《大腸癌的治療進(jìn)展》

大腸癌的治療進(jìn)展2005

復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授精選pptCancerHospitalFudanUni.ClinicalBuilding精選ppt

人群（流行病學(xué)）

病因發(fā)病腫瘤患者診斷治療隨訪

組織

細(xì)胞（病理學(xué)）

亞細(xì)胞

分子生物學(xué)

腫瘤患者精選ppt中國(guó)衛(wèi)生環(huán)境的變化生活方式和飲食習(xí)慣的改變?nèi)藗兤骄鶋勖难娱L(zhǎng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展醫(yī)療設(shè)備的改善精選ppt中國(guó)疾病發(fā)病趨勢(shì)疾病譜的改變腫瘤譜的改變腫瘤類型譜的改變精選ppt因應(yīng)變化對(duì)策改變醫(yī)院科室設(shè)置醫(yī)院改變科研選題和投資方向改變醫(yī)生床位設(shè)置醫(yī)生改變學(xué)習(xí)和研究重點(diǎn)改變臨床思維重點(diǎn)精選ppt(1)大腸癌的流行病學(xué)

世界第三位的惡性腫瘤發(fā)達(dá)國(guó)家第二位的惡性腫瘤中國(guó)第四位的惡性腫瘤上海市第二位的惡性腫瘤(2003)精選ppt結(jié)直腸癌流行病學(xué)世界新發(fā)大腸癌病例：700000例世界每年大腸癌死亡病例：500000例外科是75%大腸癌患者的首選治療精選ppt上海市區(qū)常見惡性腫瘤變化趨勢(shì)年份肺胃肝大腸乳腺食道---------------------------------------------------------------------------------198630043062

1858154610419021990374134461871202898288919933504290216752048127173719963418272316482222141869219993816

2740

1730

26111633637精選ppt中國(guó)大腸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)(80s)發(fā)病年齡提前(平均年齡45歲）低位大腸癌發(fā)病率高（直腸癌75%）合并血吸蟲常見惡性程度高類型腸癌比例高合并肝轉(zhuǎn)移相對(duì)較少精選ppt中國(guó)大腸癌的變化趨勢(shì)（21C）發(fā)病年齡上升（上海市61歲）發(fā)病部位上升（上海市結(jié)腸癌61%）合并血吸蟲少見腫瘤類型變化合并肝轉(zhuǎn)移常見精選ppt大腸癌的變化趨勢(shì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活方式改變飲食結(jié)構(gòu)改變大腸癌發(fā)病率升高大腸癌發(fā)生部位升高中高分化腺癌比例升高大腸癌合并肝轉(zhuǎn)移增加大腸癌的治療效果改善精選pptStageIStageIIStageIIIStageIVDiseasedevelopmentStagingT1,N0,M0T2,N0,M0A:T3,N0,M0B:T4,N0,M0A:T1-2,N1,M0B:T3-4,N1,M0C:AnyT,N2,M0AnyT,AnyN,M1DefinitionInvadessubmucosa(T1)/muscularpropria(T2)Invadessubserosa,nonperitonealizedpericolic/perirectaltissues(T3)invadesotherorgansorstructures/visceralperitoneum(T4)Involves1-3(N1)ormore(N2)lymphnodesInvolvesdistantmetastasesUsualtreatmentSurgerySurgery±chemotherapySurgery+chemotherapyChemotherapy±surgery(2)AJCCStagingGuidelinesforCRCAJCCCancerStagingManual,SixthEdition.NationalComprehensiveCancerNetworkClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ColonCancer.v.1.2004.Imageadaptedfrom/pregen26/professionals/about_hnpcc/_index.htm#:Accessed1/16/04.精選pptHamilton

and

Grem.CurrentCancerTherapeutics(3rded.)1998結(jié)腸癌初次診斷時(shí)分期I期:15%II期:20–30%III期:30–40%IV期:20–25%精選pptTNMDukes’5年生存率%

I期T1,N0,M0T2,N0,M0A,B185–95

II期T3,N0,M0T4,N0,M0B260–80

III期任何T,N1–3,M0C30–60

IV期任何T,任何N,M1D<5(3)結(jié)直腸癌AJCC分期治療效果MacdonaldJS.CACancerJClin1999;49:202-219精選pptIII期結(jié)直腸癌修正的TNM分期療效(n=50,042)

