急救醫(yī)學(xué)全書課件（外科急癥地急救,兒科急癥地急救,五官科急癥地急救,婦產(chǎn)科急癥地急救）

急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第一節(jié)概述第一節(jié)概述急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)是把急救醫(yī)療措施迅速地送到事故現(xiàn)場(chǎng)地危重患者身邊,經(jīng)初步急救處理,再把患者安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院內(nèi)作進(jìn)一步救治地服務(wù)體系。完整地救護(hù)體系包括院前急救,院內(nèi)急診科,ICU急救3個(gè)部分,應(yīng)具備:①靈敏地通信網(wǎng)絡(luò);②組建布局合理地急救網(wǎng)絡(luò);③高素質(zhì)地急救專業(yè)人員;④性能良好地救護(hù)車與急救設(shè)備。目前,我國(guó)EMSS尚不健全,醫(yī)療急救網(wǎng)還未輻射到農(nóng)村,社區(qū),社會(huì)急救隊(duì)伍與急救站還沒有形成規(guī)模。發(fā)生在家庭,社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生以及非醫(yī)務(wù)人員地目擊者第一時(shí)間實(shí)施地現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)非常重要?；鶎拥丶本瓤删S持基本生命體征,及時(shí)對(duì)癥治療,為進(jìn)一步救治爭(zhēng)取寶貴時(shí)間與搶救機(jī)會(huì)。社區(qū)急救有時(shí)更能體現(xiàn)出關(guān)乎生命地重要性,可以做到第一時(shí)間地正確診斷,緊急處理,安全轉(zhuǎn)診等,避免延誤診治而影響生命質(zhì)量,在醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)揮著越來越重要地作用。在發(fā)達(dá)國(guó)家,急救知識(shí)地普及率非常高,社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)地管理人員與醫(yī)務(wù)人員,交通警察,司機(jī),消防隊(duì)員甚至大,中,小學(xué)地學(xué)生等均能正確掌握必要地基礎(chǔ)生命支持(BLS)及創(chuàng)傷地初步治療,EMSS已經(jīng)充分涵蓋了社區(qū)急救。急救知識(shí)地普及程度,是衡量一個(gè)城市乃至一個(gè)國(guó)家地急救醫(yī)療反應(yīng)能力與急救醫(yī)學(xué)水平地重要標(biāo)準(zhǔn)。急救地重要性雖然在疾病突然發(fā)作,突發(fā)意外事故以及災(zāi)難時(shí),各地市地急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)能夠縮短反應(yīng)時(shí)間,以其快速,有效地應(yīng)變能力提供及時(shí),便捷地服務(wù),但第一時(shí)間是現(xiàn)場(chǎng)急救,它要求在盡可能短地時(shí)間內(nèi)開始進(jìn)行有效地?fù)尵取＜本鹊靥攸c(diǎn)1.社會(huì)性強(qiáng)急救活動(dòng)涉及社會(huì)地各個(gè)方面,急救知識(shí)得到廣泛普及,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)急救功能地日趨完善使EMSS急救網(wǎng)絡(luò)更縝密,這是其社會(huì)性強(qiáng)地表現(xiàn)。第一節(jié)概述2.時(shí)間緊迫急癥患者病情緊急,危重時(shí),"時(shí)間就是生命"。3.病種多樣復(fù)雜患者病種涉及多個(gè)學(xué)科,病情程度差異大,變化多樣,復(fù)雜,這就要求現(xiàn)代急救在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)地工作中,需要有全面地醫(yī)學(xué)知識(shí)。4.急救環(huán)境條件差現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)地條件大多較差;設(shè)備使用受現(xiàn)場(chǎng)條件限制;缺乏患者地客觀資料等。5.以維護(hù)生命與對(duì)癥治療為主基層救護(hù)因時(shí)間緊迫與醫(yī)療條件簡(jiǎn)陋,故要明確治療非常困難,只能以維持生命體征或?qū)ΠY治療,減輕患者痛苦為主。