6例嗎啡急性中毒的救治與護(hù)理體會(huì)

6例嗎啡急性中毒的救治與護(hù)理體會(huì)摘要：目的：通過(guò)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提供嗎啡正常用量所致急性中毒的救治建議與體會(huì)，望根據(jù)患者病情可酌情增減嗎啡用量，嚴(yán)密觀察患者病情變化并盡量做到看著患者服下口服藥后再離開(kāi)病房。方法：系統(tǒng)回顧法；文獻(xiàn)研究法；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法。結(jié)果：6例患者在救治3小時(shí)內(nèi)癥狀均得以緩解。結(jié)論：?jiǎn)岱入m然有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，但應(yīng)注意用量，特別是對(duì)于老年人，應(yīng)減少用量，尤其是對(duì)于初次用藥的人群，同時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情和生命體征。癌痛重度疼痛患者的嗎啡用量往往超過(guò)常規(guī)劑量，用藥不規(guī)范或管理不當(dāng)均可造成嚴(yán)重的后果。醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)介紹用藥的注意事項(xiàng)，要合理規(guī)范用藥同時(shí)注意觀察藥物的不良反應(yīng)。納洛酮可有效地改善并解除嗎啡中毒引起的臨床癥狀，使患者迅速蘇醒，在急救中是首選藥物。護(hù)理人員當(dāng)班中要有慎獨(dú)的精神，應(yīng)該具備及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的意識(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估判斷患者病情的能力、急救護(hù)理忙而不亂的素質(zhì)。關(guān)鍵詞：?jiǎn)岱燃毙灾卸荆患{洛酮；急救護(hù)理.引言嗎啡屬阿片生物堿類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，口服雖易吸收但生物利用度低，故常用注射給藥方式，而臨床上以靜脈注射為多。嗎啡注射液為無(wú)色澄明的液體，遇光易變質(zhì)。嗎啡有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、致欣快作用，抑制呼吸也是嗎啡藥理作用之一，但治療量即可抑制呼吸，且呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因，因此在臨床運(yùn)用中應(yīng)具體情況具體分析，酌量使用并嚴(yán)密觀察病人病情。嗎啡急性中毒在臨床上雖不算常見(jiàn)，但處理不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。嗎啡過(guò)量即可引起急性中毒，鹽酸嗎啡注射液常用量為每次5—15mg，極量為每次20mg。［1］現(xiàn)將本人實(shí)習(xí)期間所遇到的及與醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和帶教老師探討的近7年來(lái)共計(jì)6例嗎啡急性中毒急救與護(hù)理的具體體會(huì)報(bào)道如下。.對(duì)嗎啡的簡(jiǎn)單介紹嗎啡的一般用法和適應(yīng)癥嗎啡口服雖易吸收，但是首過(guò)消除明顯、生物利用度較低，故常用注射給藥。皮下注射嗎啡5-10mg就能明顯減輕或消除疼痛，椎管內(nèi)注射可產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛且不影響意識(shí)和其他感覺(jué)。嗎啡除有鎮(zhèn)痛作用外還對(duì)心源性哮喘有作用，同時(shí)還有一定的止瀉作用。嗎啡注射液皮下注射時(shí)，成人常用量一次為5-15mg，一日15-40mg，極量一次為20mg,一日60mg。靜脈注射給藥時(shí)，成人鎮(zhèn)痛常用量為5-10mg，用作靜脈全麻按體重不得超過(guò)1mg/kg，不夠時(shí)也應(yīng)加用作用時(shí)效短的本類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以免造成蘇醒延遲而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生血壓下降和長(zhǎng)時(shí)間的呼吸抑制，且不能再重復(fù)給藥。