59.8%42.0%27.3%010203040506070IIIAIIIBIIIC淋巴結(jié)陽(yáng)性亞組5年生存率(%)p<0.0001IIIA:T1/2,N1IIIB:T3/4,N1IIIC:任何T,N2Greeneetal.AnnSurg2002;236:416-21精選ppt(4)常見腫瘤遺傳相關(guān)性乳腺癌患者的一級(jí)女性親屬患乳腺癌的機(jī)會(huì)是一般群體的2--3倍胃癌的一級(jí)親屬胃癌發(fā)生率比對(duì)照組高3—4倍肺癌一級(jí)親屬吸煙者比無親屬/吸煙者//親屬/不吸煙者高10倍大腸癌患者一級(jí)親屬患大腸癌高于普通人群3倍精選ppt大腸癌家族史10-15%的大腸癌患者有家族史有大腸癌家族史者CF腺瘤檢出率21-40%英國(guó)Lovett報(bào)道：普通人群大腸癌發(fā)病率：1/50一個(gè)一級(jí)親患大腸癌危險(xiǎn)性升至1/17一個(gè)一級(jí)/二級(jí)親患CRC危險(xiǎn)性升至1/12一個(gè)一級(jí)親在45歲前患CRC危險(xiǎn)性升至1/10二個(gè)一級(jí)親患CRC危險(xiǎn)性升至1/6精選ppt遺傳相關(guān)大腸腫瘤家族性腺瘤病(0.5-1%)遺傳性非腺瘤病性大腸癌(5-10%)其他遺傳性大腸癌(P-J綜合癥等)

大腸癌的家族聚集現(xiàn)象精選ppt家族性腺瘤病的臨床特點(diǎn)常染色體顯性遺傳性疾病新生兒1/10000發(fā)病率第5號(hào)染色體APC基因突變引起出現(xiàn)大腸息肉年齡為16歲所有患者35歲時(shí)均表現(xiàn)為腺瘤病大腸腺瘤終生癌變率為100%精選ppt家族性腺瘤病的大腸外病變50-100%合并胃底多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉幾乎不癌變90%的FAP患十二指腸腺瘤，10%癌變，大多發(fā)生在壺腹周圍，50%于十二指腸乳頭可合并其他小腸腺瘤，癌變很少精選pptFAP的臨床處理手術(shù)治療：全大腸切除次全大腸切除注意：十二指腸鏡檢藥物治療：舒林酸西樂保

精選ppt遺傳性非腺瘤性結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)）

1）同一家族有3例大腸癌發(fā)病，其中一人是另二人的一級(jí)親。2）至少連續(xù)二代發(fā)病3）其中一人發(fā)病年齡小于50歲精選ppt不同診斷標(biāo)準(zhǔn)差別

連續(xù)調(diào)查392例大腸癌病例結(jié)果：Amsterdam診斷標(biāo)準(zhǔn)10例（2.6%)HNPCC改良標(biāo)準(zhǔn)10例(2.6%)日本HNPCC診斷標(biāo)準(zhǔn)24例(6.3%)復(fù)旦推薦標(biāo)準(zhǔn)（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)精選pptHNPCC的臨床特點(diǎn)常染色體顯性遺傳性疾病外顯率為80-90%發(fā)病年齡輕右半結(jié)腸癌常見(>60%)同時(shí)和異時(shí)多原發(fā)大腸癌多見對(duì)一些化療藥耐藥精選pptHNPCC的病理特點(diǎn)低分化癌多粘液腺癌多見Crohn”s病樣淋巴反應(yīng)多見腫瘤病期早腫瘤預(yù)后較好精選pptHNPCC的治療外科治療：大腸癌根治術(shù)次全大腸切除化學(xué)治療：大多化療藥物不敏感樂沙定、CPT-11敏感精選ppt(5)大腸癌分類臨床分類|基因分類

