護理病歷書寫指南

護理病歷書寫指南第1頁/共59頁護理病歷書寫第2頁/共59頁概述：護理病歷是有關(guān)護理對象健康問題和護理情況的記錄，是護士通過交談、身體評估、輔助檢查及健康狀況的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。護理病歷包括：健康評估記錄、護理病程記錄、健康教育計劃第3頁/共59頁護理病歷的意義護理病歷的重要性：是臨床護理人員為服務對象提供護理的重要依據(jù)是為護理、科研、教學提供寶貴的基礎(chǔ)資料是醫(yī)院管理不可缺少的信息涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。第4頁/共59頁書寫護理病歷的基本要求：護理病歷的內(nèi)容要客觀、真實、準確、完整。護理病歷書寫要及時、規(guī)范、清晰。第5頁/共59頁健康評估記錄的格式與內(nèi)容定義：（又稱護理評估記錄）是護士對護理對象的健康史、身體評估、醫(yī)技輔助檢查評估和所提出護理診斷的綜合記錄。目前我國護理評估記錄無統(tǒng)一格式與內(nèi)容，主要根據(jù)護理理念和護理程序設計，包含評估對象的生理、心里、家庭、社會、精神、文化等諸多方面。第6頁/共59頁完整健康評估記錄編寫要求一般資料健康史身體評估輔助檢查護理診斷第7頁/共59頁一般資料：

姓名，性別，年齡，民族，籍貫，出生地，職業(yè)，婚姻狀況，文化程度，工作單位，家庭住址，聯(lián)系電話，聯(lián)系人及聯(lián)系方式，醫(yī)療費負擔形式，入院日期，入院方式，健康史陳述者，入院醫(yī)療診斷，主管醫(yī)生、主管護士。第8頁/共59頁健康史主訴：主要原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。要簡明精煉，1—2句，最多20字左右?，F(xiàn)時健康史：圍繞主訴描寫。包括發(fā)病時情況，主要癥狀的特點，健康狀況的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，就醫(yī)經(jīng)過。既往史目前用藥史健康促進：健康意識，家族史，自我保健，遵醫(yī)行為。日常生活狀況心里社會狀況性/生殖：月經(jīng)周期，天數(shù)，量，痛經(jīng)，停經(jīng)年齡等。

第9頁/共59頁病例1主訴：“頭暈、心慌1小時”

1小時前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心慌、視物晃動，惡心欲吐，變換體位時易誘發(fā)加重，伴頭部脹悶、氣短、胸悶。

病例2：“左側(cè)肢體活動不靈4年，加重20天”患者4年前于休息時出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，左上肢不能抬舉，左下肢不能負重，在我院診斷為腦梗塞，經(jīng)住院治療臨床好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困難。20天前無明誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈加重，尤以左下肢為著，伴輕度頭痛、頭昏。第10頁/共59頁既往史既往健康狀況：良好一般較差既往患病史：無有住院史：手術(shù)史：過敏史：

第11頁/共59頁健康感知—健康管理型態(tài)

自覺健康狀況：良好一般較差吸煙：無有約

年，平均

支/天。戒煙未已

年嗜酒：無有約

年，平均

兩/天。戒酒未已

年遵從醫(yī)務人員健康指導：是否對所患急病原因：知道不知道環(huán)境中危險因素：無有尋求健康行為：無有第12頁/共59頁日常生活狀況1.營養(yǎng)：吞咽、飲食、體重。2.排泄：泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)。3.睡眠/休息4.活動/運動：活動運動，心肺—血管反應。第13頁/共59頁營養(yǎng)-代謝型態(tài)

基本飲食：普食流食半流食治療飲食食欲：正?？哼M減退近期體重變化：無有（）飲水：正常多飲嗆咳咀嚼困難：無有吞咽困難：無有第14頁/共59頁排泄型態(tài)

排便：正常異常（便秘腹瀉失禁帶血黑便）

次/天）應用瀉藥：無有（藥名）排尿：正常異常（失禁尿頻尿急潴留）

次/天造樓：無有（自理）第15頁/共59頁活動—運動型態(tài)

