腸息肉診治進展

息肉的內鏡療診進展

Endoscopicdiagnosisandtherapeuticadvancesinmanagementofpolyps譚慶華主任醫(yī)師醫(yī)學博士四川大學華西醫(yī)院現(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期四一、息肉的內鏡診斷現(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期四概述診斷治療現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期四結腸鏡質控參數(shù)結腸鏡檢查的重要性：結腸癌在所有腫瘤中死亡率占第3位。在大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診療中起到重要作用，明顯優(yōu)于乙狀結腸鏡和大腸氣鋇雙重造影。漏診率：不低（6%-29%）；系統(tǒng)復查大腸鏡?，F(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期四評價指標：盲腸到達率、末回到達率、息肉檢出數(shù)、息肉漏診率、插鏡時間和退鏡時間。知情告知、安全性、患者舒適性和出報告的及時性。虛擬模型：較好的培訓器材，可以明顯改善上述指標。現(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期四漏診相關因素息肉的大?。褐睆酱笥诨虻扔?cm的為2.1%，5-10mm的為13%，1-5mm的為26%。患者因素：腸道準備不佳，配合不良等漏診率會更高。退鏡時間：2002年ASGE要求6-10min。延長退鏡時間可明顯增加病變檢出率（1.8倍）。有爭議?，F(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期四其它：醫(yī)生經驗、皺襞深大、息肉的形態(tài)和位置。醫(yī)師精力：快下班時的檢出率明顯低于剛上班時，同時插鏡失敗率也明顯增加。半天工作的比全天工作者息肉檢出率高。每過1小時可能會使檢出率下降5.6%。培訓和技術：對于一項操作性工作，培訓和工作中的進一步訓練是十分必要的?，F(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉的檢出最敏感、最特異：仍是大腸鏡，但也有很多影響因素。結腸高危息肉：有絨毛結構、逐漸增大的直徑、無蒂息肉、多發(fā)性息肉。鑒別息肉和早期大腸癌還是比較困難。1994年Kudo(工藤)：pitpattern?，F(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉的檢出技術和分型白光內鏡檢查。染色內鏡檢查。白光放大（ME）。染色+放大。MBI。NBI+ME(magnifiedendoscopy)?；顧z。經典的白光下分類。NBI(Kudo)分型。CP分型(毛細血管袢分型,Sano)臨床分型。NICE分類。Wasp分類?，F(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期四染色內鏡染色時間：全腸道染色：息肉檢出率；檢查時間染色劑量。常選擇性染色：白光內鏡發(fā)現(xiàn)疑似病變后染色。染色的方法：清理病變表面；有條件可去粘液。從活檢鉗道用噴灑管噴灑染料溶液?，F(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期四最常用的染料：0.1-0.4%靛胭脂：對比性染料，常用于腺瘤。0.1-0.2%美藍(亞甲藍)：吸收性，常用于腺瘤。0.05%結晶紫（龍膽紫）：吸收性，常用于侵襲性病變染色。在病變表面滴數(shù)滳，然后再用溫水沖洗。最好用鏈霉蛋白酶?，F(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期四Indigocarmine現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期四Indigocarmine現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期四Indigocarmine結晶紫：結構消失，侵及黏膜下層。

白光內鏡：7mm扁平息肉樣隆起靛胭脂：中央凹陷現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期四結晶紫：結構消失，高分化腺癌白光內鏡：7mm扁平息肉樣隆起，Is(+IIc)靛胭脂：中央發(fā)紅，輕度凹陷現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期四染色：明顯提高小息肉的檢出率，降低漏診率。染色+ME：染色(靛胭脂)+放大：非腫瘤性息肉準確率達87%-100%，腫瘤性息肉達76%-99.8%。直徑小于5mm的息肉檢出率從76%提高到95%。染色內鏡比白光內鏡至少多發(fā)現(xiàn)：1個非腫瘤性病變，3個腫瘤性病變(Cochraneetal)。染色：操作時間；活檢或息肉切除的風險?，F(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期四Narrowbandimaging現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期四Narrowbandimaging腺瘤與癌一樣，有新生物血形成，用多種不同波長的、能穿透結腸黏膜的光可檢測到這些血管袢。據(jù)血管袢形態(tài)，可將腺瘤與周邊正常組織區(qū)別開來。NBI有93.4%的診斷正確性，與染色內鏡相當，較白光內鏡要高。隆起型病變平坦型病變與高清內鏡比NBI58.3%21.4%34%（隆起和平坦）白光內鏡57.3%9.3%33%（隆起和平坦）現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期四另有作者顯示：NBI的敏感性和特異性較染色內鏡要高。如同時使用ME可明顯提高腫瘤性病變（94%）和非腫瘤性病變的檢出率（89%）。要普遍使用，還需長期臨床實踐、低成本的投入和使用前適當?shù)呐嘤?。高放大NBI高放大染色低放大NBI低放大染色普通內鏡87%-90%82%-92%80%-82%85%67%-68%現(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期四染色+放大：結直腸病變黏膜腺管開口分型采用pitpattern分型。黏膜毛細血管分型采用Sano(佐野)分型。僅NBI，無放大：用NBI下結直腸病變國際化內鏡分型（narrowbandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification,NICE）?，F(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉分類Ⅰ息肉是指胃腸道黏膜來源的良性隆起性病變。非腺瘤性息肉：增生性、錯構瘤、炎癥性息肉腺瘤性息肉。非腺瘤性息肉中1/4患者在60歲后會出現(xiàn)腺瘤而成為癌前病變?，F(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉的分類Ⅱ(WHO標準-病理)

