護(hù)理查房曹春燕

護(hù)理查房曹春燕第1頁(yè)/共28頁(yè)一、病情介紹二、入院后評(píng)估情況三、臨床診斷四、護(hù)理存在的問(wèn)題五、目前給予的護(hù)理措施六、護(hù)理目標(biāo)七、護(hù)理中存在的問(wèn)題八、目前改善情況九、下一步護(hù)理措施十、護(hù)理體會(huì)第2頁(yè)/共28頁(yè)一、患者簡(jiǎn)要病史

葛敏峰男27歲患者2007年10月8日在張家港市抗臺(tái)風(fēng)搶險(xiǎn)中被重物砸傷，自訴昏迷1分鐘，醒時(shí)感呼吸困難，急診于張家港是第一人民醫(yī)院，診斷為“頸5、6、7頸椎骨折”，即行“頸椎內(nèi)固定，氣管切開(kāi)，膀胱造瘺術(shù)”，約13天后因“肺部感染，尿崩癥”轉(zhuǎn)入上海中山醫(yī)院對(duì)癥治療，35天左右再次入張家港市第一人民醫(yī)院對(duì)癥治療，1月后入上海六院康復(fù)治療，于2008年04月18日好轉(zhuǎn)出院后入北京中國(guó)康復(fù)醫(yī)院治療至2010年10月12日，期間行“膀胱造瘺修復(fù)術(shù)，雙上肢殘余肌力提升”。第3頁(yè)/共28頁(yè)因就近治療，于2010年10月12日來(lái)我院康復(fù)治療，2011年01月25日出院，現(xiàn)再次入我院做康復(fù)。門(mén)診以“截癱”收入院。既往史：患者平素體健，無(wú)重大外傷、手術(shù)史，無(wú)高血壓、糖尿病等病史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)輸血史。有南瓜過(guò)敏史，有頭孢類藥物過(guò)敏史?；橐鍪罚何椿?。家族史：無(wú)家族中遺傳性疾病史。第4頁(yè)/共28頁(yè)體格檢查患者入院時(shí)T:36.8℃，P:74次／分，R:18次／分，BP:108／72mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動(dòng)體位，輪椅推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。第5頁(yè)/共28頁(yè)二、入院后評(píng)估情況醫(yī)生評(píng)估治療師評(píng)估護(hù)理評(píng)估醫(yī)技檢查第6頁(yè)/共28頁(yè)臨床情況一、一般情況：體型：無(wú)力型營(yíng)養(yǎng)：良好體位：被動(dòng)神志：清楚二、皮膚粘膜：良好三、專科情況：患者神志清，精神可，輪椅推入，行走不能。▲C7水平針刺及輕觸覺(jué)減退，T2水平以下感覺(jué)消失，雙側(cè)屈肘肌力5級(jí)，伸肘肌力4級(jí)。雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能喪失，雙側(cè)肱二肌反射，肱三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射存在。左側(cè)髕陣攣陽(yáng)性，右側(cè)未引出，雙側(cè)踝陣攣未引出。肝門(mén)無(wú)自主收縮，骶尾部運(yùn)動(dòng)感覺(jué)無(wú)保留。第7頁(yè)/共28頁(yè)脊髓損傷水平的確定平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5屈肘?。哦^?。┲馇案C的外側(cè)面C6伸腕?。飩?cè)伸腕?。┠粗窩7伸肘?。湃^?。┲兄窩8中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽1小指外展肌肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）T5第5肋間（T4與T6之間）T6第六肋間（劍突水平）第8頁(yè)/共28頁(yè)平面關(guān)鍵肌感覺(jué)平面關(guān)鍵點(diǎn)T7第7肋間T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T11與T12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇3伸膝?。ü伤念^肌）股骨內(nèi)上踝L4踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L5趾長(zhǎng)伸?。ㄗ隳撮L(zhǎng)伸?。┳惚车?？趾關(guān)節(jié)S1踝？屈?。枘c肌，比目魚(yú)肌）足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)第9頁(yè)/共28頁(yè)綜合治療理療：目前患者長(zhǎng)期臥床后容易出現(xiàn)肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，膀胱功能排便問(wèn)題，因無(wú)法完成尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)驗(yàn)，患者目前小便自行排出，考慮尿道括約肌未出現(xiàn)痙攣問(wèn)題，暫不給予膀胱功能治療。給予氣壓治療改善血液循環(huán)，場(chǎng)效應(yīng)治療，低頻脈沖治療促進(jìn)周圍神經(jīng)恢復(fù)，防止異常肌張力增高及肌肉萎縮。中醫(yī)：建議給予普通針刺治療，目前：1·改善患者感覺(jué)功能障礙，通經(jīng)活絡(luò)；2·促進(jìn)肌力的提高及防止異常肌張力增高。第10頁(yè)/共28頁(yè)P(yáng)T:左肩關(guān)節(jié)屈曲140°，外展100°。肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力為5級(jí)，雙側(cè)屈肘群肌力為5級(jí)，伸肘肌群肌力為2級(jí)，雙側(cè)伸腕肌張力為4級(jí)，肌痙攣；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群肌張力為1＋級(jí)，雙側(cè)腘繩肌肌張力為2級(jí)，踝跖屈肌群肌力為3級(jí)，伸髖伸膝肌群肌張力為1＋級(jí)。平衡：長(zhǎng)坐位平衡Ⅱ級(jí)，端坐位平衡不能。步行不能。雙側(cè)肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨反射，膝腱反射＋，雙側(cè)跟腱反射++，雙側(cè)踝陣攣引出，左側(cè)髕陣攣引出，右側(cè)未引出，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。目前治療重點(diǎn)放在防止關(guān)節(jié)攣縮，提高患者雙上肢第11頁(yè)/共28頁(yè)伸肘肌力及伸腕肌力上的練習(xí)，目前觀察已較前改善，鼓勵(lì)患者利用輔助器具進(jìn)行上網(wǎng)，游戲等娛樂(lè)活動(dòng)，也可適當(dāng)自行用餐，甚至寫(xiě)字等練習(xí)。OT：ADL:改善Barthel評(píng)分5分，為極嚴(yán)重功能缺陷，其中進(jìn)食，穿衣，修飾為嘗試欠安全，其余項(xiàng)目均不能完善，QOL評(píng)分：生理健康25分，心理健康50，人際關(guān)系56分，周圍環(huán)境44分。