活動能力：下床活動床上活動臥床生活自理能力：自理、部分自理、不能自理呼吸困難：無輕度中度重度咳嗽：無有痰：無有易咳出不易咳出吸痰：無有吸氧：無有（類型）第16頁/共59頁睡眠—休息型態(tài)

睡眠：正常入睡困難易醒失眠輔助睡眠：無有（）睡眠休息后精力充沛：是否第17頁/共59頁心里社會狀況感知/認知自我感知角色/關(guān)系應對/壓力耐受價值/信念第18頁/共59頁認知—感覺型態(tài)

疼痛：無有（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間）眩暈：無有定向力：正常障礙記憶力：良好減退喪失注意力：正常注意力分散語言能力：正常失語構(gòu)音困難第19頁/共59頁自我感知—自我概念型態(tài)

自我感覺：良好不良情緒狀態(tài)：快樂緊張焦慮抑郁恐懼憤怒悲哀絕望個性心理特征：理智型情緒型內(nèi)向型外向型獨立型依賴型第20頁/共59頁角色—關(guān)系型態(tài)

社交：孤獨感被遺棄愿與人交往不愿與人交往角色適應：良好不良（角色沖突、缺如、強化、消退）第21頁/共59頁應對—應激耐受型態(tài)

對疾病和住院反應：否認適應依賴近期重要生活事件：無有適應能力：能獨立解決問題需要幫助依賴他人解決家庭應對：忽視能滿足過于關(guān)心第22頁/共59頁身體評估體溫

0C脈搏

次/分呼吸

次/分血壓

mmHg身高

cm體重

kg第23頁/共59頁一般狀況皮膚粘膜淋巴結(jié)頭部及頸部胸部腹部、肛門、直腸脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)專科情況第24頁/共59頁一般狀況營養(yǎng)狀況：良好□中等□不良□意識狀態(tài)：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□譫妄□昏迷（）面容：正?！跆厥饷嫒荩ǎw位：自動體位□被動體位□強迫體位（）步態(tài)：正?！醍惓＃ǎ┑?5頁/共59頁皮膚色澤：正常□潮紅□蒼白□發(fā)紺□黃染□色素沉著□濕度：正常□干燥□潮濕□溫度：正?！鯚帷趵洹鯊椥裕赫！鯗p退□壓瘡：無□有□（）完整性：完整□皮疹□皮下出血□癤腫□破潰□水腫：無□有（）第26頁/共59頁頭頸部瞳孔：等大□等圓□左

cm，右

cm

對光反射：靈敏□遲鈍□消失□視力：正?！踅暋踹h視□失明（左，右，雙側(cè)）聽力：正?！醵Q□減退□耳聾□（左，右，雙側(cè)）嗅覺：正?！鯗p退□消失□味覺：正常□減退□缺失□味覺改變□口腔粘膜：正常□出血點□潰瘍□其他（）氣管位置：居中□左偏□右偏□頸靜脈怒張：無□有□頸部：頸部對稱□甲狀腺腫大□局部腫塊□第27頁/共59頁胸部呼吸方式：自主呼吸□機械呼吸□氣管插管□氣管切開□呼吸節(jié)律：規(guī)則□不規(guī)則□（類型）呼吸音：正?！醺蓡簟鯘駟簟跣穆?/p>

次/分心律：齊□不齊□（性質(zhì)）乳房：皮膚改變無□有□（桔皮樣、紅腫、滲出）紅腫□壓痛□腫塊□第28頁/共59頁腹部腹水：無□有□（腹圍）壓痛□反跳痛□蠕動波□包塊□肝大：無□有□（肋下

cm，軟□硬□壓痛□）脾大：無□有□（肋下

cm，軟□硬□壓痛□）腸鳴音：正常□增強□減弱□消失□膀胱膨脹：無□有□第29頁/共59頁脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓：無□有□（類型）肌力

