腎穿刺活檢術(shù)及其并發(fā)癥演示文稿

腎穿刺活檢術(shù)及其并發(fā)癥演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）腎穿刺活檢術(shù)及其并發(fā)癥現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎臟病理的重要性1——明確診斷僅有臨床診斷是初步的、不全面的相同的臨床診斷可能有不同的病理改變腎臟病理可能提示新的臨床診斷思路不同的病理改變其治療和預(yù)后完全不同臨床與病理相結(jié)合的診斷才是完善的腎臟病診斷現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——明確診斷例1（淀粉樣變）臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，腎功能正常病理形態(tài)學(xué)以結(jié)節(jié)樣病變?yōu)橹鳎庖卟±黻幮?。在剛果紅染色、電鏡的輔助下明確診斷為淀粉樣變性－AA或AL現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——明確診斷例2（IgA腎病）臨床為持續(xù)血尿（或蛋白尿、腎病綜合征）病理形態(tài)學(xué)以系膜基質(zhì)增生、系膜細(xì)胞增生。免疫病理為IgA在系膜基質(zhì)沉積，余陰性?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎臟病理的重要性2——指導(dǎo)治療是否激素沖擊？血漿置換或免疫吸附？抗纖維化治療原發(fā)病治療？無(wú)需特殊治療？避免過(guò)度治療保護(hù)殘余腎功能腎臟替代？現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——指導(dǎo)治療例1（IgA腎病）有大量新月體形成時(shí)，臨床表現(xiàn)并不明顯，可能只有少量蛋白尿、血尿，無(wú)NS表現(xiàn)，此時(shí)也應(yīng)大劑量激素+CTX沖擊，續(xù)以激素+特殊免疫抑制劑治療，挽救腎功能僅表現(xiàn)為輕度系膜增生，臨床為單純良性血尿，不需特殊治療，預(yù)后良好現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——指導(dǎo)治療例2（間質(zhì)性腎炎）腎間質(zhì)巢狀分布的單核細(xì)胞，多為反應(yīng)性，應(yīng)停止外來(lái)刺激，使用激素腎間質(zhì)彌漫分布中性粒細(xì)胞，多為感染性，應(yīng)以抗感染治療為主現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎臟病理的重要性3——判斷預(yù)后預(yù)后良好，解除心理負(fù)擔(dān)預(yù)后不良，心理準(zhǔn)備及時(shí)處理，盡量延緩進(jìn)入ESRD避免不必要的治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——判斷預(yù)后例1（腎功能是否可逆）臨床表現(xiàn)腎功能衰竭、尿量尚正常、腎臟影像學(xué)檢查正常。需要鑒別是急性腎衰竭或慢性腎衰竭急性腎小管壞死硬化性腎小球腎炎現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三——判斷預(yù)后例2（間質(zhì)纖維化）臨床表現(xiàn)為尿檢異常、血清肌酐輕度升高、尿量正常病理形態(tài)表現(xiàn)為局灶腎小球硬化、部分腎小球代償性肥大、大部分腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化（>70％）現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎移植術(shù)后移植腎FSGS復(fù)發(fā)腎臟病理的重要性4——移植腎活檢移植腎終末期腎病移植腎急性腎小管壞死現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展親體供腎病理檢查現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三活體供腎基本正常腎小球無(wú)明顯異常、腎小管間質(zhì)排列緊密，結(jié)構(gòu)完整現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎小球局灶節(jié)段病變IgA陽(yáng)性沉積腎小球新月體形成腎小管-間質(zhì)慢性變活體供腎存在明確腎臟疾病現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢的適應(yīng)證現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎活檢的適應(yīng)證急性腎炎綜合征腎功能不全疑急進(jìn)性腎炎急性腎炎治療2~3個(gè)月病情無(wú)好轉(zhuǎn)原發(fā)性腎病綜合征原則上均應(yīng)先穿刺，以明確病理類型和制定治療方案如小兒可先激素治療，無(wú)效或激素依賴可再行腎穿刺現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三繼發(fā)性或遺傳性腎臟病腎活檢的適應(yīng)證LN均應(yīng)盡快活檢，并制定重復(fù)腎活檢方案過(guò)敏性紫癜性腎炎最好均進(jìn)行腎活檢高血壓腎??？糖尿病腎病？乙肝相關(guān)性腎炎？痛風(fēng)性腎??；尿酸性腎??？臨床懷疑而無(wú)法確診時(shí)臨床已確診，但腎臟病理資料對(duì)指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義時(shí)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三無(wú)癥狀性血尿：畸形紅細(xì)胞尿，臨床診斷不明無(wú)癥狀蛋白尿：持續(xù)>1g/d，臨床診斷不明隱匿性腎炎？腎活檢的適應(yīng)證現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三急性腎衰竭無(wú)法確定其病因CKD患者腎功能急劇惡化慢性腎衰竭不明原因腎功能不全已經(jīng)明確診斷為CRF，需要尋找病理改變?yōu)槟I移植做準(zhǔn)備腎活檢的適應(yīng)證現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三移植腎腎功能進(jìn)行性減退而原因不明時(shí)嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)腎活檢的適應(yīng)證現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎活檢的禁忌證絕對(duì)禁忌證：明顯的出血性患不能糾正者相對(duì)禁忌證:精神異?；虿荒芎献髡吖铝⒛I萎縮腎或一側(cè)腎功能已喪失者活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫腎動(dòng)脈瘤或腎腫瘤多囊腎妊娠晚期、重度肥胖或嚴(yán)重腹水者尚未控制的心力衰竭、嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重貧血、血容量不足禁忌證與穿刺水平密切相關(guān)現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大慢性腎衰竭腎臟已有縮小既往認(rèn)為：成功率低、危險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、正常結(jié)構(gòu)消失、意義不大現(xiàn)認(rèn)為：采用彩超定位自動(dòng)活檢槍細(xì)針穿刺安全、大多取材可，并發(fā)癥少。對(duì)部分患者能明確腎臟病變類型，對(duì)繼發(fā)性腎炎的治療和延緩腎功能不全進(jìn)展有積極作用。特別是對(duì)腎移植受者的選擇有重要價(jià)值現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大兒童：

