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PAGE醫(yī)院人體生物標本及人類遺傳資源申報審批表項目名稱項目類別科研□藥物臨床試驗□器械臨床試驗□其它□：采集審批□保藏審批□國際合作審批□出口出境審批□國際合作備案□信息對外提供或開放使用□項目承擔科室項目負責人資源類別器官□、組織□、細胞□血液□尿液□脫氧核糖核酸□核糖核酸□其它□：單位任務牽頭單位□參加單位□合作單位合作單位地址合作單位類別□科研機構□高等學?！踽t(yī)療機構□企業(yè)□其他：_____合作單位聯(lián)系人合作單位聯(lián)系電話資源運輸單位人類遺傳資源材料類型及數(shù)量篩選__例；入組__例□全血：管，規(guī)格：ml/管□血清：管，規(guī)格：ml/管□血漿：管，規(guī)格：ml/管□尿液：管，規(guī)格：ml/管□糞便：管，規(guī)格：g/管□血細胞：管，規(guī)格：ml/管□腦脊液：管，規(guī)格：ml/管□骨髓：管，規(guī)格：ml/管□骨髓涂片：片，規(guī)格：mm長×mm寬×mm厚/片□血涂片：片，規(guī)格：mm長×mm寬×mm厚/片□組織切片：片，規(guī)格：mm長×mm寬×μm厚/片□其他樣本：，規(guī)格：人類遺傳資源信息臨床數(shù)據(jù)信息基本情況注1篩選__例；入組__例信息類型：__；合計數(shù)量：__單位/規(guī)格：__；檢測單位：__生物標志物數(shù)據(jù)信息情況注2篩選__例；入組__例生物標志物名稱：__；合計數(shù)量：__單位/規(guī)格：__；生物標志物數(shù)據(jù)類別：__檢測單位：__基因數(shù)據(jù)信息情況注3篩選__例；入組__例測序類型：__；測序深度：__測序平臺（設備型號）：__測序單位：__項目負責人我承諾遵守xx醫(yī)院“人類遺傳資源管理規(guī)定”，遵守“中華人民共和國人類遺傳資源管理條例”，嚴格按“中國人類遺傳資源管理辦公室”批準的內容、范圍展開工作。簽字：年月日科研處□GCP□臨床研究中心□研究方案和研究合同草案已閱，符合xx醫(yī)院“人類遺傳資源管理規(guī)定”和“中華人民共和國人類遺傳資源管理條例”，確認該項研究已在我院臨床研究立項，請按照相關法規(guī)流程進行人遺備案。

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