多囊卵巢綜合征pcos

多囊卵巢綜合征pcos1935年SteinLeventhal提出閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合征20世紀(jì)50年代

發(fā)現(xiàn)其主要特征是雄激素水平增高目前認(rèn)為:胰島素抵抗與高胰島素血癥也是ＰＣＯＳ的主要特征4/9/20232多囊卵巢(ＰＣＯ)與ＰＣＯＳ是兩個(gè)不同的概念

ＰＣＯ:卵巢呈多囊性改變無(wú)臨床癥狀及血激素的改變可由其他疾病引起4/9/20233ＰＣＯＳ的內(nèi)分泌特征1）雄激素過(guò)多2）雌酮過(guò)多3）促性腺激素比率失常4）胰島素過(guò)多4/9/20234內(nèi)分泌特征雄激素1）雄烯二酮（DA）睪酮 卵巢酶缺乏，脫氫表雄酮，雄稀二酮、睪酮不能合成雌酮、雌二醇來(lái)自腎上腺：DHEADHEA－S2）性激素結(jié)合球蛋白游離雄激素4/9/20235雌酮（E1）E2－早、中卵泡期水平E1－來(lái)自：1）E2E1正常轉(zhuǎn)化 肝、腎、脂肪、皮膚2）雄烯二酮E1 芳香化酶4/9/20236LH/FSH(1)LH：達(dá)卵泡中期水平，GnRH脈沖式釋放(2)FSH：卵泡早期水平(3)LH/FSH＞2～34/9/20237胰島素胰島素低抗高胰島素血癥與高雄激素并存

胰島素 雄烯二酮 卵泡膜細(xì)胞 胰島素樣生長(zhǎng)因子1 睪酮胰島素過(guò)多與黑棘皮癥有關(guān)4/9/20238病理：1）卵巢：雙側(cè)增大，色灰，白膜增厚硬化 皮質(zhì)表層纖維化 閉鎖卵泡，不同發(fā)育期的卵泡 無(wú)成熟卵泡 黃素化4/9/20239病理：子宮內(nèi)膜：呈增生期子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌4/9/202310病理生理：卵巢、腎上腺中雄激素形成酶的細(xì)胞色素功能失調(diào)。卵巢睪酮抑制卵泡成熟下丘腦弓狀核脈沖分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH) T高催乳激素血癥 高胰島素血癥、胰島素抵抗（insulinresistance)4/9/202311臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)－－閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)不孕－－無(wú)排卵多毛－－油脂性皮膚、痤瘡肥胖黑棘皮癥雙側(cè)卵巢增大4/9/202312診斷：病史及臨床表現(xiàn)20-40歲生育年齡婦女 漸進(jìn)性月經(jīng)稀發(fā)、量少 月經(jīng)紊亂，月經(jīng)過(guò)多 黃體功能不足原發(fā)不育多毛，占50%體重增加80%4/9/202313檢查：體胖，均勻上唇、乳暈、腹中線(xiàn)、四肢 ——紋增多、增重婦檢：?？捎|及雙側(cè)卵巢增大輔助檢查：4/9/202314輔助檢查（1）：1）基礎(chǔ)體溫：多單相/不典型雙相2）B超：雙側(cè)卵巢增大3）子宮內(nèi)膜活檢： 診刮——6小時(shí)內(nèi) 無(wú)分泌期變化4/9/202315輔助檢查（2）4）激素測(cè)定：LH/FSH＞2.5～3T尿17－酮皮質(zhì)類(lèi)固醇－正常/↑－腎上腺功能亢進(jìn)E1/E2>1OGTT 胰島素5）腹腔鏡6）盆腔充氣造影或盆腔雙重造影：少用4/9/202316診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)1）持續(xù)無(wú)排卵2）高雄激素3）高雄激素的臨床特征4）排除其它病因4/9/202317診斷PCOS的次要標(biāo)準(zhǔn)1）胰島素抵抗2）LH/FSH≥2.5～33）與高雄激素相關(guān)的間隙性無(wú)排卵4）多毛癥4/9/202318鑒別診斷：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤功能失調(diào)性子宮出血卵泡膜細(xì)胞增殖癥卵巢男性化腫瘤垂體性閉經(jīng)4/9/202319治療：建立有排卵的月經(jīng)周期恢復(fù)生育功能扭轉(zhuǎn)多毛4/9/202320（一）一般治療：減輕體重－鍛煉、限糖、限高脂（二）藥物治療：

