《產(chǎn)后出血的防治》

產(chǎn)后出血的綜合防治編輯ppt定義postpartumhemorrhage胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。目前此定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在爭議。編輯ppt發(fā)生率incidence發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％－3％。（因出血量估計均較實際出血量少很多，所以實際的產(chǎn)后出血率比統(tǒng)計數(shù)高很多）80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴密觀察。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素產(chǎn)后出血妊高征妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病編輯ppt產(chǎn)后出血——四大病因子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）編輯ppt宮縮乏力原因全身因素：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等導致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導致子宮過度膨脹。多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等等導致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮先天發(fā)育異常。產(chǎn)科因素：合并產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感染導致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。編輯ppt子宮收縮乏力－臨床表現(xiàn)產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細弱、血壓下降體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓宮底有血流出編輯ppt子宮收縮乏力——診斷根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征盡量正確估計出血量估測出血量常為（目測法估計的產(chǎn)后出血量約為實際出血量的一半）排除其他產(chǎn)后出血因素檢測出血量稱重法（1.05g=1ml）容積法（具體測量）面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。編輯ppt監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）×7%或非孕期體重（kg）×10%編輯pptCompanyLogo血紅蛋白估計失血量

血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。編輯ppt休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）編輯pptCompanyLogo某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產(chǎn)婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65mmHg，估計此時出血量約為：

A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml編輯ppt子宮收縮乏力——治療加強宮縮是最有效的止血方法按摩子宮編輯ppt

按摩子宮經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。編輯pptCompanyLogo編輯ppt藥物劑量副作用禁忌癥縮宮素10U/im，以后10—20U靜脈滴注，250ml/h。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1—6min），24h總量60U內。高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心律失常。對此藥物過敏者卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ugim，3min起作用，30min達到作用高峰，可維持2h；重復使用，總量不超過2000ug潮紅,腹瀉,惡心,嘔吐,支氣管痙攣,躁動,氧飽和度降低哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用卡孕栓（卡前列甲酯）卡孕栓1mg含服、塞肛或塞陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2~3小時，因起效慢，需提前給藥口服給藥胃腸道反應重活動性心臟疾病,肺臟疾病或肝臟疾病,對此藥物過敏者血管加壓素20加入生理鹽水100ml稀釋(0.2u/ml),出血部位1ml注射,避免血管內直接注射急性高血壓,支氣管痙攣,惡心,嘔吐腹部絞痛,頭痛,眩暈,血管內直接注射可致患者死亡冠心病對此藥物過敏者編輯pptCompanyLogo宮腔紗布填塞（或宮腔水囊壓迫）

“Z”字形填塞，不留空隙，以免照成假象。24~36小時取出，不超過48小時。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術準備，加強抗感染。編輯pptCompanyLogo編輯pptCompanyLogo宮腔水囊壓迫編輯ppt

子宮動脈結扎

按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復時，可實行陰道雙側子宮動脈上行支結扎。若無效則應迅速開腹，結扎子宮動脈。編輯ppt編輯pptCompanyLogo編輯ppt髂內動脈結扎髂內動脈結扎術手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守無效的產(chǎn)后出血，結扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可導致嚴重的盆底出血。編輯ppt子宮切除適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。編輯ppt胎盤因素——病因胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留編輯ppt胎盤因素——臨床表現(xiàn)胎盤娩出前陰道出血量多胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連或植入胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時，考慮胎盤滯留或剝離不全下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓編輯ppt胎盤因素——診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)人工剝離胎盤常規(guī)胎盤檢查胎盤娩出后，陰道血止注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別編輯ppt胎盤因素——治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486，MTX子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)編輯ppt軟產(chǎn)道裂傷——病因宮縮過強產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護會陰不當陰道手術助產(chǎn)編輯ppt軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)、診斷胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅會陰裂傷I、II、III度其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫編輯pptⅠ度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，出血不多。Ⅱ度：裂傷達會陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結構，出血多。Ⅲ度：指肛門外括約肌撕裂?？衫奂瓣幍乐蹦c隔及部分直腸前壁，病情嚴重。編輯ppt軟產(chǎn)道損傷——治療及時準確修補裂傷止血編輯ppt會陰血腫編輯ppt陰道壁血腫編輯ppt后腹膜血腫編輯ppt宮頸裂傷修補編輯ppt陰道前壁裂傷修補編輯ppt會陰II度裂傷修補編輯ppt會陰III度裂傷修補編輯ppt凝血功能障礙——病因合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導致凝血功能障礙重度妊高征妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留編輯ppt凝血功能障礙——臨床表現(xiàn)孕前或妊娠期有出血傾向子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝身體其他部位出血編輯ppt凝血功能障礙——診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)血小板計數(shù)凝血酶原時間Fb、FDP、D－二聚體編輯ppt凝血功能障礙——治療對因治療產(chǎn)科對癥治療編輯ppt產(chǎn)后出血的應急處理編輯ppt產(chǎn)后出血的應急處理流程產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖。產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則：產(chǎn)時出血量＞200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結束），產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間＞100ml；回病房＞100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理。編輯ppt積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內出血＞400ml求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能，交叉配血積極尋找原因并處理出血量：500—1500ml預警線：一級急救處理處理線：二級急救處理抗休克治療擴容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標等病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙按摩子宮使用宮縮劑宮腔水囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合術子宮血管結扎縫合裂傷清除直徑＞3cm血腫恢復子宮解剖位置人工剝離刮宮等補充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等出血量：＞1500ml危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）產(chǎn)后出血的處理流程圖

編輯ppt產(chǎn)后出血的處理原則一般處理應在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立2~3根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積極補充血容量；保持氣道通暢，給氧，必要時加壓給氧，維持血氧飽和度在93%以上；監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查等）并行動態(tài)監(jiān)測。編輯ppt產(chǎn)后出血的處理原則抗休克補液原則輸液量通常為出血量的2~3倍。液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。急性失血時的輸血編輯ppt產(chǎn)后出血的處理原則急性失血時的輸血＜15~20%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體；20~40%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+紅細胞，膠體液24小時內總量不超過1000ml；＞40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細胞+血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原復合物等。失血量在2000ml以上時，一般輸血量為失血量的70%左右。編輯ppt產(chǎn)后出血的處理原則輸液的速度20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個小時內輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化驗結果調整輸血量及其它液體量，最好用中心靜脈壓指導輸液速度和輸液量。編輯ppt休克糾正的指標收縮