曲霉菌病診治指南I

O二一年七月二十九日O二一年七月二十九日IDSA：2023時(shí)間：二時(shí)間：二O二一年七月二十九日原創(chuàng)2023-07-06步步非煙傳染時(shí)間曲霉菌病是傳染曲霉菌引起的一種真菌病,可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng),嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥,病例呈世界性散布.病原體曲霉菌屬絲狀真菌,是一種罕見(jiàn)的條件致病性真菌,廣泛散布于自然界,其傳染者其實(shí)很多見(jiàn).曲霉菌病是傳染曲霉菌引起的一種真菌病,可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng),嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥,病例呈世界性散布.病原體曲霉菌屬絲狀真菌,是一種罕見(jiàn)的條件致病性真菌,廣泛散布于自然界,其傳染者其實(shí)很多見(jiàn).時(shí)隔8年,美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)〔IDSA〕就曲霉菌病臨床存眷的熱點(diǎn)問(wèn)題,總結(jié)現(xiàn)有不合類(lèi)型曲霉菌病相關(guān)證據(jù),于近期宣布了版曲霉菌病診治指南,替代2023舊版指南,旨在為臨床醫(yī)生診治辦理此病供給參考.該2023版指南于近期頒發(fā)在ClinicalInfectiousDiseases雜志上.現(xiàn)將主要內(nèi)容簡(jiǎn)述如下.流行病學(xué)與傳染風(fēng)險(xiǎn)因素易感者如何預(yù)防曲霉菌病？何為易動(dòng)人群？〔1〕應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植〔HSCT〕承受者安排在受呵護(hù)的環(huán)境中,以削減霉菌流露時(shí)機(jī)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔1〕應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植〔HSCT〕承受者安排在受呵護(hù)的環(huán)境中,以削減霉菌流露時(shí)機(jī)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔2〕也應(yīng)賜與其他嚴(yán)峻免疫成效低下的、易產(chǎn)生侵襲性曲霉菌病〔IA〕的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施,如急性白血病正在承受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療打算治療者〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔3〕假設(shè)住院無(wú)法供給防護(hù)病房的條件,推舉此類(lèi)患者入住單獨(dú)病〔3〕假設(shè)住院無(wú)法供給防護(hù)病房的條件,推舉此類(lèi)患者入住單獨(dú)病房,且病房遠(yuǎn)離施工廠(chǎng)地,也不允許將綠植或鮮花帶入病房〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔4〕建議對(duì)IA高危門(mén)診患者承受合理防護(hù)措施,以削減霉菌流露時(shí)機(jī),包含避開(kāi)園藝、施肥勞作或親熱接觸裝修或施工廠(chǎng)地〔強(qiáng)烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔5〕白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)侵襲性霉菌傳染.假設(shè)制造霉菌傳染率超出基線(xiàn)水平,或者非高危人群產(chǎn)生侵襲性霉菌傳染,應(yīng)當(dāng)馬上對(duì)醫(yī)源性傳染狀況進(jìn)展評(píng)估〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.曲霉菌病的診治如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？〔6〕在臨床試驗(yàn)室推廣使用份子生物學(xué)診斷技術(shù)以前,推舉收集足量組織和體液樣本同時(shí)送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培育.假設(shè)別離培育得到非典型菌株或考慮存在耐藥,可實(shí)行份子生物學(xué)〔6〕在臨床試驗(yàn)室推廣使用份子生物學(xué)診斷技術(shù)以前,推舉收集足量組織和體液樣本同時(shí)送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培育.假設(shè)別離培育得到非典型菌株或考慮存在耐藥,可實(shí)行份子生物學(xué)試驗(yàn)方法進(jìn)展菌種鑒定〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔7〕對(duì)于實(shí)行PCR法化驗(yàn)血檢測(cè)IA尚存爭(zhēng)議.〔8〕建議臨床醫(yī)生依據(jù)個(gè)案狀況慎重使用PCR試劑盒檢測(cè)傳染,依據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測(cè)特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果.使用該方法診斷時(shí),應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測(cè)結(jié)果及臨床具體狀況〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于特定患者亞群〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕,推舉使用血清和支氣管肺泡灌洗液〔BAL〕中的半乳甘露聚糖〔GM〕,作為診斷IA的準(zhǔn)確標(biāo)記物〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.不建議對(duì)承受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM,但可對(duì)這類(lèi)患者的支氣管鏡樣本檢測(cè)GM〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.不建議對(duì)實(shí)體器官移植〔SOT〕承受者或慢性肉芽腫性疾病〔CGD〕患者篩查GM〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.推舉對(duì)于高?；颊摺惭合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕,使用血清試劑盒檢測(cè)〔1→3〕-β-D-葡聚糖診斷IA,但不具有曲霉菌特異性〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.