肺高血壓診斷與效果評價(jià)

肺高血壓定義肺高血壓（pulmonaryhypertension，PH）是一大類以肺動(dòng)脈壓力增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡?，F(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期四肺高血壓危害PH已成為常見疾病病因和疾病機(jī)制復(fù)雜、診治棘手進(jìn)行性發(fā)展→右心衰竭右心衰竭：致殘、致死的共同途徑越來越重要的健康問題現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期四肺高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下、靜息時(shí)、右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mmHg。正常人mPAP為（14±3）mmHg，最高不超過20mmHg。mPAP在21～24mmHg之間為臨界PH?，F(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期四肺高血壓臨床分類美國加州的戴納波恩特(Danapoint)(PAH)現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期四肺高血壓臨床診斷明確診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期四癥狀：活動(dòng)后氣短、胸痛、暈厥、咯血、心悸等。既往史：先心病、結(jié)締組織病、HIV、減肥藥物、肝病及貧血等個(gè)人史：有無接觸危險(xiǎn)因素（印刷廠加油站工人接觸油類物品、HIV感染、同性戀、吸毒及染發(fā)劑）。婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動(dòng)脈高壓患者。最常見首發(fā)癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力，其他癥狀：下肢水腫、胸悶、干咳、腹脹及聲嘶等；氣短：標(biāo)志右心功能不全；暈厥或黑蒙：標(biāo)志心輸出量明顯下降。臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期四診斷-2體格檢查肺高壓的體征：P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣區(qū)收縮期雜音；右心功能不全時(shí)：頸靜脈怒張；下肢浮腫；紫紺；頸靜脈“a”波；劍突下抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3；右室S4奔馬律現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期四紫紺和杵狀指（趾）艾森曼格綜合征動(dòng)脈導(dǎo)管未閉差異性紫紺和杵狀趾（或無杵狀趾）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

自發(fā)性鼻衄、體表皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張結(jié)締組織病皮疹面部紅斑、黏膜潰瘍關(guān)節(jié)腫脹畸形肺動(dòng)脈狹窄或慢性血栓栓塞肺動(dòng)靜脈瘺肩胛部收縮期血管雜音兩肺下野聞及血管雜音特殊體征現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期四現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--心電圖心電圖主要變化：右室肥厚(87%)、電軸右偏(79%)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波、右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低與T波低平或倒置診斷價(jià)值：提示作用，敏感性為55%，特異性為70%心電圖缺乏特異性，但有助于評價(jià)：病情嚴(yán)重程度、治療是否有效、肺動(dòng)脈高壓分類現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—胸片主要征象：肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏－“截?cái)喱F(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大診斷價(jià)值：助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化或者心內(nèi)分流性畸形90%患者首次就診時(shí)表現(xiàn)為胸片異常

對中、重度的肺動(dòng)脈高壓有更高的診斷價(jià)值，正常并不能排除肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

主要征象：呼吸中期流速下降(MEF50可下降至50-61%預(yù)計(jì)值)一氧化碳彌散功能輕中度下降(40-80%預(yù)計(jì)值)肺總量和殘氣量往往正常動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮赫；蜉p度下降，二氧化碳分壓下降診斷價(jià)值：肺功能與動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)潛在的肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的彌散功能下降尤為明顯現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—超聲心動(dòng)圖

主要征象：三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣反流速度增加、右室射血到肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、右房室擴(kuò)大、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動(dòng)脈擴(kuò)張等現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--超聲心動(dòng)圖1

最重要的無創(chuàng)性檢查方法，診斷價(jià)值：估測肺動(dòng)脈收縮壓評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后：包括右房壓、左右室大小、Tei指數(shù)以及有無心包積液等病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內(nèi)畸形、大血管畸形等，并可排除左心病變所致的被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--超聲心動(dòng)圖2局限性：估測的肺動(dòng)脈收縮壓往往比右心導(dǎo)管測量值高10mmHg以上，部分患者還可能被低估缺乏診斷肺高壓的界值不能用于輕度、無癥狀肺高壓的篩查但以三尖瓣反流速度＞2.5m/s診斷PH的假陽性率達(dá)72%，＞2.8m/s的假陽性率為29%現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—肺通氣灌注掃描主要征象：肺灌注可以完全正常，或外周非節(jié)段分布的灌注缺損診斷價(jià)值：其診斷慢性血栓栓塞性肺高壓的敏感性優(yōu)于CT肺動(dòng)脈造影

正?；蜉p度異常排除CTEPH的敏感性為90%～100%，特異性為94%～100%現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—胸部CT（HRCT及CTPA)

診斷價(jià)值：有無肺間質(zhì)病變及其程度肺及胸腔有無占位病變肺動(dòng)脈內(nèi)有無占位病變血管壁有無增厚主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無淋巴結(jié)擠壓HRCT是診斷肺靜脈閉塞病的重要手段CTPA可使大多數(shù)CTEPH確診，還可以篩查出有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查—心臟MRI

診斷價(jià)值：可以直接評價(jià)右室大小、形狀和功能等，可測量每搏量、CO、肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù)隨訪期間評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要無創(chuàng)手段

局限性：檢查時(shí)間長現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--血液學(xué)檢查、腹部超聲、睡眠監(jiān)測常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體檢測、HIV抗體及肝炎相關(guān)檢查等腹部超聲有助發(fā)現(xiàn)合并肝硬化和門脈高壓