APC基因途徑CRCMMR基因途徑CRC---------------------------------------------------------------------------------------------遺傳性大腸癌FAP(0.5-1%)HNPCC(5-10%)---------------------------------------------------------------------------------------------散發(fā)性大腸癌APC-SCRC(75-85%)MMR-SCRC(10-15%)---------------------------------------------------------------------------------------------精選ppt(6)腫瘤的術(shù)前診斷定位診斷：解剖部位相鄰關(guān)系遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定性診斷：是不是腫瘤是不是惡性腫瘤惡性腫瘤的類型定量診斷：腫瘤的大小腫瘤的重量定期診斷：治療前分期精選ppt(7)大腸癌合并糖尿病１９９７年上海市黃浦區(qū)糖尿病患病率５％上海腫瘤醫(yī)院胃癌患者糖尿病檢出率６.２％上海腫瘤醫(yī)院大腸癌患者糖尿病檢出率１7.2%P值<0.025精選ppt糖尿病的圍手術(shù)期控制胰島素控制血糖血糖的動(dòng)態(tài)檢測(cè)糖耐量異常的胰島素應(yīng)用糖尿病人的血糖控制(8.3-11mmol/L)應(yīng)激期結(jié)束的調(diào)整抗感染與營(yíng)養(yǎng)支持精選ppt糖尿病的檢測(cè)糖尿病史發(fā)現(xiàn)14.3%空腹血糖檢測(cè)(>6.9mmol/L）37.1%餐后二小時(shí)血糖(>8.3mmol/L)100%糖耐量實(shí)驗(yàn)糖尿病（三點(diǎn)異常）糖代謝異常(一、二點(diǎn)異常)精選ppt(8)多原發(fā)大腸腫瘤同時(shí)多原發(fā)大腸癌3-7%異時(shí)多原發(fā)大腸癌5-8%大腸癌同時(shí)合并腺瘤8.3-25.6%大腸癌異時(shí)發(fā)生腺瘤>26%大腸同時(shí)多原發(fā)腺瘤20-50%大腸異時(shí)多原發(fā)腺瘤>30%精選ppt多原發(fā)大腸腫瘤臨床意義診斷準(zhǔn)確鋇灌腸檢查纖維結(jié)腸鏡乙結(jié)鏡檢查處理合理根治術(shù)+根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)次全切除根治術(shù)+局切密切隨訪發(fā)病率、間隔、長(zhǎng)期精選ppt(9)大腸腺瘤80%大腸癌是由大腸腺瘤癌變引起的大腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性兩類腺瘤性息肉占70-80%腺瘤分為：絨毛狀、混合型、管狀三型管狀70%；混合20%；絨毛狀10%。精選ppt大腸癌病理診斷概念的變化-----------------------------------------------------------------------低級(jí)別上皮內(nèi)瘤高級(jí)別上皮內(nèi)瘤-----------------------------------------------------------------------輕度不典型增生高度不典型增生中度不典型增生原位癌精選ppt術(shù)前大腸腺瘤癌變的術(shù)后分析148/643大腸癌術(shù)前診斷為腺瘤癌變27/144腫瘤侵犯粘膜層（18.8%）45/144腫瘤侵犯肌層（31.2%）72/144腫瘤侵犯漿膜層（50%）43/144發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（30.7%）18/144發(fā)現(xiàn)有血道或種植轉(zhuǎn)移（12.5%）*腺瘤癌變不是早期癌、低惡度癌*精選ppt術(shù)前大腸腺瘤的術(shù)后分析分析本院術(shù)前診斷腺瘤51例病理結(jié)果癌變侵犯粘膜層及下層12/51（23.5%）侵犯肌層11/51（21.6%）侵犯漿膜層28/51（54.9%）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/51（19.6%）血道或種植轉(zhuǎn)移7/51（13.7%）精選ppt直腸癌的局部切除部分早期中低位直腸癌可以進(jìn)行局部切除主要用于牽涉保肛直腸癌病變僅涉及粘膜和粘膜下層,未侵及肌層病變的確定需要整個(gè)腫瘤切除后的病理能否局部切除要根據(jù)腫瘤大小,類型,生長(zhǎng)方式等注意:避免病理報(bào)告是癌就進(jìn)行大手術(shù)避免不合適的局部切除精選ppt直腸腺瘤癌變的處理管狀腺瘤癌變限于粘膜下層；4%LN-M，如無切緣近/血管淋巴管侵犯/高度惡性，可做小手術(shù)。絨毛狀腺瘤癌變局限于粘膜下層：29-44%LN-M，需根治性手術(shù)。