當(dāng)臨床疑心侵襲性肺曲霉病〔IPA〕時(shí),無(wú)論胸片結(jié)果如何,推進(jìn)展胸部CT掃描檢查〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.不建議在行胸部CT掃描檢查時(shí)常規(guī)使用造影劑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí),推舉使用造影劑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.建議在治療至少2周以后行胸部CT掃描,以評(píng)估IA對(duì)治療的反響；假設(shè)患者臨床病情好轉(zhuǎn),提示更早期進(jìn)展CT評(píng)估〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時(shí),可能需要加倍頻繁地監(jiān)測(cè)〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.推舉對(duì)IPA疑似病例行BAL支氣管鏡檢查〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.患有重大合并癥者不宜行BAL檢查,如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板削減癥.對(duì)于患有外周結(jié)癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板削減癥.對(duì)于患有外周結(jié)節(jié)性病變者,BAL回收量較低,應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢.推薦尺度化BAL收集過(guò)程,并將BAL樣本常規(guī)送檢行真菌培育和細(xì)胞學(xué)檢查,以及行以非培育法為根底的各項(xiàng)檢查〔如GM〕〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌?。俊?7〕兩性霉素〔17〕兩性霉素B脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物,是曲霉菌傳染初始治療以及伏立康唑無(wú)法給藥時(shí)挽救治療的適宜選擇〔猛烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞削減患者及肺移植承受者,可考慮使用兩性霉素B霧化吸入制劑進(jìn)展預(yù)防性治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.棘白菌素是挽救治療IA的有效藥物〔單用或聯(lián)合用藥〕,但不建議作為IA常規(guī)單藥治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類(lèi)藥物防治IA〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.唑類(lèi)用藥者血藥濃度到達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí),推舉進(jìn)展治療藥物監(jiān)測(cè)〔TDM〕〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類(lèi)抗真菌藥〔伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑〕血清谷濃度及可能的藥物穿插反響,如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司〔及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑〕的相互作用,以?xún)?yōu)化療效并避開(kāi)潛在毒性作用〔強(qiáng)白激酶抑制劑〕的相互作用,以?xún)?yōu)化療效并避開(kāi)潛在毒性作用〔強(qiáng)烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔23〕多烯類(lèi)或唑類(lèi)藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥,可闡揚(yáng)藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用.然而,目前試驗(yàn)爭(zhēng)論尚未得到精準(zhǔn)結(jié)論〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔24〕不建議在初始傳染階段對(duì)別離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn),而應(yīng)作為疑似唑類(lèi)耐藥、抗真菌藥治療無(wú)反響者或用于流行病學(xué)研究時(shí)的參考方法〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.侵襲性曲霉菌病推舉治療打算和幫助治療方法都有哪些？〔25〕推舉使用伏立康唑作為主要治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.〔25〕推舉使用伏立康唑作為主要治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.〔26〕對(duì)于猛烈疑心IPA的患者,有需要在進(jìn)展診斷性評(píng)估的同時(shí),盡早開(kāi)頭抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.〔27〕替代治療用藥包含兩性霉素B脂質(zhì)體〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕、艾沙康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕或兩性霉素B其他脂質(zhì)制劑〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔28〕對(duì)于確診為IPA的患者,可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔29〕不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.當(dāng)唑類(lèi)和多烯類(lèi)抗真菌藥禁用時(shí),可使用棘白菌素〔米卡芬凈或卡泊芬凈〕治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.建議持續(xù)治療IPA至少6～12周,治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改進(jìn)的證據(jù)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于成功治療IPA且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)展二級(jí)預(yù)防治療用來(lái)避開(kāi)復(fù)發(fā)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.