急救地任務(wù)急救地總?cè)蝿?wù)是采取及時(shí)有效地急救措施與技術(shù),最大限度地減輕傷患者地疾苦,降低致殘率,減少死亡率。其主要有以下兩方面地工作:1.第一時(shí)間地緊急救護(hù)這是社區(qū)急救地主要任務(wù)。有關(guān)工作人員或第一目擊者接到患者地緊急呼救后,應(yīng)立即攜帶必需地醫(yī)療器械與藥品實(shí)施救護(hù),必要時(shí),撥打120,并有義務(wù)協(xié)同120醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷,救治,轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。2.完善急診醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)向發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí),構(gòu)建"社區(qū)醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)中心-第一目擊者"急救醫(yī)療互動(dòng)綠色通道,使院前急救更快,救治效果更好,提高社區(qū)居民生存質(zhì)量。3.急救知識(shí)地普及教育急救知識(shí)地普及教育可提高急救服務(wù)地成功率。平時(shí)可通過舉辦學(xué)習(xí)班,廣播,電視,報(bào)刊,黑板報(bào)等對(duì)公眾普及急救知識(shí),開展有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)急救及心肺腦復(fù)蘇知識(shí)地教育與技能培訓(xùn),貫徹優(yōu)先搶救地原則,把搶救生命,減少傷殘放在第一位,以提高民眾地急救知識(shí)與急救能力。急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第二節(jié)急救地基本配置第二節(jié)急救地基本配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診室至少應(yīng)配備電話機(jī),氧氣瓶,簡(jiǎn)易面罩式呼吸機(jī),心電圖機(jī),洗胃機(jī),血壓計(jì),止血帶,急救藥品柜,平車等。急救包或急救箱要定期檢查,維護(hù),登記,需要時(shí),可隨時(shí)帶到現(xiàn)場(chǎng)使用。一,急救包急救包是醫(yī)務(wù)人員深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救工作所不可缺少地工具。急救包裝備要以最小地容量容納下必要地藥物與器材。由于急救包是在各種不同場(chǎng)合下使用地,所以其質(zhì)量需要堅(jiān)固,能夠保證所裝藥品與器械不致由于路途顛簸或雨水浸淋而損壞。因此,急救包一般選用皮革做成,也可選用質(zhì)量較好地帆布或木制品,這樣便于在各種不同地場(chǎng)合下使用,能夠保證所裝器材與藥品不至于因受擠壓而變形或破損。急救包內(nèi)地器材與藥品應(yīng)盡可能完備。急救包盛放地內(nèi)容可根據(jù)需要而有所側(cè)重,但基本上是由藥物與器械兩部分構(gòu)成。急救包可分成四種類型,即常用急救包,外科急救包,產(chǎn)科急救包與中毒急救包。(一)常用急救包1.器材聽診器,表式血壓計(jì),體溫表,快速血糖儀,舌鉗,開口器,壓舌板,口咽通器管,氧氣面罩或鼻塞,叩診錘,手電筒,止血帶,針灸針一包。另外,一次性5ml,10ml,50ml注射器若干,腹穿,胸穿與心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭,剪刀,鑷子各一把,酒精,碘酒,碘伏棉球各一小瓶,消毒敷料,棉花各一小盒,膠布,繃帶若干。2.急救藥品盡可能放置能攜帶安瓿劑型含藥量最大者,這樣可減少安瓿地?cái)?shù)量。各種急救藥品根據(jù)需要可備3~5支,比較常用地急救藥品可備6~10支,將其分別裝盒,并在盒外標(biāo)以醒目地標(biāo)志,以便使用時(shí)一目了然,隨手可取,常用地急救藥品有以下一些:第二節(jié)急救地基本配置(1)中樞神經(jīng)興奮劑:尼可剎米,回蘇靈,山梗菜堿,佳蘇侖等。(2)擬腎上腺素藥:腎上腺素,多巴胺,去甲腎上腺素,異丙腎上腺素等。(3)強(qiáng)心藥物:地高辛,西地蘭,毒毛旋花子甙K等。(4)抗心律失常藥:利多卡因,溴苯胺等。(5)血管擴(kuò)張藥:硝普鈉,硝酸甘油,罌粟堿,酚妥拉明等。(6)利尿劑:氫氯噻嗪等。(7)激素類藥:地塞米松,垂體后葉素,潑尼松等。(8)抗膽堿藥:阿托品,山莨菪堿,東莨菪堿等。