級感覺異常：無□有□（感覺過敏感覺減退感覺缺失）第30頁/共59頁護理診斷通過對患者健康史、身體評估、輔助檢查進行綜合分析、推理判斷提出護理診斷。第31頁/共59頁第32頁/共59頁第三節(jié)護理病程記錄的內(nèi)容與要求護理病程記錄是護士對服務對象實施整體護理的動態(tài)、真實的記錄。分為：一般患者護理記錄危重患者護理記錄其他護理記錄第33頁/共59頁一般患者護理記錄(1)一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。

(2)記錄要求：①記錄者：已注冊護士②記錄對象：住院患者，除危重者外。③記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：健康狀況觀察情況、護理措施和效果。包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、日期、時間、護士簽名。第34頁/共59頁3.記錄頻次：

一般患者：每周至少記錄l次

手術(shù)患者：當天要有術(shù)后護理情況的記錄。術(shù)后前三天，每班至少一次。

4.病情記錄：記錄患者的病情變化，所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護理措施和效果。手術(shù)患者還應重點記錄手術(shù)時間、名稱、麻醉方式、返回病房時間、傷口及引流管情況以及麻醉清醒時間。第35頁/共59頁第36頁/共59頁手術(shù)后記錄

12.1213:30在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監(jiān)護示：竇性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3～4個氣泡溢出。第37頁/共59頁危重患者護理記錄

(1)危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和健康狀況對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄時間應具體到分鐘。

(2)記錄要求：①記錄者：已注冊護士②記錄對象：

a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。

b、病情危重隨時需要搶救的患者。

c、各種復雜或新開展的大手術(shù)的患者等。

d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。③、記錄時間：住院期間④記錄內(nèi)容：T、P、R、BP、出入量等健康狀況觀察、護理措施和效果、護士簽名。要求至少每4小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。第38頁/共59頁尿200第39頁/共59頁樣例20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，指脈氧83%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。第40頁/共59頁首次護理記錄首次護理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護士或值班護士書寫的第一次護理過程的記錄,要求在患者入院后4小時內(nèi)完成。新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍黑墨水記錄。首次護理記錄的內(nèi)容包括：1主訴和簡要現(xiàn)病史，2目前主要癥狀體征及重點檢查結(jié)果，3近期治療計劃及用藥4主要護理診斷5主要護理措施、預期效果6需向下一般交待的主要事項。第41頁/共59頁首次護理記錄樣例：于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。

第42頁/共59頁手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、輔料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用器械敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。第43頁/共59頁出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄出院護理記錄：當前護理對象身心健康狀況及主要健康指導。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護理記錄：主要記錄護理對象當前的身心健康狀況及要交待的注意事項。第44頁/共59頁出院指導

5.1110:00

病人病情平穩(wěn)，無胸悶、氣喘，生活能自理，心情開朗預約明日出院，遵醫(yī)囑按時服藥，定時復查。

平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。

適當加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。

注意休息，避免勞累。

保持心情舒暢，消除恐懼心理。第45頁/共59頁轉(zhuǎn)入樣例病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。一級護理，報病重，加護床欄。第46頁/共59頁轉(zhuǎn)出樣例

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。第47頁/共59頁健康教育計劃健康教育計劃是對護理對象及其家屬進行具體健康教育的計劃。包括入院宣教、診療知識宣教、疾病知識宣教、健康教育實施等發(fā)面。第48頁/共59頁健康宣教指導謝謝！第49頁/共59頁國家從法律角度明確了護理病歷是病案的一部分，將其納入《病歷書寫規(guī)范》，與醫(yī)療有了平等地位，并進行依法管理，這是護理事業(yè)的歷史性進步。護士努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，掌握病歷書寫的十四字要求：即內(nèi)容“客觀、真實、準確、完整”書寫要“及時、規(guī)范、清晰”使護理病歷書寫在實踐中不斷得到完善。第50頁/共59頁下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：

A、青霉素過敏史B、病后檢查及治療情況C、過去手術(shù)、外傷情況D、婚姻、生育情況E、家庭遺傳病情