腫瘤性非腫瘤性

腺瘤

錯構瘤性

管狀腺瘤Peutz-Jeghers息肉及綜合征

絨毛狀腺瘤幼年性息肉及息肉病

混合狀腺瘤Cronkhnite-Canada綜合征(色素沉著-脫發(fā)-爪甲營養(yǎng)不良)

鋸齒狀腺瘤炎癥性

腺瘤病

炎癥性息肉及假息肉病

家族性多發(fā)性腺瘤病

血吸蟲卵性息肉

多發(fā)性腺瘤病

炎性纖維增生性息肉

Gardner綜合征(骨、軟組織腫瘤)

淋巴樣息肉

turcot綜合征(膠質病息肉S.)

增生性（化生性息肉）

增生性息肉、粘膜小結

現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉的分類II

隆起型有蒂、亞蒂和無蒂

扁平型粘膜變紅、紋理有細微變化可經大體檢查發(fā)現(xiàn)或染色技術使之更加醒目。

凹陷型腺瘤小，有形成腺癌的傾向，但體積相對較小（平均直徑11mm）。

現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期四Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type1：息肉樣癌，常為廣基。type2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type5：未分類的進展期癌?，F(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期四胃癌的Borrmann分型BorrmannⅡ型BorrmannⅠ型現(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期四BorrmannⅣ型BorrmannⅢ型現(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期四Thejapanesecompletemodificationforgastrictumors:fromBorrmannclassificationtype0:表淺的息肉樣病變，扁平/平坦病變、凹陷病變。type1：息肉樣癌，常為廣基。type2：邊界清楚或邊緣隆起的潰瘍型癌。type3：沒有明確范圍的潰瘍型、浸潤型癌。type4：非潰瘍性、彌漫浸潤癌。type5：未分類的進展期癌?，F(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期四polypoid(IpandIs)-表淺腫瘤性病變的巴黎分型。non-polypoid(IIa,IIb,andIIc)。

non-polypoidandexcavated(III)。

macroscopicdescriptionofsuperficialneoplasticlesions.現(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期四高危息肉：扁平息肉。大于1cm的管狀腺瘤。多發(fā)性管狀腺瘤。絨毛狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤。IBD并發(fā)的息肉。重度不典型增生的息肉?，F(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期四Pitpatternclassification(1)Kudo分型(pitpattern).分為5型（TypeItotypeV）：TypeIandII：良性，非腫瘤性。typeIIItoV：腫瘤性，其準確率達90%。TypeIII：III-SandIII-L現(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期四Pitpatternclassification(2)PitpatterntypeCharacteristicsIroundishpitsIIstellarorpapillarypitsIIISsmallroundishortubularpits(smallerthantypeIpits)IIILlargeroundishortubularpits(largerthantypeIpits)IVbranch-likeorgyrus-likepitsVnon-structuredpits現(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期四臨床分型現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期四血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)CP分型分為I,II,III型，其中III型又分為A和B兩亞型。NBI加放大能有效識別低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變或浸潤性癌。能有效預測病變的組織學類型?，F(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期四Modified3-stepstrategyofNBIcolonoscopy.現(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期四(a)普通光下觀察，乙狀結腸息肉，0.4cm，表面無明顯平坦變化(b)NBI：NBI放大下見明顯凹陷，pitpattern為IIIB（佐野分型）提示有黏膜下侵犯，肉眼觀呈“0-Is+IIc”,這種病變易出現(xiàn)黏膜下侵犯。(c)結晶紫染色：呈VN