在可行的狀況下,建議在抗曲霉菌治療的過(guò)程中削減免疫抑制劑用量或不必藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于確診或疑似IA的患者,消滅中性粒細(xì)胞削減可考慮賜與細(xì)胞集落刺激因子〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.假設(shè)中性粒細(xì)胞削減的IA患者行尺度治療無(wú)效,或估量該狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)超出1周,可考慮行粒細(xì)胞輸血治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于慢性肉芽腫病患者,推舉使用重組γ-煩擾素作為預(yù)防治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.對(duì)于病灶易于去除的患者,應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌病〔如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病〕〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.IA并不是是欲行化療或HSCT者確實(shí)定禁忌癥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.確診為曲霉菌病后,在決策何時(shí)進(jìn)展幫助化療或HSCT時(shí),應(yīng)當(dāng)綜合考慮傳染病專(zhuān)家、血液病專(zhuān)家/腫瘤學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn).假設(shè)延遲治療,必需權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.推舉排解病發(fā)原體傳染,并依據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)峻程度、傳染規(guī)模及合并病癥況,進(jìn)展個(gè)別化治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.挽救治療戰(zhàn)略一般包含：改換抗真菌藥物類(lèi)別；在可能的狀況下減弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對(duì)特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶.在挽救治療時(shí),可在當(dāng)前打算中添加其他抗真菌藥,或聯(lián)合使用與初始打算類(lèi)別不合的抗真菌藥〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于正在承受某種抗真菌藥治療而因此表示出不良反響者,推舉改成替代類(lèi)此外抗真菌藥,或使用不會(huì)造成不良反響疊加的替代藥物〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.挽救治療可選藥物包含兩性霉素B脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑.使用三唑類(lèi)藥物進(jìn)展挽救治療時(shí),應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動(dòng)力學(xué)及可能耐藥性等多個(gè)因素〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.特定患者亞群〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕可進(jìn)展GM連續(xù)檢測(cè),以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、治療反響并推測(cè)結(jié)局〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.關(guān)于使用〔1→3〕-β-D-葡聚糖推測(cè)IA患者結(jié)局,尚未廣泛開(kāi)展相關(guān)爭(zhēng)論〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不合,且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.氣管-支氣管曲霉菌病〔TBA〕消滅真菌定植時(shí),無(wú)需進(jìn)展抗真菌治療,除非患者有病癥或處于免疫成效低下?tīng)顟B(tài).治療包含支氣管鏡去除黏液堵塞.假設(shè)免疫成效低下患者存在侵襲性疾病無(wú)法鏟除的可能時(shí),推舉使用具有抗霉菌活性的三唑類(lèi)藥物〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病〔ABPA〕〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.TBA消滅侵襲性疾病時(shí),可實(shí)行具有抗霉菌活性的三唑類(lèi)藥物或靜脈賜與兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.還建議在可行的狀況下,盡量減弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài),并對(duì)特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于肺移植承受者,推舉全身性抗真菌治療包含定植狀態(tài)在內(nèi)的TBA.另外,對(duì)于TBA合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者,實(shí)行兩性霉素B吸入劑進(jìn)展幫助治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.抗真菌治療至少持續(xù)3個(gè)月,或直到完全去除TBA為止.曲霉菌病的肺外辦理推舉使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于伏立康唑不耐受或耐藥的患者,可使用兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于曲霉菌傳染性眼內(nèi)炎患者,推舉伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素B脫氧膽酸鹽局部給藥治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別弱〕.推舉治療侵襲性曲霉菌傳染性鼻竇炎時(shí),既可實(shí)行手術(shù)治療,也可實(shí)行兩性霉素B脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療,但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時(shí),只實(shí)行手術(shù)治療.可能需要擴(kuò)大鼻竇造口,以改良引流并預(yù)防復(fù)發(fā)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于曲霉菌傳染性心內(nèi)膜炎患者,推舉早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療,以避開(kāi)產(chǎn)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜成效失代償〔猛烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等〕.