(9)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜藥:哌替啶,嗎啡,苯巴比妥鈉,地西泮,氯丙嗪等。(10)解毒藥:納絡(luò)酮,氯磷定,解磷定注射液,硫代硫酸鈉,美藍(lán)等。(11)止血藥:止血敏,維生素K1等。(12)其它:平衡液,0.9%氯化鈉溶液,5%葡萄糖溶液,5%葡萄糖鹽水溶液,5%碳酸氫鈉溶液,10%葡萄糖酸鈣溶液,50%葡萄糖溶液,低分子右旋糖酐,706代血漿,20%甘露醇等。(二)外科急救包外科急救包要求配備地器材與藥物能夠在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)一般開放性外傷進(jìn)行初步清創(chuàng),止血,縫合,并包扎傷口,固定骨折,以減輕病員疼痛,預(yù)防轉(zhuǎn)送過程中再損傷休克發(fā)生,為入院后地進(jìn)一步救治創(chuàng)造條件。1.器械類除常用急救包地器械外還需要一些外科專用器械。外科器械包括大小止血鉗若干把,刀片,縫針,縫線若干,彎盤兩個(gè),器械,縫線,敷料等各類用具由供應(yīng)室清潔后包在一起滅菌,打開即可使用。第二節(jié)急救地基本配置2.敷料類繃帶,大小紗布?jí)K,三角巾,方巾,洞巾,寬窄膠布,棉花,棉球,橡皮手套,油紗條等,還應(yīng)備以大小消毒布單等。上述物品根據(jù)情況適量配備。3.藥物類常用皮膚消毒藥物如酒精,碘伏棉球等,還需備有止痛,止血,強(qiáng)心,升壓等藥物,配備各種沖洗液如弱酸,弱堿液體及生理鹽水,還需配備麻醉藥品如普魯卡因,利多卡因等。(三)產(chǎn)科急救包1.器械類胎心聽診器一個(gè),骨盆測(cè)量器一副,結(jié)扎臍帶與陰道側(cè)切地消毒器械,彎盤一個(gè),側(cè)切剪刀一把,血管鉗兩把,持針鉗一把,陰道拉鉤兩把,頭皮牽引器一把,手套兩副,大小圓針,皮針,縫線及紗布?jí)K若干,消毒鋪巾若干,繃帶一條等。2.藥品類以常用急救包為基礎(chǔ),另增加垂體后葉素,催產(chǎn)素等子宮收縮劑,同時(shí)配備酒精,碘伏或碘伏棉球等。二,急救盒急救盒又稱保健盒,適用于冠心病患者隨身攜帶,一旦出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死即可使用。盒內(nèi)一般裝有五個(gè)小塑瓶,瓶?jī)?nèi)裝有下列藥物:①亞硝酸異戊脂0.2ml×2支;②消心痛5mg×10片;③罌粟堿3mg×10片;④地西泮2.5mg×10片;⑤長(zhǎng)效硝酸甘油10片。平時(shí)須注意藥品地有效期,若藥品過期或變質(zhì),應(yīng)及時(shí)更換。三,急救箱急救箱一般分為兩種,一種是大型急救箱,可供各種現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)救護(hù)使用;另一種是小型急救箱,主要針對(duì)農(nóng)村,社區(qū)以及廠礦,工地等工作場(chǎng)所,其用途主要是能完成對(duì)一些小地傷病或臨時(shí)發(fā)生地急癥現(xiàn)場(chǎng)緊急處理,也可供受過一些專業(yè)急救訓(xùn)練地群眾自救與互救所用。急救醫(yī)學(xué)第一章緒論第三節(jié)急救地實(shí)施第三節(jié)急救地實(shí)施一,急救地基本程序包括現(xiàn)場(chǎng)急救與途中急救,即在現(xiàn)場(chǎng)首先建立有效地呼吸與循環(huán),然后再作輸液,止血,固定,包扎,解毒等救治措施,轉(zhuǎn)運(yùn)途中繼續(xù)作必要地監(jiān)護(hù)與治療工作。瀕臨死亡狀態(tài)或猝死患者絕大多數(shù)發(fā)生在家庭,工作等生活勞動(dòng)環(huán)境中,若能在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行及時(shí)有效地急救措施,患者生還地概率將大為提高。具體步驟如下:1.現(xiàn)場(chǎng)急救首先判斷患者呼吸,心跳是否存在。一旦確定呼吸心跳停止,即可行心肺腦復(fù)蘇術(shù)。2.呼救其它人員前來幫助搶救。3.迅速讓患者處于仰臥位。平臥在地面或硬板上,并注意有無外傷,骨折,搬動(dòng)時(shí)注意不要使其病情加重。4.開放氣道,保持呼吸道通暢,墊高雙肩,松解衣領(lǐng),腰帶,并取出口中假牙,污物等。5.心前區(qū)叩擊數(shù)下,如心跳無恢復(fù),應(yīng)立即胸外心臟按壓,以建立循環(huán)。二,現(xiàn)場(chǎng)常用地急救技術(shù)(一)止血技術(shù)止血術(shù)常用地有3種,使用時(shí),要根據(jù)具體情況,可選用一種,也可以把幾種止血法配合使用,以達(dá)到最快,最具有效,最安全地止血目地。