pits，為浸潤性改變，強烈提示深度黏膜下層侵犯。外科手術。(d)病理發(fā)現(xiàn)：中分化腺癌.兩個小的、非侵襲性結直腸癌(≤5?mm).現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期四(a)普通白光：降結腸0.5cm的小息肉，無明顯凹陷。(b)NBI：NBI+ME見病變中央凹陷，pitpattern為Sano分型的ⅢB型說明可能為浸潤性癌，需進一步行結晶紫染色。(c)結晶紫染色：腺管開口呈浸潤癌特征，但因中央凹陷太小，不肯定，內鏡下切除，為高分化腺癌，再行外科手術.現(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期四圖1.現(xiàn)有結直腸息肉的NICE分類現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期四TypicalendoscopicfindingsofNICEclassificationFigurestoillustratetheNBIInternationalColorectalEndoscopic(NICE)classification.現(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期四WASP分類與鋸齒狀線腺瘤鋸齒狀腺瘤：是一種介于增生性息肉和腺瘤之間的息肉，組織學上呈鋸齒狀改變。其惡變途徑可能與腺瘤惡變不同，有更高的惡變率。主要在亞洲受到關注，歐美持不同意見。日本分類研究協(xié)會：息肉高度小于其寬度的1/2的。巴黎分類：隆起型、非隆起型。另一特征：不易診斷?，F(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期四MakkarR.etal.CleveClinJMed.

2012Dec;79(12):865-71.

MakkarR.etal.現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期四腸鏡發(fā)現(xiàn)并摘除息肉是降低結直腸癌發(fā)病率的有效手段。與較大息肉（≥10mm）相比，小息肉（6-9mm）和微小息肉（1-5mm）一般不帶有進展期腺瘤的特征。故切除所有息肉（包括所有微小息肉和小息肉）仍有其不利影響。如果在內鏡下能準確地辨別出小息肉和微小息肉，則可摘除并丟棄，無需病理醫(yī)師評估?，F(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期四乙狀結腸和直腸的良性微小增生性息肉，不處理：安全、符合成本效益原則。鋸齒狀息肉細分增生性息肉。無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。后兩者可通過一定途徑進展為癌癥。因此，急需一種分類方法能在腸鏡下準確鑒別出所有無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤并徹底摘除。現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期四1975年由Muto等首先提出了傳統(tǒng)的結腸腺瘤-腺癌理論。最突出的是通過基因突變發(fā)展成微衛(wèi)星不穩(wěn)定癌。鋸齒狀腺瘤是微衛(wèi)性不穩(wěn)定腫瘤的前體病變，這種癌前病變顯示出具有增生性息肉和腺瘤之間的特征。約1/3的大腸癌發(fā)生來源于無蒂的鋸齒狀腺瘤途徑。現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期四鋸齒狀腺瘤有更高的惡變傾向。其危險因素比20年煙齡的患者更大，較糖尿病和肥胖者小。當前的內鏡下息肉分類法是建立在窄帶成像技術（NBI）的基礎上的，沒有把無蒂鋸齒狀息肉包含在內。來自荷蘭的IJspeert教授等多位專家成立了WASP工作組，提出了一項新的分類方法，發(fā)表于Gut雜志?，F(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期四NICE分類法+Hazewinke等人提出的關于無蒂鋸齒狀息肉的診斷原則。設計出了內鏡下診斷小/微腺瘤、增生性息肉和無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤的新分類方法——WASP分類。IJspeertJE.etal.DutchWorkgroupserrAtedpolypS&Polyposis(WASP).DevelopmentandvalidationoftheWASPclassificationsystemforopticaldiagnosisofadenomas,hyperplasticpolypsandsessileserratedadenomas/polyps.Gut.2015Mar9.pii:gutjnl-2014-308411.現(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期四呈棕色？沒有血管棕色？沒有卵圓形或樹枝狀表面形態(tài)？沒有NicetypeI型息肉云絮狀表面？有邊界清楚不？清楚形態(tài)不規(guī)則？有腺管開口內有黑點？有無蒂鋸齒狀腺瘤或息肉現(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期四側向發(fā)育型腫瘤

lateralspreadingtumors(LSTs)另一高危性息肉就是LSTs，LSTs發(fā)現(xiàn)已有20年，其特征是沿管壁側向生長，其直徑大于1cm.顆粒型(LST-G,Okamoto)：表面見均一或非均一的顆粒狀，顏色與周邊黏膜相近。均一型（LST-G-H)結節(jié)混合型(LST-G-M)非顆粒型(LST-NG):表面光滑。扁平隆起型(LST-G-F)假性凹陷型(LST-G-FD)現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期四LST在普通光內鏡下和特殊內鏡，如NBI或染色內鏡下都易漏診。具有黏膜下層侵襲性，