約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并PH，相應(yīng)疑診患者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--右心導(dǎo)管檢查１確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)確定科學(xué)治療方案的手段評價(jià)肺動(dòng)脈高壓的病情嚴(yán)重程度對病情穩(wěn)定、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級Ⅰ－Ⅲ級、沒有明確禁忌癥的患者均應(yīng)積極開展標(biāo)準(zhǔn)的右心導(dǎo)管檢查診斷肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤15mmHg，推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管mPAP≥25mmHg現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--右心導(dǎo)管檢查２獲得的參數(shù)心率、體循環(huán)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓右心房、右心室壓力（注意需測量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度肺動(dòng)脈壓力（PAP）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）PCWPCO、心指數(shù)（CI）全肺阻力、肺動(dòng)脈阻力和體循環(huán)阻力疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者需測量肝靜脈壓力梯度（＞5mmHg）提示門脈壓力增高現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--右心導(dǎo)管檢查３對肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查最常用的徑路為右頸內(nèi)靜脈徑路和前臂靜脈徑路；其他徑路有鎖骨下靜脈、股靜脈等對懷疑有左心疾病或部分先天性心臟病的患者，必要時(shí)可行左心導(dǎo)管明確診斷右心導(dǎo)管測PCWP困難，可通過測量左室舒張末壓來間接反映左心房壓力情況（需除外二尖瓣疾?。┈F(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)１必要性：肺血管痙攣可能參與了肺動(dòng)脈高壓的形成，急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)是篩選這些患者的有效手段試驗(yàn)結(jié)果陽性者，鈣離子拮抗劑可顯著改善預(yù)后患者首次心導(dǎo)管檢查時(shí)，急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)非常重要現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)2試驗(yàn)材料與方法

右心導(dǎo)管檢查獲取了基線血流動(dòng)力學(xué)資料之后，伊洛前列素（商品名萬他維，德國先靈公司）：吸入伊洛前列素（萬他維），劑量是20μg，持續(xù)吸入藥物10分鐘腺苷（商品名艾朵，遼寧諾康醫(yī)藥有限公司）：靜脈泵入腺苷，起始劑量為50μg·kg-1·min-1，每2min遞增25μg·kg-1·min-1，直至達(dá)到最大劑量（200－300μg·kg-1·min-1）或最大耐受量。氧化亞氮（吸入）依前列醇（泵入）現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)3試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)（必須滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，才可診斷為試驗(yàn)結(jié)果陽性）患者平均肺動(dòng)脈壓力下降到40mmHg之內(nèi)；平均肺動(dòng)脈壓力下降幅度超過10mmHg；CO不變或者增加陽性患者可口服鈣離子拮抗劑治療，多在治療12個(gè)月的時(shí)候重復(fù)急性藥物試驗(yàn)。初次試驗(yàn)陽性患者中僅54%能夠從鈣通道阻滯劑治療長期獲益，另約46%變?yōu)殛幮袁F(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)4終止急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的指征：體循環(huán)收縮壓下降超過30%或低于85mmHg心率增加超過40%或大于100次/分心率低于60次/分并出現(xiàn)體循環(huán)低血壓發(fā)生不可耐受的不良反應(yīng)肺動(dòng)脈壓下降達(dá)到目標(biāo)值血管擴(kuò)張劑已應(yīng)用至最大劑量現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期四實(shí)驗(yàn)室檢查--肺動(dòng)脈造影1診斷價(jià)值：懷疑有慢性血栓栓塞性肺高壓而無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)篩查出適合外科手術(shù)的患者及進(jìn)行術(shù)前評價(jià)肺血管炎的確診及明確肺血管受累程度肺動(dòng)靜脈瘺的診斷提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷注意：肺動(dòng)脈造影并非肺動(dòng)脈高壓常規(guī)的檢查項(xiàng)目。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行肺動(dòng)脈造影可能會(huì)導(dǎo)致右心功能衰竭加重，甚至猝死現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期四家族史遺傳學(xué)檢查診斷流程現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期四肺高血壓診斷流程2對疑診PH患者應(yīng)首先考慮常見疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的肺部疾病然后考慮第四大類的CTEPH最后再考慮第一大類的PAH和第五大類中的少見疾病現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期四建議類別和證據(jù)水平分級

建議類別

Ⅰ類已有充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致認(rèn)為是有益、有用和有效的或治療

Ⅱ類對操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識不一致和（或）觀點(diǎn)有分歧

Ⅱa類有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效

Ⅱb類有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效

Ⅲ類充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)是無用/無效的，對某些病例甚至是有害的操作或治療證據(jù)水平

A證據(jù)源于多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或薈萃分析B證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C僅是專家共識和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究現(xiàn)在是30頁\一共有32頁\編輯于星期四關(guān)于肺高血壓診斷的建議Ⅰ類：（1）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度＞3.4m/s，估測肺動(dòng)脈收縮壓＞50mmHg，無論是否合并其他提示PAH的征象，應(yīng)高度懷疑PH可能（證據(jù)水平B）（2）超聲心動(dòng)圖檢查提示三尖瓣反流速度≤2.8m/s，估測肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，且不合并其他提示PAH的征象，可排除PH（證據(jù)水平B）（3）對PAH患者均應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查，以明確診斷及估計(jì)病情嚴(yán)重程度（證據(jù)水平C）現(xiàn)在是31頁\一共有32頁\編輯于星期四關(guān)于肺高血壓診斷的建議Ⅰ類：（4）對特發(fā)性、遺傳性或減肥藥相關(guān)性PAH應(yīng)選擇腺苷或伊洛前列素進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，以判斷是否能從大劑量CCBs