推舉初始治療實(shí)行伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)制劑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.在手術(shù)置換傳染受累瓣膜后,應(yīng)考慮進(jìn)展終身抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于曲霉菌傳染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者,在可行的狀況下,建議進(jìn)展手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.皮膚病變可能提示產(chǎn)生播散性傳染,推舉使用伏立康唑治療,此外還需評(píng)估傳染的主要病灶〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病,建議進(jìn)展手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于曲霉菌傳染性腹膜炎患者,建議馬上鏟除腹膜透析導(dǎo)管,同時(shí)進(jìn)展伏立康唑全身抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于食管、胃腸道和肝曲霉病患者,建議使用伏立康唑治療并進(jìn)展手術(shù)詢(xún)問(wèn),以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、堵塞或梗死〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于肝曲霉病患者,建議使用伏立康唑或兩性霉素B脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥.對(duì)于肝外、肝周膽道堵塞或局部病變耐藥者,應(yīng)考慮進(jìn)展手術(shù)干預(yù)〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于腎曲霉病患者,建議實(shí)行藥物治療與泌尿系統(tǒng)辦理相結(jié)合的方法治療.一側(cè)或雙側(cè)輸尿管堵塞時(shí),可能狀況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)展減壓處理,并局部賜與兩性霉素B脫氧膽酸.腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于非侵襲性曲霉菌傳染性外耳炎患者,應(yīng)對(duì)外耳道進(jìn)展完全清洗,隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.建議臨床醫(yī)生在治療耳部IA時(shí)延長(zhǎng)伏立康唑全身用藥時(shí)間,一般可聯(lián)合手術(shù)治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.對(duì)于曲霉菌傳染性角膜炎患者,推舉使用5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于非移植患者的曲霉菌傳染性支氣管炎,可對(duì)呼吸道排泄物〔一般為痰液〕檢出曲霉菌進(jìn)展診斷,實(shí)行PCR法結(jié)合GM檢測(cè)比單純培育法敏感度要高得多〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時(shí),進(jìn)展治療藥物監(jiān)測(cè)〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療〔66〕預(yù)防性治療推舉用藥包含泊沙康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕、伏立康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕和/或米卡芬凈〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.預(yù)防用伊曲康唑有效,但可能受限于藥物吸取和耐受性限制〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.三唑類(lèi)藥物不該與其他已知具有可能同樣毒性的藥物〔如長(zhǎng)春花堿〕同時(shí)使用〔猛烈推有哪些預(yù)防性治療推舉打算、治療適宜人群以及如何處理突破性傳染？〔66〕預(yù)防性治療推舉用藥包含泊沙康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕、伏立康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕和/或米卡芬凈〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.預(yù)防用伊曲康唑有效,但可能受限于藥物吸取和耐受性限制〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.三唑類(lèi)藥物不該與其他已知具有可能同樣毒性的藥物〔如長(zhǎng)春花堿〕同時(shí)使用〔猛烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等〕.HSCT承受者患移植物抗宿主病〔GVHD〕具有產(chǎn)生IA的高風(fēng)險(xiǎn),推舉實(shí)行泊沙康唑進(jìn)展預(yù)防治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.對(duì)于慢性免疫抑制的GVHD患者,推舉在整個(gè)免疫成效低下的期間持續(xù)進(jìn)展抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕.對(duì)于承受肺移植的患者,推舉在手術(shù)后進(jìn)展抗真菌預(yù)防治療,可實(shí)行全身三唑類(lèi)用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B吸入制劑持續(xù)治療3至4個(gè)月〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.