混合型有蒂同管狀腺瘤；廣基的同絨毛狀腺瘤精選ppt2005NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南

直腸癌經(jīng)肛切除標(biāo)準(zhǔn)：

腫瘤小于腸管周徑30%腫瘤直徑小于3厘米切緣滿意（大于3毫米）腫瘤未固定，可推動(dòng)腫瘤在距肛緣8厘米以內(nèi)T1或T2腫瘤（在T2使用時(shí)需注意，較高的復(fù)發(fā)率）破碎的腺瘤合并癌或不確定的病理學(xué)診斷（如果局部切除證實(shí)浸潤(rùn)性癌，需進(jìn)行根治手術(shù))無血管淋巴管、周圍神經(jīng)侵犯中、高分化腫瘤術(shù)前影像學(xué)檢查未見淋巴結(jié)腫大精選ppt解讀病理報(bào)告決定治療方案病理不是癌，不能說不是癌（局部不能代表整體）病理是癌，臨床是癌，但不能反映病期（不能代表范圍）臨床懷疑是癌需要反復(fù)活檢直至確診---不能保肛直腸癌臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤或可保肛直腸腫瘤---不必需要病理確診決定保肛的直腸癌需要整個(gè)腫瘤切除后的病理診斷大腸癌的局部切除適用與需要保肛的直腸癌可以保肛的直腸癌或結(jié)腸癌不考慮局部切除精選ppt(10)治愈性切除和姑息性切除治愈性切除是手術(shù)的目標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)是Ｒ０切除目前切除的滿意度用ResidualClassfication表示ＲＸ－－是否存在殘存腫瘤無法估價(jià)Ｒ０－－無殘存腫瘤Ｒ１－－顯微鏡下腫瘤殘存Ｒ２－－肉眼腫瘤殘存精選ppt姑息性切除的原因腫瘤巨大．外侵無法治愈性切除切除方法或技術(shù)不當(dāng)．前者可以通過術(shù)前新輔助治療增加R0切除后者是可以通過提高技術(shù)來避免的精選ppt姑息性切除的注意點(diǎn)避免混淆根治性和姑息性切除－－－治療方案統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤在姑息性切除時(shí)慎重考慮保肛－－－減少?gòu)?fù)發(fā)產(chǎn)生梗阻術(shù)前考慮切除困難者術(shù)前放化療－－提高Ｒ０切除比率明確姑息性切除積極術(shù)后治療－－－減少術(shù)后復(fù)發(fā)精選ppt(11)直腸概念的改變概念:自肛緣(perianalskin)內(nèi)窺鏡測(cè)量向上的12CM長(zhǎng)的一段大腸依據(jù):解剖特點(diǎn):12CM以上的直腸有系膜更像結(jié)腸生物學(xué)特點(diǎn):12CM以上直腸癌的轉(zhuǎn)移規(guī)律像結(jié)腸治療學(xué)特點(diǎn):12CM以下直腸無系膜是固定的適合放療精選ppt（12）直腸癌治療的難點(diǎn)肛門功能的保留膀胱和性功能的損傷較高的局部復(fù)發(fā)率精選ppt肛門功能保留相關(guān)因素腫瘤位置－－－－－－－－－－－決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型－－－－－－決定手術(shù)及吻合難易腫瘤所需下切緣距離－－－－－－選擇合理下切緣腫瘤的大?。愋停異盒猿潭龋瓫Q定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度－－－－－－－－決定手術(shù)和吻合的困難程度醫(yī)生的手術(shù)技能技巧－－－－－－決定手術(shù)的根治和重建能力合適的手術(shù)器械－－－－－－－－簡(jiǎn)化操作．暴露充分．簡(jiǎn)化重建精選ppt膀胱和性功能損害與手術(shù)損害支配膀胱和性的植物神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)．主要是腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢手術(shù)致排尿功能障礙：８－６５％男性勃起障礙：２０－６０％喪失射精功能：１７－６１％精選ppt直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素腫瘤因素：腫瘤大小、生長(zhǎng)方式、惡性程度治療因素：非手術(shù)：術(shù)前放化療術(shù)后放化療手術(shù)：腫瘤下切緣側(cè)方清掃全系膜切除無瘤技術(shù)精選ppt(13)直腸腫瘤的切緣腫瘤是立體的上切緣距離－－－臨床很少注意下切緣距離－－－臨床很注意但未統(tǒng)一腫瘤環(huán)行切緣－－臨床開始注意．很重要精選ppt(A)腫瘤切除的下切緣Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５CM50sGoligher研究腫瘤遠(yuǎn)端侵犯極少超過２CMＷilliam等認(rèn)為２CM以上即可達(dá)到安全切緣標(biāo)準(zhǔn)日本大腸癌研究會(huì)推薦癌遠(yuǎn)端切緣為２CM中國(guó)大腸癌專業(yè)委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切除為３ＣＭ極少數(shù)作者建議下切端１ＣＭ即可精選ppt腫瘤下切緣的判定手術(shù)時(shí)腫瘤下緣的判定誤差----１ＣＭ腫瘤下切緣距離的測(cè)量－－張力誤差標(biāo)本切下時(shí)的收縮－－－－收縮２０－３０％手術(shù)結(jié)束時(shí)的收縮－－－－收縮３０－４０％標(biāo)本固定后的收縮－－－－收縮５０％左右精選ppt臨床腫瘤下切端距離的選擇準(zhǔn)確判斷腫瘤下切緣及測(cè)量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離