對(duì)于重度癌痛的患者，首次劑量的范圍可較大，一日3-6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生以及充分緩解癌痛的疼痛感；嗎啡若過(guò)量可導(dǎo)致急性中毒，成人中毒量為60mg/天，致死量為250mg/天。有資料顯示，阿片類(lèi)藥物在靜脈或中樞都能增加腦脊液中的腦乙酰膽堿濃度［2］；靜脈注射嗎啡能使腦組織中腦乙酰膽堿含量增加［3］，而當(dāng)腦乙酰膽堿含量過(guò)高時(shí)，這種興奮作用就會(huì)轉(zhuǎn)化為抑制作用［4］，可以加速死亡進(jìn)程。血清組胺大量釋放可擴(kuò)張血管并增加其通透性，加之其收縮支氣管平滑肌、增加腺體分泌作用，導(dǎo)致循環(huán)和呼吸功能障礙［5］。嗎啡鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制現(xiàn)如今認(rèn)為，內(nèi)源性阿片肽和阿片受體共同組成機(jī)體的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，嗎啡的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)等部位的阿片受體，模擬內(nèi)源性阿片肽對(duì)痛覺(jué)的調(diào)節(jié)功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的。其緩解疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒以及致欣快的藥理作用則與嗎啡通過(guò)激活中腦邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑的阿片受體而影響多巴胺能神經(jīng)功能有關(guān)。簡(jiǎn)而言之，即嗎啡的鎮(zhèn)痛作用主要與其激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的阿片受體有關(guān)。嗎啡的不良反應(yīng)嗎啡治療量即可引起不適癥狀可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、尿少、排尿困難（老年患者多見(jiàn)）、呼吸抑制、膽道壓力增高甚至膽絞痛、直立性低血壓（低血容量者易發(fā)生）等。偶見(jiàn)煩躁不安等情緒改變。長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴(lài)性長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物如嗎啡即可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴(lài)性。嗎啡按常規(guī)劑量連用2-3周即可產(chǎn)生耐受性，且與其他阿片類(lèi)藥物有交叉耐受性。急性中毒嗎啡過(guò)量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔縮小。常伴有血壓下降、嚴(yán)重缺氧以及尿潴留。急救措施為人工呼吸、適量給氧以及靜脈注射阿片受體阻斷藥納洛酮。嗎啡急性中毒的禁忌癥禁忌癥一般有以下四類(lèi)：？因嗎啡可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)且對(duì)抗縮宮素對(duì)子宮的興奮作用故禁用于產(chǎn)婦分娩止痛；嗎啡可經(jīng)乳腺排泄，經(jīng)乳汁分泌，也禁用于哺乳期婦女的使用；？嗎啡由于抑制呼吸、抑制咳嗽反射和釋放組胺，可導(dǎo)致支氣管收縮，故禁用于支氣管哮喘和肺心病患者；？顱腦損傷所致顱內(nèi)壓升高的患者，肝功能?chē)?yán)重減退患者及新生兒和嬰兒禁用；？腎功能減退者和老年患者嗎啡排泄緩慢，易致積蓄效應(yīng)，故應(yīng)慎用；？在用巴比妥類(lèi)、其他催眠或鎮(zhèn)痛藥物以及飲酒者，使用嗎啡時(shí)易致中毒，故應(yīng)慎用或禁用。[6].臨床資料病例1患者李某，男，46歲，于2016年1月1日因重度燒傷入住我院燒傷整形科，在當(dāng)天下午16：00時(shí)因燒傷部位疼痛不能忍而遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg靜脈注射，但在十分鐘后發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化，出現(xiàn)急性嗎啡中毒的臨床表現(xiàn)。