LST-NG約30-40%，

LST-G約為5-10%。LST早期病變的淋巴結轉移率低。最佳治療方案：尚有爭議，主要根據(jù)臨床及大體形態(tài)來決定。但可以肯定的是，LST具有潛在惡性，臨床上需要保持警惕、密切隨訪、避免漏診。現(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期四分期和分型Duke分期改良Duke’s分期TNM分期分型和分期有助于治療的選擇。息肉的內鏡治療現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期四我國重慶共識2014早期結直腸癌：浸潤深度局限于黏膜或黏膜下層、任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移。M期癌(黏膜內癌)。M1：局限于黏膜上皮層。M2：黏膜固有層。M3：黏膜肌層。SM癌(黏膜下層癌)：浸及黏膜下層，未及固有肌層的癌。SM1:上1/3；SM2：中1/3；SM3：下1/3?，F(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期四在日本，越越多的資料證明，黏膜下浸潤深度<1000μm，沒有淋巴及血管累及，有低分化成份，沒有淋巴結轉移?？尚袉渭儍如R下治療。巴黎分類也提出，浸潤深度<1000μm，局限于sm1和sm2之間的病變可內鏡下切除。主要決定于浸潤的深度?，F(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期四息肉切除術——熱活檢鉗現(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期四圈套器息肉切除術現(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期四尼龍繩結扎后電切現(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期四LSTs-G切除，APC灼除現(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期四Endoscopicmucosalresection

EMREMR：1990年，日本Inoue和Endo開始。EMR應用：食管、胃和結腸的表淺腫瘤。EMR范圍：息肉+周邊局部黏膜+基底部組織。

EMR深度：可達黏膜下層的中層或深層。缺點：不便于病變的分期、組織學診斷和對切沿的判斷；結腸壁薄，切除時不如胃內易操作。

現(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期四EMR適應癥：腺瘤。高分化癌（只侵及黏膜而未達黏膜下層、突出黏膜的高度大于直腸直徑的1/3。早期病變沒有淋巴結轉移。日本結直腸癌癥協(xié)會的標準：黏膜下侵潤未到1000μm、中分化或高分化癌，沒有脈管侵犯?，F(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期四EMR風險或禁忌[Mossetal]：巴黎分型的0-Ⅱa+c，非顆粒樣表面；Kudo的V型pitpattern。多種因素共存，黏膜下侵潤的風險會明顯增加。對于侵襲性病變、直徑大于2cm的病變，EMR較EPMR有更高的局部復發(fā)率（6.9%-13.4%），復發(fā)的中位時間為6個月：術后3-12月內復查。>2cm的息肉或異型增生或癌的患者，則需更快的復查和隨訪。其它高危因素：不光滑的病變、直腸遠端的病變。對于不能完全切除的病變或切面有殘留的病變需外科手術?，F(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期四EMR并發(fā)癥：術中出血(10%-13%)和遲發(fā)性出血(0%-1%).息肉切除術后綜合征(2%-3%).穿孔(1%-2%)。由于>3cm的息肉或無蒂息肉惡變率明顯升高，對于大于2cm息肉用enbloc（腫瘤的整塊切除技術）的EMR切除率約為30%，是否行EMR應根據(jù)個人情況決定?，F(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期四早期結直腸癌內鏡下切除后再治療方案流程SM癌側切沿、基底切沿陰性(<500um)基底切沿陽性高中分化腺癌低分化、未分化腺癌黏膜下層高度浸潤或脈管浸潤陽性癌瘤出芽分級G2以上外科手術黏膜下層輕度浸潤、脈管浸潤陰性隨訪觀察現(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期四現(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期四Endoscopicsubmucosaldissection(ESD)ESD常用于EMR無法切除的病變，在很多地方還需由高級內鏡專家操作，ESD的主要目的：黏膜內癌的切除。完成R0(無殘留）切除。達到質控標準。確保由經過良好培訓的內鏡專家操作，在特定機構監(jiān)督和授權下執(zhí)行?，F(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期四指征：通常情況下，當普通圈套器不能行EMR切除病變時使用ESD。大息肉。黏膜內癌。黏膜下纖維化不能EMR切除病變（即便是病變直徑小于2cm）。早期結直腸癌，不能經肛切除但也不愿行大手術切除的病人。ESD和EMR一樣，都需大量病例練習才能熟練掌握，每位內鏡醫(yī)師約需操作較大病變的ESD80例才能熟練掌握。而且在30-40例術后未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥?，F(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期四ESD過程現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期四并發(fā)癥：早期穿孔：1.4%-10.4%，比EMR高。小穿孔：內鏡下鈦夾閉合創(chuàng)面大穿孔：內鏡下無法處理時，只能腹腔鏡或開腹手術治療。遲發(fā)性穿孔：<1%，常由于電凝的透壁性損傷所致。術后出血：占0%-12%，大多數(shù)是自限性。腹脹和腹痛：少見(12%-32%)，如患者接受全麻和術中使用CO2可明顯減輕該并發(fā)癥。其它：梗阻，腹痛，病變殘留?，F(xiàn)在