腫瘤較?。只茫械伲畠?nèi)生－－２－３ＣＭ腫瘤較大．分化差．廣基．浸潤(rùn)－－＞５ＣＭ在可能的情況下：確保下切緣可靠根治性切除第一提高保肛機(jī)率／保肛質(zhì)量精選ppt(B)直腸腫瘤的ＣＲＭ直腸腫瘤的環(huán)行切緣概念（circumferential(radial)Margin是指包繞受到腫瘤最深浸潤(rùn)處腸壁周圍組織切緣NCCGT研究顯示：CRM<1mmLRR25%CRM>1cmLRR3%

DUTCH研究顯示：CRM>2mmLRR6%CRM<2mmLRR16%CRM<1mmLRR38%精選ppt(14)直腸的全系膜概念傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒有系膜的1978年英國(guó)學(xué)者Heald提出直腸系膜概念直腸系膜是由臟層腹膜包繞的半月形潛在系膜結(jié)構(gòu)臨床上全系膜切除：切除直腸系膜達(dá)提肛肌水平-------------狹義切除直腸系膜到腫瘤下方５CM-------廣義精選pptNagtegaal病理全系膜切除評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不完整的ＴＭＥ切除部分直腸系膜缺陷達(dá)腸壁肌層大標(biāo)本橫切面顯示：周緣不規(guī)則小塊的不完整系膜近完整的ＴＭＥ切除系膜表面不規(guī)則缺陷＞５ＭＭ未達(dá)肌層除了遠(yuǎn)端的提肛肌無區(qū)域見到肌層中等塊的不完整系膜完整的ＴＭＥ切除完整的直腸系膜，表面光滑系膜表面僅有小的不規(guī)則沒有表面缺陷超過５ＭＭ大標(biāo)本橫切面，環(huán)行外緣是光滑的精選ppt直腸癌全系膜切除的爭(zhēng)論直腸全系膜切除是概念提出不是新內(nèi)涵電刀直視下銳性分離是腫瘤外科的基本技術(shù)全系膜切除后的吻合易發(fā)生吻合口瘺全系膜切除增加保肛機(jī)會(huì)不符合邏輯TME切除改善局部復(fù)發(fā)尚需循證醫(yī)學(xué)證實(shí)TME的提出對(duì)指導(dǎo)直腸手術(shù)規(guī)范有幫助精選ppt(15)直腸癌的淋巴結(jié)清掃上方淋巴結(jié)清掃側(cè)方淋巴結(jié)清掃下方淋巴結(jié)清掃精選ppt(A)直腸癌手術(shù)的側(cè)方淋巴清掃腹膜反折以下直腸癌可以發(fā)生側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移文獻(xiàn)報(bào)道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1-23.9%歐美報(bào)道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為<8%日本報(bào)道側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為>12%中國(guó)董新舒報(bào)道-------------------9.6%精選ppt日本的常規(guī)側(cè)方淋巴清掃日本東京癌癥研究所為代表對(duì)腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃清掃:腸系膜下動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈-腔靜脈-髂血管周圍閉孔周圍淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率達(dá):12-23.9%五年生存率提高5-12%精選ppt歐美多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)側(cè)方清掃陽(yáng)性率低,多小于10%手術(shù)時(shí)間長(zhǎng).