患者目前心態(tài)良好，未出現(xiàn)過(guò)度的消極悲觀情緒，目前治療重點(diǎn)在于患者輔助器具上的使用，鼓勵(lì)患者多參與個(gè)人興趣班項(xiàng)目，電腦打字，游戲及寫(xiě)字練習(xí)。第12頁(yè)/共28頁(yè)Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容及方法ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500沐浴5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿脫衣服10500大便控制10500小便控制10500如廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500第13頁(yè)/共28頁(yè)評(píng)分結(jié)果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助第14頁(yè)/共28頁(yè)護(hù)理評(píng)估一般情況：營(yíng)養(yǎng)狀況：良好飲食：普食進(jìn)食方式：輔助進(jìn)食吞咽功能：良好尿液評(píng)估：能自行排出，尿液清排便狀況：開(kāi)塞露輔助排便心理狀況：食欲佳，睡眠好，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)多?？圃u(píng)估：意識(shí)：清楚語(yǔ)言：良好交流：通暢肌肉萎縮明顯。四肢活動(dòng)：雙上肢可自主伸肘，抬起。雙下肢無(wú)力。坐位：能坐起，雙下肢肌張力偏高。疼痛：偶爾-因天氣變化皮膚：全身皮膚完好，有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。ADL:輔助自主翻身輔助長(zhǎng)坐臥位第15頁(yè)/共28頁(yè)醫(yī)技檢查尿常規(guī)：2011年04月02日—尿液顏色：淡黃透明度：清晰，紅細(xì)胞：4.0／uL2011年04月28日—尿液顏色：淡黃透明度：清晰，紅細(xì)胞：1.0／uL第16頁(yè)/共28頁(yè)