病例2患者林某，女，73歲，于2015年7月3日因腰椎間盤(pán)突出入住我院骨科，晚上20：00時(shí)因疼痛不能忍而遵醫(yī)囑給以嗎啡10mg皮下注射，但20：30分時(shí)發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呼吸深度抑制，嚴(yán)重缺氧，雙側(cè)瞳孔縮小，并出現(xiàn)血壓下降、尿潴留的情況。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，懷疑為急性嗎啡中毒。病例3患者劉某，女，63歲，于2013年5月3日因突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛而入住我院心血管內(nèi)科，心電圖檢查診斷為急性前壁心肌梗死，治療后病情較平穩(wěn)。十天后夜間突然發(fā)作劇烈咳嗽，并伴以憋氣而醒轉(zhuǎn)；患者平臥時(shí)感到氣急難忍，不得不采取坐位，且咳出粉紅色泡沫樣痰，診斷為急性左心衰，遵醫(yī)囑除給予吸氧及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療外，因嗎啡有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷及緩解恐懼情緒的作用，且患者血壓正常，故遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射嗎啡10mg，但在十五分鐘后患者出現(xiàn)嗎啡急性中毒的臨床表現(xiàn)。病例4患者馬某，女，54歲，因左股骨干骨折于2013年1月12日13：10時(shí)入住我院普外科，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后于2013年1月13日9：00在腰硬聯(lián)合麻醉下行左股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù).術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)90min,術(shù)中失血600ml,補(bǔ)液1500ml,術(shù)后行PCEA采用0.75%布比卡因15ml嗎啡8mg氟哌利多5mg加0.9%生理鹽水至100ml負(fù)何量4ml維持量2ml/hPCA0.5ml/次，間隔15min。出手術(shù)室血壓126/72mmHg、心率84次/min?；颊咚突夭》?5min后出現(xiàn)血壓下降至70/36mmHg，主治大夫誤認(rèn)為血容量不足并給于擴(kuò)容治療，血壓略有回升，未做其他處理。術(shù)后3h，患者出現(xiàn)呼吸深、慢，6次---8次/min，血壓78/30mmHg，瞳孔縮小至針尖樣、呼之不應(yīng)、心率50次/min，立即停用PCEA，斷開(kāi)止痛泵后見(jiàn)游離端有澄清透明液體流出，診斷為硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔致急性嗎啡中毒。病例5患者丁某，女，70歲，因食管癌晚期劇烈疼痛于2011年6月20日10：30時(shí)入住消化內(nèi)科，主治大夫給患者給予鹽酸嗎啡緩釋片10mg/次、Bid止痛并一再叮囑患者家屬，此藥不可嚼服以免引起嗎啡中毒?；颊咦襻t(yī)囑口服后疼痛明顯緩解。于小夜班和大夜班大夫交接班過(guò)程中值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)即喚值班大夫，經(jīng)檢查患者血壓由入院時(shí)134/70mmHg降至80/40mmHg、呼吸2-3次/分、瞳孔針尖樣改變，出現(xiàn)尿潴留，詢(xún)問(wèn)患者家屬得知患者因吞咽困難而執(zhí)意將鹽酸嗎啡控釋片嚼碎后服下，家屬?zèng)]有常識(shí)，故沒(méi)有重視，誤以為患者最近幾日因疾病折磨沒(méi)有休息好，經(jīng)過(guò)止疼后患者睡著了。病例6患者繆某，男，76歲，于2010年3月6日因連續(xù)腹瀉兩個(gè)月且體重日漸減輕而入院，經(jīng)診斷為慢性消耗性腹瀉，為減輕患者癥狀遵醫(yī)囑讓患者口服阿片酊制劑，1日4次，1次1ml?；颊哂?月8日因漏服一次而在第二次服藥時(shí)自行加大劑量至2ml（2ml為一次口服量的極量），結(jié)果四十分鐘后護(hù)士值班巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者表現(xiàn)為急性嗎啡中毒特有的癥狀。七年共六個(gè)案例，近一半是因?yàn)榘┩床∪碎L(zhǎng)期口服嗎啡緩釋片或長(zhǎng)期肌內(nèi)、皮下注射鹽酸嗎啡注射液所致的急性中毒。最為特殊的是第五例采取PCEA而硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致的急性嗎啡中毒。