對(duì)于肺移植承受者,假設(shè)肺移植前后制造存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌傳染、鼻竇真菌傳染以及單肺移植承受者,建議實(shí)行伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療,而不實(shí)行兩性霉素B吸入制劑治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔71〕對(duì)于肺移植承受者,假設(shè)使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單〔71〕對(duì)于肺移植承受者,假設(shè)使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)展免疫抑制強(qiáng)化治療,推舉重開(kāi)頭進(jìn)展抗真菌預(yù)防治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔72〕對(duì)于實(shí)體器官移植承受者,推舉在醫(yī)療構(gòu)造傳染流行病學(xué)和個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的根底上,制定預(yù)防治療戰(zhàn)略〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔73〕對(duì)于突破性傳染者,建議綜合考慮傳染進(jìn)展速度、嚴(yán)峻程度及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)狀況,進(jìn)展個(gè)別化治療.原則上,推舉使用支氣管鏡和/或CT引導(dǎo)下肺周病變活檢,進(jìn)展樂(lè)觀而準(zhǔn)時(shí)確實(shí)診〔較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等〕.何時(shí)對(duì)患者進(jìn)展閱歷性治療？〔74〕對(duì)于長(zhǎng)期合并中性粒細(xì)胞削減的高?；颊?假設(shè)在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的狀況下仍舊發(fā)燒,推舉進(jìn)展閱歷性抗真菌治療.可選抗真菌藥物包含兩性霉素B脂質(zhì)制劑〔74〕對(duì)于長(zhǎng)期合并中性粒細(xì)胞削減的高?；颊?假設(shè)在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的狀況下仍舊發(fā)燒,推舉進(jìn)展閱歷性抗真菌治療.可選抗真菌藥物包含兩性霉素B脂質(zhì)制劑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕、棘白菌素類(lèi)〔卡泊芬凈或米卡芬凈〕〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕或伏立康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔75〕對(duì)于估量短期中性粒細(xì)胞削減者〔持續(xù)時(shí)間＜10天〕,不建議進(jìn)展閱歷性抗真菌治療,除非存在提示侵襲性真菌傳染的指征〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔76〕檢測(cè)血清或BAL中的真菌標(biāo)記物如GM或〔1→3〕-β-D-葡聚糖,有助于削減無(wú)病癥或發(fā)燒的高?；颊叱惺懿恍枰目拐婢委煴壤裁土彝婆e；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔77〕〔77〕對(duì)于猛烈疑心IPA的患者,有需要在進(jìn)展診斷性評(píng)估的同時(shí)盡早開(kāi)頭抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔78〕對(duì)于疑似或已確診的突破性IPA患者,有關(guān)唑類(lèi)藥物預(yù)防性治療或閱歷性抑制治療的效果尚無(wú)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明,但建議可改用其他類(lèi)此外藥物進(jìn)展治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.〔79〕對(duì)于沒(méi)有進(jìn)展抗霉菌預(yù)防治療的肺移植承受者,在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)或承受免疫抑制強(qiáng)化治療避開(kāi)排異反響的3個(gè)月內(nèi),假設(shè)出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無(wú)病癥定植,建議先行抗霉菌治療〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔80〕肺移植6個(gè)月以后,以及近期無(wú)免疫抑制強(qiáng)化治療時(shí),停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.如何處理慢性曲霉菌病、過(guò)敏綜合征或非侵襲性綜合征？〔81〕診斷慢性空洞性肺曲霉病〔CCPA〕要求滿(mǎn)足以下條件：①慢性肺部病癥、慢性肺病或進(jìn)展性影像學(xué)特別,如空洞、胸膜增厚、空洞四周浸潤(rùn)及偶有真菌球；②曲霉菌IgG抗體上升或其他微生物學(xué)證據(jù)；③沒(méi)有或少見(jiàn)免疫成效低下,通常合并一種或多種根底肺病.其中,曲霉菌〔81〕診斷慢性空洞性肺曲霉病〔CCPA〕要求滿(mǎn)足以下條件：①慢性肺部病癥、慢性肺病或進(jìn)展性影像學(xué)特別,如空洞、胸膜增厚、空洞四周浸潤(rùn)及偶有真菌球；②曲霉菌IgG抗體上升或其他微生物學(xué)證據(jù)；③沒(méi)有或少見(jiàn)免疫成效低下,通常合并一種或多種根底肺病.其中,曲霉菌IgG抗體檢測(cè)是最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.PCR法檢測(cè)痰液中曲霉菌比培育法更敏感〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.〔82〕CCPA患者假設(shè)無(wú)以下情形,可不進(jìn)展抗真菌治療,而是每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)一次,即未合并肺部病癥、無(wú)體重減輕或明顯疲乏、肺成效無(wú)重大損傷或漸進(jìn)性減弱〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.CCPA患者、具有全身病癥或肺部病癥者、肺成效進(jìn)展性減弱或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展者,應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)展6個(gè)月的抗真菌治療〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別高〕；對(duì)于治療消滅不良反響或臨床治療失敗者,可選用泊沙康唑作為三線(xiàn)治療藥物〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕.治療咯血可實(shí)行以下方法,即口服氨甲環(huán)酸〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別低〕、支氣管動(dòng)脈栓塞〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)〔猛烈推舉；證據(jù)級(jí)別低〕.實(shí)行上述方法治療失敗者,需進(jìn)展手術(shù)切除〔較弱推舉；證據(jù)級(jí)別中等〕對(duì)于治療失敗者、三唑類(lèi)耐藥者和/或具有不良反響者,可賜與