1）降低LH水平

口服避孕藥

醋酸甲羥孕酮GnRH-：曲普瑞林、達(dá)必佳、達(dá)菲林

4/9/2023212）抗雄激素：螺內(nèi)酯：安體舒通100mg/d×6～9個(gè)月糖皮質(zhì)類(lèi)固醇醋酸環(huán)內(nèi)孕酮：達(dá)英－353）改善PCOS胰島素抵抗降低體重二氮嗪甲福明4/9/2023224）誘發(fā)排卵：CCHMG－HCG－不作為首選多個(gè)卵泡達(dá)成熟/卵巢直徑＞6cm，不加用HCG腹腔鏡5）手術(shù)治療：楔形切除4/9/202323痛經(jīng)

dysmenorrhea最常見(jiàn)癥狀之一與子宮內(nèi)膜釋放前列腺素（PG）有關(guān)分泌期子宮內(nèi)膜PG無(wú)排卵性子宮內(nèi)膜PG，不發(fā)生痛經(jīng)4/9/202324鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重急、慢性盆腔炎慢性闌尾炎、慢性結(jié)腸炎宮外孕4/9/202325治療心理治療：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥前列腺素合成酶抑制劑： 布洛芬 消炎痛口服避孕藥抑制排卵4/9/202326圍絕經(jīng)期綜合征定義：圍絕經(jīng)期——從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間。絕經(jīng)——月經(jīng)完全停止1年以上。4/9/202327內(nèi)分泌變化（1）：卵巢功能衰退下丘腦、垂體功能退化1）卵巢變化：排卵停止 卵巢皮質(zhì)變薄，卵泡耗盡 少數(shù)卵泡對(duì)促性腺激素刺激不敏感4/9/202328內(nèi)分泌變化（2）2）性激素：EE1/E2>13）促性腺激素：FSHLH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素4/9/202329臨床表現(xiàn)：1）月經(jīng)紊亂2）全身癥狀：潮熱精神、神經(jīng)癥狀——激動(dòng)易怒，焦慮不安，情緒低落，睡眠不良，老年癡呆4/9/202330泌尿、生殖道癥狀：粘膜變薄，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，PH，易引起炎癥尿道短，括約肌松弛，尿失禁膀胱炎4/9/202331心血管疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化心肌缺血心肌梗死高血壓腦卒中血膽固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白4/9/202332骨質(zhì)疏松：雌激素降鈣素骨質(zhì)吸收抑制甲狀旁腺激素骨質(zhì)吸收骨小梁減少骨骼壓縮骨折4/9/202333皮膚和毛發(fā)：皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋多、深皮膚薄、干，色素沉著，出現(xiàn)斑點(diǎn)毛發(fā)分布改變4/9/202334治療：一、一般治療： 鍛練 心理治療 鎮(zhèn)靜藥 植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)

4/9/202335激素替代治療適應(yīng)征： 雌激素缺乏－－老年性陰道炎 泌尿道感染 潮紅、潮熱 心血管疾病 骨質(zhì)疏松4/9/202336禁忌征：妊娠 嚴(yán)重肝病 膽汁淤積性疾病 血栓栓塞性疾病 原因不明子宮出血 雌激素依賴(lài)性腫瘤4/9/202337選擇：原則：天然雌激素劑量個(gè)體化最小有效量4/9/202338用藥途徑：口服－－肝臟首過(guò)效應(yīng)肝病、血栓栓塞性疾病禁用腸外途徑－－陰道皮膚貼片皮下埋藏4/9/202339用藥時(shí)間：短期用藥：解除癥狀長(zhǎng)期用藥：預(yù)防骨質(zhì)疏松5～10年/終身用藥4/9/202340常用方案周期聯(lián)合治療：E

停藥

16

P

25

30序貫聯(lián)合治療：E

10

30P10～14天連續(xù)聯(lián)合治療：?jiǎn)我淮萍に?/9/202341副作用及危險(xiǎn)性子宮出血子宮內(nèi)膜癌：6～12倍 倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E－－乳房脹，白帶多，水腫，色素沉著 P－－抑郁，多怒，浮腫 T－－高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化 血栓栓塞性疾病4/9/202342其他藥物治療鈣劑維生素D降鈣素雙磷酸鹽類(lèi)4/9/2023434/9/202344ＰＣＯＳ病理生理