值得特別一提的是有二例病例是自行加量或是自行改變服藥方式的，這提示護(hù)士一定要在服藥前做好詳細(xì)的宣教工作并監(jiān)督病人服藥后再離開(kāi)病房。.急救與護(hù)理嗎啡急性中毒的體征及癥狀嗎啡過(guò)量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制，瞳孔縮?。▏?yán)重缺氧時(shí)瞳孔會(huì)極度散大）；常伴有血壓下降、嚴(yán)重缺氧以及尿潴留［6］，甚至休克；此時(shí)若未得到及時(shí)救治，嚴(yán)重者因脊髓反射增強(qiáng)而出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等，患者最終由于呼吸中樞麻痹而死亡。［7］本人所見(jiàn)所了解到的七例急性嗎啡中毒患者均表現(xiàn)出不同程度的意識(shí)障礙、呼吸抑制、缺氧、瞳孔縮小、尿潴留及血壓下降的癥狀。嗎啡急性中毒的救治方法及經(jīng)過(guò)一般治療立即使患者平臥，給予低流量吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通道，給予床旁心電圖、床旁心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，若尿潴留嚴(yán)重可行導(dǎo)尿，必要時(shí)可做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆耘袛嗳毖醭潭?。同時(shí)注意做好患者家屬及患者的心理指導(dǎo)和護(hù)理。因?yàn)閱岱冉o藥途徑不同，嗎啡急性中毒解救過(guò)程也不同，因此對(duì)于經(jīng)急診來(lái)院的嗎啡急性中毒患者一定要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的中毒史，以判斷是注射給藥中毒還是口服給藥中毒，從而確定具體的治療方式。早期介入治療可大大減輕嗎啡急性中毒的死亡率。對(duì)癥治療因中毒方式不同，在此分為兩部分對(duì)兩種情況做詳細(xì)描述；同時(shí)對(duì)于案例四這一特殊情況在該部分最后會(huì)做特別闡述經(jīng)注射給藥出現(xiàn)急性中毒患者治療方法納洛酮能通過(guò)對(duì)內(nèi)啡肽的拮抗而發(fā)揮興奮中樞神經(jīng)、興奮呼吸、抑制中樞迷走神經(jīng)的作用，可使血中去甲腎上腺素和腎上腺水平升高，使血壓上升［8］，故納洛酮為急性嗎啡中毒解毒的首選藥。遵醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射納洛酮注射液0.4-0.8mg，必要時(shí)1小時(shí)后重復(fù)給藥0.4-0.8mg。或首推注0.4-0.8mg［9］，后以納洛酮4mg力口入5%葡萄糖液500ml靜滴，滴速不宜過(guò)快，直至患者呼吸改善、意識(shí)恢復(fù)，同時(shí)給予多巴胺升壓，并且使用呼吸興奮劑如尼可剎米對(duì)抗呼吸抑制補(bǔ)充液體維持循環(huán)功能，防止休克的發(fā)生。經(jīng)口服途徑出現(xiàn)急性中毒患者治療方法患者若是因口服或吸入而導(dǎo)致急性中毒，在急救過(guò)程中可輔以洗胃以減輕嗎啡對(duì)人體的毒害作用，洗胃可減輕人體對(duì)嗎啡的吸收，洗胃后注入30%硫酸鈉液50—100ml,待呼吸衰竭危險(xiǎn)期過(guò)后，可使用硫酸鎂，因硫酸鎂除可導(dǎo)泄外還有治療由于毒物引起的腸道過(guò)度緊張的作用［11］。同時(shí)也可配合納洛酮治療法。案例4患者治療方法對(duì)于案例4患者，其處理方法從本質(zhì)來(lái)講與注射嗎啡所致急性中毒的方法類(lèi)似，不同點(diǎn)在于案例4患者嗎啡攝入途徑更特殊，因此解毒方式和用藥時(shí)間也有所不同，具體如下：立即拔出硬膜外導(dǎo)管、持續(xù)低流浪吸氧；靜脈注射納洛酮0.4mg,1小時(shí)后重復(fù)給予靜脈注射納洛酮0.4mg,癥狀好轉(zhuǎn)后連續(xù)使用兩天后再停藥。該案例還提示我們腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，腰麻針也不宜反復(fù)穿刺，以免損傷硬膜。具體護(hù)理方法體位及一般護(hù)理常規(guī)（1）使患者取平臥位，臥床休息；（2）保持呼吸道的暢通；（3）低流量給氧，以改善組織缺氧；（4）建立靜脈通道，補(bǔ)液，以防休克；（5）做好心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者生命體征。用藥護(hù)理立即遵醫(yī)囑給藥，如納洛酮、尼可剎米及多巴胺。