20918920918320315151515153030熟地克山萸肉克山藥克澤瀉克茯苓克丹皮克陳皮4克12克12克肉蓯蓉9克赤芍12克當(dāng)歸9克151520615129203320915中成藥治316mg，140mg，10.9250ml450~75mg,175mg,120ml，或舒中藥外治法（熏洗、熏蒸法或藥膏敷消腫止痛膏外敷消腫止痛（二號(hào)膏是我院骨科特色膏藥由黃連大黃等藥1461次。藥浴療法：許氏活骨方(3030301030克、羊藿30克、蘇木30克、荊芥皮30克、伸筋草30克、走馬胎60克、雞血藤 海桐303030物理治頻譜治療髖 痹痛町痹痛酊經(jīng)立體干擾電（低）導(dǎo)入治201－2①、選 4寸(胸骨下端至臍連線之中點(diǎn))③、：患者取仰臥位，④針刺方法患者取仰臥位腹部常規(guī)雙側(cè)天樞雙側(cè)腹結(jié)中脘術(shù)者持針，902—3c030節(jié)旋紐旋至“0，26l天(6—24小時(shí))（二）(1)抑制骨質(zhì)吸收，改善骨結(jié)構(gòu)：選用固邦片(福善美)2#qd、1#qd、善存等；500mlVDqd(3—5天后再次靜滴)，必要時(shí)加對(duì)癥治療：疼痛明顯可酌加非甾體止痛藥物如葆等截骨 70％～80％。這類手術(shù)將股骨上端原有解剖破壞，不利于今后關(guān)節(jié)置換術(shù)的操 骨生長(zhǎng)因子，可改善成骨能力。帶血管游離骨移植術(shù)町植入有成骨能力并具支撐力的骨柱七、療效評(píng)1Jacobs股骨頭壞死的療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床標(biāo)準(zhǔn)和xJacobs百分評(píng)價(jià)法做為其療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)>9075—89分；可60—74分；差<60分。臨床評(píng)價(jià)(60分A、疼痛(25分)252015100B、功能(18分75307分；500—1000m/5分；100—500m/3104210C、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(17分(a)屈曲：>909>605>302分；<300(b)外展：>304>152>51<50(c)內(nèi)旋：>152>51<50(d)外旋：>152>51<50(2)X線評(píng)價(jià)(40分(Ficat／Artet分期)：0~I35~40分；IIa35分；IIb30分；IIIa25分；IIIb20分；IV10~15分。2.Harris評(píng)分法(100分14無(wú)03活動(dòng)度(屈+外展+內(nèi)收+外旋+內(nèi)旋45473524120拐0064任何高度的椅子lh5230坐椅子過(guò)078能1無(wú)0輕8中5重094lkm82500m5100八、隨防計(jì)1182x片，2~3CT優(yōu)化措施1、痹痛町痹痛酊經(jīng)立體干擾電（低）導(dǎo)入治201－2選用天樞(雙)，腹結(jié)(雙)26l天(術(shù)6—24小時(shí))便開(kāi)始使用。參考文獻(xiàn)倪家驤，樊碧發(fā)，薛富善．臨床