廣泛涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及卵巢局部調(diào)控因素異常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌異常:血清黃體生成素/促卵泡激素(ＬＨ/ＦＳＨ)>2～3下丘腦促性腺激素釋放激素(ＧｎＲＨ)脈沖發(fā)放頻率增高較高頻率的ＧｎＲＨ脈沖，更多地促進(jìn)ＬＨ的分泌4/9/202345ＰＣＯＳ病理生理

2.高雄激素血癥:女性體內(nèi)的雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、脫氫表雄酮(ＤＨＥＡ)硫酸脫氫表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、雙氫睪酮(ＤＨＴ)雄烯二酮和睪酮絕大部分來(lái)源于卵巢和腎上腺,兩者各占一半脫氫表雄酮(ＤＨＥＡ)和硫酸脫氫表雄酮(ＤＨＥＡＳ)幾乎均來(lái)源于腎上腺;雙氫睪酮(ＤＨＴ)是睪酮經(jīng)局部皮膚的5α還原酶作用轉(zhuǎn)化而來(lái)4/9/202346ＰＣＯＳ病理生理增多的雄激素來(lái)源較為復(fù)雜對(duì)ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激動(dòng)劑(ＧｎＲＨａ)興奮試驗(yàn)時(shí),血清雄烯二酮、睪酮和17α羥孕酮明顯升高說(shuō)明ＧｎＲＨ、ＬＨ分泌增多可以增強(qiáng)卵泡膜細(xì)胞的雄激素合成限速酶———細(xì)胞色素Ｐ450c17α羥化酶的活性，致使雄激素產(chǎn)生增多4/9/202347ＰＣＯＳ病理生理細(xì)胞色素Ｐ450c17α羥化酶具有17α酶和17，20裂解酶的雙重活性，既能在腎上腺表達(dá)，又能在卵巢表達(dá)，可解釋?zhuān)校茫希油瑫r(shí)有卵巢和腎上腺源性的雄激素增多卵泡內(nèi)適量的雄激素可促進(jìn)卵泡發(fā)育當(dāng)過(guò)多時(shí)，似乎可干擾ＬＨ對(duì)顆粒細(xì)胞的作用和卵泡成熟，阻止優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)，并加速卵泡閉鎖4/9/202348ＰＣＯＳ病理生理體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明ＰＣＯＳ患者卵泡膜細(xì)胞的細(xì)胞色素Ｐ450ｃ17α羥化酶活性異常增高不論ＬＨ刺激與否，在培養(yǎng)基中均分泌過(guò)多的甾體激素當(dāng)給予ＰＣＯＳ患者人絨毛膜促性腺激素(ｈＣＧ)時(shí)，其分泌17α羥孕酮和雄烯二酮均是亢進(jìn)的提示：ＰＣＯＳ患者卵泡膜細(xì)胞上的甾體激素合成系統(tǒng)自身存在某種缺陷，同樣的缺陷也存在于腎上腺4/9/202349ＰＣＯＳ病理生理胰島素抵抗：機(jī)體組織對(duì)胰島素敏感性的下降胰島素抵抗和高胰島素血癥是許多肥胖和非肥胖的ＰＣＯＳ患者的一個(gè)顯著臨床表現(xiàn)胰島素抵抗可能在ＰＣＯＳ的發(fā)病中起著早期和中心的作用4/9/202350胰島素通過(guò)自身受體增加卵巢和腎上腺甾體激素的合成,增加垂體ＬＨ的釋放，增高的胰島素抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白(ＳＨＢＧ)的合成ＰＣＯＳ體內(nèi)胰島素抵抗產(chǎn)生的機(jī)制不很清楚可能是由于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受損所致胰島素增敏劑二甲雙胍(metformin)可以降低細(xì)胞色素Ｐ450ｃ17α羥化酶的活性，改善高雄激素血癥

4/9/202351ＰＣＯＳ病理生理4.肥胖:體重指數(shù)[體重(ｋｇ)/身高2(ｍ2)]>25為肥胖約50%的ＰＣＯＳ患者是肥胖其中許多患者在出現(xiàn)ＰＣＯＳ臨床癥狀前表現(xiàn)為體重快速增長(zhǎng)，增多的脂肪多