風(fēng)險(xiǎn)大.費(fèi)用高.并發(fā)癥多生存率改變不大(分期位移)無前瞻性隨機(jī)分組研究,多為回顧性精選ppt作者觀點(diǎn)常規(guī)側(cè)方清掃價(jià)值不大在有側(cè)方淋巴結(jié)腫大者需進(jìn)行清掃是否采用前哨淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)指導(dǎo)精選ppt(15)右半結(jié)腸切除的改進(jìn)右半結(jié)腸切除：傳統(tǒng)法腫瘤根治法腫瘤根治改良法精選ppt精選ppt右半結(jié)腸改良根治切除法大網(wǎng)膜切除沿腸系膜上血管切除胰頭和鉤突區(qū)的清掃自內(nèi)向外的切除腎周脂肪切除（肝區(qū)）腹膜后脂肪的清除（升結(jié)腸）手術(shù)的無瘤技術(shù)精選ppt(16)大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治肝臟：CRC最常見的轉(zhuǎn)移器官50-75%進(jìn)展期CRC會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移15-25%CRC診斷時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移20-35%患者轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在肝臟精選ppt肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療10-20%的患者可以進(jìn)行一期肝切除肝轉(zhuǎn)移手術(shù)后的5YRS為23-39%60-70%的切除患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)10-25%的患者可進(jìn)行再切除再次切除的生存與初次切除相似精選ppt大腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除原則切除所有腫瘤手術(shù)安全切緣大于等于1CM保留30%以上正常肝組織精選ppt肝轉(zhuǎn)移化療后的再手術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌大多不能切除有效的化療可以減少腫瘤負(fù)荷腫瘤體積的縮小可達(dá)53%二期切除可達(dá)到51%的切除率文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)到50%的5年生存率主要藥物：希羅達(dá)，樂沙定，CPT-11精選ppt（17）腫瘤手術(shù)的切除和重建腫瘤手術(shù)切除是第一的；重建是次要的腫瘤手術(shù)的切除是決定性的切除后的重建是最基本的操作腫瘤手術(shù)的切除/重建比：70/30吻合器的應(yīng)用提供了可能改變了手術(shù)的心理/時(shí)間分布精選ppt(17)腫瘤外科手術(shù)切除原則根治性手術(shù)根治第一姑息性手術(shù)安全第一精選ppt腫瘤手術(shù)的操作原則無瘤無菌無血微創(chuàng)精選ppt腫瘤手術(shù)的無瘤操作先結(jié)扎腫瘤血管保護(hù)腫瘤浸潤(rùn)漿膜減少腫瘤擠壓減少腫瘤接觸

