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編號:“醫(yī)德楷?!豹勴椛陥蟊砩陥螵勴椺t(yī)德楷模申報人姓名工作單位通訊地址郵編聯(lián)系方式(手機)電子郵箱

出生日期籍貫政治面貌選擇一項。學(xué)歷請貼免冠照片學(xué)位專業(yè)聯(lián)系方式郵箱職稱身份證號工作單位職務(wù)工作年限(時間計算截止到2021年6月30日)行政級別是否在職所獲獎勵及榮譽獲過何種獎勵及榮譽(含等級排名)頒獎單位獎勵/榮譽名稱獲獎時間等級排名主要事跡材料及社會影響(此處請?zhí)顚?00字以內(nèi)簡要事跡;須另后附詳細(xì)事跡,不限字?jǐn)?shù),以WORD文檔形式填寫提交)二、附件材料目錄(與后附材料順序一致)所獲獎勵及榮譽序號頒獎單位獎勵/榮譽名稱獲獎時間1234三、申報人承諾:本人承諾所提供的申報材料(含附頁)真實、準(zhǔn)確,并同意上海尚醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者獎勵基金會通過合法途徑向社會公布本人申報信息,接受社會監(jiān)督。如獲獎項,本人負(fù)有出席上海尚醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者獎勵基金會舉辦的獎項相關(guān)公益性活動的義務(wù)。承諾人簽字:日期:四、推薦單位簡況單位名稱上級主管單位單位類別□三級□二級□社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心□其他聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系方式(手機)電子郵箱聯(lián)系地址及郵編單位概況(100字以內(nèi))五、推薦單位意見所在單位黨組織意見上級主管單位黨組織意見(各區(qū)、各大口

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