一般認(rèn)為兒童腎病綜合征大多為微小病變，激素敏感，由于兒童不配合、顧忌并發(fā)癥，所以常在激素治療無(wú)效時(shí)才考慮腎活檢我們認(rèn)為：由于穿刺技術(shù)及安全性的提高，基礎(chǔ)麻醉下可順利安全完成腎活檢，不必等待激素治療后再活檢，可早期發(fā)現(xiàn)腎臟的其它病理改變，便于指導(dǎo)早期的診斷和治療現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大肉眼血尿：

既往認(rèn)為：肉眼血尿是腎穿刺活檢的禁忌癥我們認(rèn)為：只要不是嚴(yán)重血尿，目前的穿刺活檢方法加重血尿的可能性很小，如凝血三項(xiàng)正常、血壓控制好可以常規(guī)穿刺現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大重度腹水：

既往認(rèn)為：穿刺時(shí)間長(zhǎng)，病人難以耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，所以列為相對(duì)禁忌癥。部分醫(yī)師采用仰臥位側(cè)穿，易損傷腹膜漏腹水。我們的經(jīng)驗(yàn)：重度腹水伴有腎臟病常急需腎活檢明確診斷。側(cè)臥常規(guī)方法穿刺，因操作簡(jiǎn)化、時(shí)間短，病人可耐受，與普通病人并無(wú)差別現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大孤立腎：

既往認(rèn)為：穿刺并發(fā)癥多，孤立腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大所以列為相對(duì)禁忌癥我們認(rèn)為：由于技術(shù)方法的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率已很低，可以慎重進(jìn)行腎活檢，在權(quán)衡利弊后決定是否穿刺現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三重復(fù)腎穿刺激素敏感性腎病綜合征，如微小病變或輕度系膜增生腎炎，多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榧に氐挚箲岩刹±眍愋娃D(zhuǎn)變時(shí)重癥腎小球疾病，如新月體腎小球腎炎及重癥IV型狼瘡腎炎，治療好轉(zhuǎn)后重復(fù)腎穿刺以了解腎組織恢復(fù)情況，制定后續(xù)治療方案狼瘡腎炎的病理類型常隨全身系統(tǒng)性狼瘡活動(dòng)、治療緩解而轉(zhuǎn)型，有必要重復(fù)腎穿刺激素治療無(wú)效病例為追蹤病變進(jìn)展，估計(jì)預(yù)后也需重復(fù)腎穿刺腎穿刺活檢—適應(yīng)癥的擴(kuò)大現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎穿刺活檢（簡(jiǎn)稱腎穿刺）：是目前國(guó)內(nèi)外最普遍的腎活檢方法開(kāi)放腎活檢：需外科手術(shù)，暴露腎下極，直視下取腎組織:如我科活體供腎腎活檢腹腔鏡腎活檢腎穿刺活檢的種類現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)皮腎穿刺活檢負(fù)壓吸引針穿刺----需兩人操作自動(dòng)活檢槍穿刺超聲引導(dǎo)局麻下自動(dòng)活檢槍穿刺超聲引導(dǎo)全麻下自動(dòng)活檢槍穿刺---無(wú)痛腎穿現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三自動(dòng)活檢槍及穿刺針現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三自動(dòng)活檢槍及穿刺針現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三自動(dòng)活檢槍穿刺現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三活檢槍穿刺獲取的腎組織現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三兒童及痛閾低者無(wú)痛腎活檢全麻穿刺十分必要：小兒及痛閾低患者精神高度緊張，配合程度低，啼哭、呼吸頻率快，腎臟活動(dòng)度大，甚至穿刺瞬間亂動(dòng)等，影響局麻下穿刺成功率，而且可能發(fā)生嚴(yán)重的穿刺并發(fā)癥，如腎周血腫、肉眼血尿、誤穿其它臟器等全麻＋局麻：全麻深度相對(duì)淺，多數(shù)患兒仍有異動(dòng)，局麻可以避免現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三肥胖患者無(wú)痛腎活檢肥胖患者全麻穿刺風(fēng)險(xiǎn)：舌根后墜，呼吸抑制迅速、準(zhǔn)確完成穿刺：縮短全麻時(shí)間，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸：做好應(yīng)急準(zhǔn)備現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎功能不全及血透者無(wú)痛腎活檢減少麻醉藥品劑量：腎功能不全，藥物代謝慢，常規(guī)劑量可能抑制呼吸，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)延長(zhǎng)穿刺--血透間隔無(wú)肝素透析適當(dāng)推遲下床活動(dòng)時(shí)間現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三移植腎活檢移植腎表淺，較自身腎臟穿刺容易穿刺定位：避開(kāi)腎門處及髂血管，避開(kāi)腸管局部麻醉穿刺后局部壓迫止血現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有41頁(yè)\編輯于星期三腎穿刺活檢前準(zhǔn)備解除患者緊張情緒，以取得其配合：了解腎活檢目的、意義和操作程序，訓(xùn)練其呼吸及屏氣動(dòng)作，練習(xí)床上排尿檢查凝血功能，了解有無(wú)出血傾向控制血壓必