最少（接觸次數(shù)）最短（接觸時(shí)間）最晚（接觸時(shí)機(jī)）腫瘤標(biāo)本切下后沖洗關(guān)腹前的化療藥物應(yīng)用精選ppt電刀在腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用電刀類型：滬通GD-350D手控腳控：腳控電刀尖端：尖頭電刀輸出功率：初學(xué)者宜小、熟練者宜大切凝關(guān)系：切、凝、切時(shí)凝牽引張力：均勻、對(duì)稱、張力時(shí)間關(guān)系運(yùn)刀速度：勻速、勻變速切入深度：切入、實(shí)線、點(diǎn)劃線切入方法：淺--深--淺血管處理：慢、頓、推、夾、二點(diǎn)夾運(yùn)刀方向：?jiǎn)蜗?、雙向、溫度和溫度的疊加精選ppt大腸癌的手助腹腔鏡與開腹手術(shù)隨機(jī)分為二組:手助腹腔鏡組435例開腹手術(shù)組428例腫瘤部位:右半結(jié)腸54%左半結(jié)腸38%90例(21%)手助腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)精選ppt手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌手術(shù)----------------------------------------------------------開腹結(jié)腸鏡P值-----------------------------------------------------------切除長(zhǎng)度18厘米6<0.001切除時(shí)間95分鐘150<0.001住院時(shí)間6天5<0.001并發(fā)癥、死亡率NS------------------------------------------------------------精選ppt手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌手術(shù)----------------------------------------------------------開腹腹腔鏡----------------------------------------------------------3年復(fù)發(fā)率18%16%3年生存率85%86%----------------------------------------------------------精選ppt(18)大腸癌的綜合治療大腸癌的外科治療以達(dá)極限進(jìn)一步提高生存須進(jìn)行綜合治療綜合治療的主要含義是：根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，分期，進(jìn)行多學(xué)科治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，完成治療。強(qiáng)調(diào)前瞻性，規(guī)范化，個(gè)體化。綜合治療主要手段有：手術(shù)，化療，放療，生物醫(yī)學(xué)，中醫(yī)治療。精選ppt（19）思維與操作心中無刀手中無刀心中無刀手中有刀心中有刀手中有刀心中無刀手中無刀精選ppt外科思維與操作基本技術(shù)基本技巧基本理論基本程序---程序和程序的變化基本規(guī)范---規(guī)范和規(guī)范的變化流暢---思維流暢---操作流暢（觀察-分析-判斷-連接-操作-觀察連續(xù)性）膽識(shí)創(chuàng)造性進(jìn)取心精選ppt（20）治療方案設(shè)計(jì)綜合治療綜合治療是根據(jù)患者的身心狀態(tài)、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合細(xì)胞、分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃的、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度的改善患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。強(qiáng)調(diào)了治療計(jì)劃的前瞻性、規(guī)范化和個(gè)體化的概念。規(guī)范化治療識(shí)到規(guī)范化的治療和規(guī)范化的操作是在經(jīng)驗(yàn)積累下的提高的產(chǎn)物，由不規(guī)范治療到規(guī)范治療是提高，但規(guī)范也是在不斷發(fā)展的，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、科學(xué)的發(fā)展規(guī)范必須改變，但這種改變必須是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的改變。個(gè)體化治療個(gè)體化治療是根據(jù)患者個(gè)人的上述各方面情況，而設(shè)計(jì)的治療方案，它具有量體裁衣的優(yōu)點(diǎn)，最大化的適應(yīng)該患者的情況，是腫瘤治療的發(fā)展方向。精選ppt大腸癌的綜合治療進(jìn)展肛管鱗癌的放化療治療---療效改善保肛增加直腸癌的新輔助放化療---增加保肛改善局控直腸癌術(shù)后輔助放化療---減少?gòu)?fù)發(fā)改善生存率不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助化療+手術(shù)治療----增加切除率改善生存率III期大腸癌輔助化療----改善生存率復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、IV期腸癌化療---改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存時(shí)間精選pptCRC化療應(yīng)用研究新抗腫瘤藥物晚期CRC二線化療晚期CRC一線化療CRC的輔助化療CRC新輔助化療精選pptIII期腸癌的輔助化療——————————————————期別例數(shù)5年生存率——————————————————單純外科2011050%外科+輔助化療1250570%——————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.精選ppt大腸癌的化療發(fā)展5FU為主的化療是大腸癌的主流1989年5FU+左旋咪唑的輔助化療得到公認(rèn)可以改善5YRS1990年5FU+CF方案被證明為有效方案90S后期希羅達(dá)，樂沙定，CPT-11被證實(shí)為更有效的新一代藥物，使大腸癌化療效果獲得極大的改善。精選ppt大腸癌的化療有效率5FuivRR11%5Fu+LD-LVRR23%5Fu+HD-LVRR27%5Fuciv+LVRR30%精選ppt大腸癌化療的有效率OXARR15.1%Cape25.7%OXA+5Fu-LV50-53%Iri+5Fu-LV35-39%CAPE+OXA50%OXA+Iri42%精選pptCRC化療的發(fā)展史19605FU被應(yīng)用于CRC一線化療1985左旋咪唑與5FU聯(lián)合使用1990術(shù)后5FU/LEV好于單獨(dú)外科治療1994術(shù)后5FU/LV好于單獨(dú)外科治療19955FU/LV好于5FU/LEV1998輔助化療6月等于12月1998LEV是不必要的精選pptCRC化療進(jìn)展1998HDLV==LDLV1998每周5FU/LV==每月5FU/LV1