在使用納洛酮時(shí)，應(yīng)觀察治療效果及患者在使用后的情況，納洛酮對(duì)各型阿片受體都有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，口服雖易吸收，但首過(guò)消除明顯，故常靜脈給藥，靜脈注射2分鐘起效，持續(xù)時(shí)間為30-60分鐘。納洛酮有顯著增強(qiáng)心肌收縮力、改善血液組織灌流、升壓、抗休克的作用，它可迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，特別是對(duì)于呼吸抑制的翻轉(zhuǎn)尤為突出，可使中毒患者快速?gòu)幕杳誀顟B(tài)中恢復(fù)，小劑量肌注或靜推就可使患者在1-3分鐘內(nèi)消除嗎啡急性中毒所引起的呼吸抑制、瞳孔針尖樣縮小、血壓下降及昏迷等體征和癥狀。心理護(hù)理做好護(hù)患溝通，多安慰勸解家屬及患者，做好心理疏導(dǎo)及溝通，消除其緊張、焦慮、害怕、不安的負(fù)面情緒，使患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，能更好地更積極地配合后續(xù)的治療與護(hù)理。.結(jié)果經(jīng)上述急救治療和護(hù)理后，六位患者均在5分鐘內(nèi)中毒跡象得到改善，在一個(gè)半小時(shí)至兩個(gè)小時(shí)內(nèi)患者神志恢復(fù)清醒，自感癥狀減輕或消失，查體中毒體征消失，雙側(cè)瞳孔大小正常且等大等圓，生命體征恢復(fù)正常且平穩(wěn)，無(wú)后遺癥和護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)急性嗎啡中毒患者進(jìn)行積極有效解毒搶救與悉心護(hù)理至關(guān)重要，可明顯提高治愈率。[12].討論嗎啡作為強(qiáng)阿片類(lèi)藥物經(jīng)常被用于癌痛治療三階梯方法中的重度患者的鎮(zhèn)痛治療中，在腫瘤晚期癌痛患者中的使用是很普遍的。目前我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。[13]因此對(duì)于癌痛患者，且有長(zhǎng)期口服醫(yī)囑的患者一定要做到監(jiān)測(cè)病情，監(jiān)督服藥，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生和保證病情變化的及早發(fā)現(xiàn)。在用藥過(guò)程中我們要盡量選擇口服給藥途徑，同時(shí)要有規(guī)律的按時(shí)給藥而非按需給藥，藥物劑量也應(yīng)個(gè)體化，以免引起嗎啡耐受或嗎啡急性中毒.本文還提示出一點(diǎn)，晚期肝癌患者如出現(xiàn)肝性腦病，其神志改變可表現(xiàn)為昏迷，但瞳孔的異常改變應(yīng)引起注意，特別是患者服用嗎啡類(lèi)藥物后出現(xiàn)的神志變化，應(yīng)考慮與藥物不良反應(yīng)有關(guān)系。在使用嗎啡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前向病人及家屬交代清楚嗎啡的不良反應(yīng)（如上癮和中毒）及用藥的注意事項(xiàng)（嗎啡緩釋片應(yīng)整片溫水送服，切記不可嚼碎，以免加速胃腸道粘膜及血液對(duì)其的消化吸收，從而引起嗎啡的急性中毒），做好宣教工作，并在用藥過(guò)程中和用藥后嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)狀態(tài)和生命體征，養(yǎng)成慎獨(dú)精神。用藥前、用藥后一定要注意個(gè)體差異。小兒中樞神經(jīng)敏感，對(duì)于小兒用藥要格外仔細(xì)。本文雖詳細(xì)介紹了6個(gè)案例，但缺少對(duì)該六個(gè)案例的具體分析，只是從這六個(gè)案例上推廣出了普遍的救治方法，并沒(méi)有反思總結(jié)出嗎啡急性中毒的原因。預(yù)防大于救治，應(yīng)防患于未然.因此，我認(rèn)為本文最大的不足之處在于沒(méi)有仔細(xì)總結(jié)出病因，這是我需要改進(jìn)的地方。參考文獻(xiàn)：[1]甄勝西，王學(xué)忠，徐立飛等.急性嗎啡中毒一例[J].中華內(nèi)科雜志，1998,4：280.[2]TaguchiK，KatoM，KikutaJ，et，al.Theeffectsofmorphineinducedincresaesinextracellularacetylcholinelevelsintherostralventrolateralmedullaofrat.JPharmcolExpTher，1999，291：1539-1544.[3]盧