頸5、6、7椎體術(shù)后內(nèi)固定存留三、臨床診斷第17頁(yè)/共28頁(yè)診療計(jì)劃理療：氣壓治療，低頻脈沖電治療，場(chǎng)效應(yīng)治療促使神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)。PT：電動(dòng)起立床訓(xùn)練，在截癱肢體綜合訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練提升肌力和耐力，鍛煉下肢力量。OT：手功能訓(xùn)練，作業(yè)療法提升手靈活性及協(xié)調(diào)性。巴氯芬片減低肌張力，酒石酸托特羅定片輔助膀胱排尿。第18頁(yè)/共28頁(yè)四

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護(hù)理存在的問(wèn)題1.良肢位的擺放2.ADL依賴（進(jìn)食、穿衣、修飾為嘗試欠安全，其余項(xiàng)目均不能完成）3.排便的護(hù)理4.肌張力的增高，痙攣，肌肉的萎縮5.肌腱與關(guān)節(jié)攣縮，雙上肢伸肘肌及屈腕肌力的降低6.咳嗽排痰無(wú)力7.有體位性低血壓發(fā)生的可能8.有尿路感染，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥9.有壓瘡發(fā)生的可能第19頁(yè)/共28頁(yè)指導(dǎo)良肢位的擺放關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)定時(shí)變換體位大小便的護(hù)理（建立定時(shí)排便習(xí)慣）坐位，站立位的訓(xùn)練排痰的訓(xùn)練肌力增強(qiáng)訓(xùn)練肌肉牽張訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練五、目前給予的護(hù)理措施第20頁(yè)/共28頁(yè)降低肌張力，控制肌痙攣，提高雙上肢伸肘肌及屈腕肌力防止體位性低血壓防止泌尿系統(tǒng)的感染，壓瘡，肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥每日查房，家屬及陪護(hù)宣教工作，進(jìn)行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，延伸康復(fù)治療，鼓勵(lì)患者多練習(xí)打字，寫(xiě)字，于患者及家屬很好的溝通，積極配合醫(yī)生完成病情監(jiān)測(cè)。第21頁(yè)/共28頁(yè)六

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護(hù)理目標(biāo)近期目標(biāo)：改善雙上肢伸肘及屈腕肌力，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生很好的控制肌張力，肌痙攣防止體位性低血壓能自主翻身ADL部分自理遠(yuǎn)期目標(biāo)：防止并發(fā)癥的發(fā)生，能找到復(fù)合個(gè)人興趣的特定事業(yè)，生活及精神上的寄托，長(zhǎng)期的精神護(hù)理，保障重返社會(huì)，能很好的與人溝通。第22頁(yè)/共28頁(yè)七、目前護(hù)理中存在的問(wèn)題

轉(zhuǎn)移欠到位飲食的調(diào)節(jié)沒(méi)有合理的飲水計(jì)劃第23頁(yè)/共28頁(yè)八、目前改善的問(wèn)題良肢位擺放到位△做到定時(shí)變換體位已建立定時(shí)排便習(xí)慣肌張力，肌痙攣控制相對(duì)穩(wěn)定能達(dá)到一定程度的自主翻身長(zhǎng)坐位能堅(jiān)持半小時(shí)，床邊座位比以前有所好轉(zhuǎn)。合理的飲水計(jì)劃均衡飲食能熟練打字△第24頁(yè)/共28頁(yè)九、下一步護(hù)理措施能達(dá)到自主減壓借用輔助器具能自主進(jìn)食能自行穿衣，做一些必要的支具來(lái)練著站立和步行。鼓勵(lì)患者多接觸社會(huì)活動(dòng)，早日回歸家庭與社會(huì)。第25頁(yè)/共28頁(yè)十、護(hù)理體會(huì)