1.指壓動(dòng)脈止血法適用于頭部與四肢某些部位地大出血。方法為用手指壓迫傷口近心端動(dòng)脈,將動(dòng)脈壓向深部地骨骼,阻斷血液流通,但因?yàn)橹寡獣r(shí)間短暫,常需要與其它方法結(jié)合進(jìn)行。第三節(jié)急救地實(shí)施(1)頭面部指壓動(dòng)脈止血法1)指壓顳淺動(dòng)脈:適用于一側(cè)頭頂,額部地外傷大出血,方法如圖1-1所示。在傷側(cè)耳前,一只手地拇指對(duì)準(zhǔn)下頜關(guān)節(jié)壓迫顳淺動(dòng)脈,另一只手固定傷員頭部。2)指壓面動(dòng)脈:適用于顏面部外傷大出血,方法如圖1-2所示。用一只手地拇指與食指或拇指與中指分別壓迫雙側(cè)下額角前約1地凹陷處,阻斷面動(dòng)脈血流。因?yàn)槊鎰?dòng)脈在顏面部有許多小支相互吻合,所以需要壓迫雙側(cè)。(2)四肢指壓動(dòng)脈止血法1)指壓肱動(dòng)脈:適用于一側(cè)肘關(guān)節(jié)以下部位地外傷大出血,方法如圖1-3。用一只手地拇指壓迫上臂中段內(nèi)側(cè),阻斷肱動(dòng)脈血流,另一只手固定傷員手臂。第三節(jié)急救地實(shí)施2)指壓橈,尺動(dòng)脈:適用于手部大出血。用兩手地拇指與食指分別壓迫傷側(cè)手腕兩側(cè)地橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈,阻斷血流。因?yàn)闃飫?dòng)脈與尺動(dòng)脈在手掌部有廣泛吻合支,所以需要同時(shí)壓迫雙側(cè)。3)指壓股動(dòng)脈:適用于一側(cè)下肢地大出血。用兩手地拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點(diǎn)稍下方地股動(dòng)脈,阻斷股動(dòng)脈血流。2.加壓包扎止血法適用于各種傷口,是一種比較可靠地非手術(shù)止血法。先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口,再用三角巾或繃帶用力包扎,包扎范圍應(yīng)該比傷口稍大。在沒有無菌紗布時(shí),可使用消毒衛(wèi)生巾,餐巾等替代。3.止血帶止血法止血帶止血法只適用于四肢大出血,當(dāng)其它止血法不能止血時(shí)才用此法。止血帶有乳膠管止血帶,充氣止血帶(如血壓計(jì)袖帶)。(1)乳膠管止血帶:方法如圖1-4所示。左手在離帶端約10處由拇指,食指與中指緊握,使手背向下放在扎止血帶地部位,右手持帶中段繞傷肢一圈半,然后把帶塞入左手地示指與中指之間,左手地食指與中指緊夾一段止血帶向下牽拉,使之成為一個(gè)活結(jié),外觀呈A字形。第三節(jié)急救地實(shí)施(2)充氣止血帶:常用血壓計(jì)袖帶,操作方法比較簡(jiǎn)單。只要把袖帶繞在扎止血帶地部位,然后打氣至傷口停止出血。(3)使用止血帶地注意事項(xiàng):①上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處,前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處,不能扎在上臂地中1/3處,因該處神經(jīng)走行貼近肱骨,易被損傷,下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處;②用止血帶地部位應(yīng)該有襯墊,否則會(huì)損傷皮膚;③松緊度應(yīng)以出血停止,遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適,過松達(dá)不到止血目地,過緊會(huì)損傷組織;④一般不應(yīng)超過4h,原則上每小時(shí)要放松1次,放松時(shí)間為1~2min;⑤使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位,寫明時(shí)間。(二)包扎技術(shù)傷口包扎在急救中應(yīng)用范圍較廣,可起到保護(hù)創(chuàng)面,固定敷料,防止污染與止血,止痛作用,有利于傷口早期愈合。1.頭部包扎適用于頭頂部外傷,方法如圖1-5所示。先在傷口上覆蓋無菌紗布(所有地傷口包扎前均先覆蓋無菌紗布,以下不再重復(fù)),把三角巾底邊地正中放在傷員眉間上部,頂角經(jīng)頭頂拉到枕部,將底邊經(jīng)耳上向后拉緊壓住頂角,然后抓住兩個(gè)底角在枕部交叉返回到額部打結(jié)。第三節(jié)急救地實(shí)施2.胸,背部包扎(1)胸部三角巾包扎:適用于一側(cè)胸部外傷,方法如圖1-6所示。將三角巾地頂角放于傷側(cè)地肩上,使三角巾地底邊正中位于傷部下側(cè),將底邊兩端繞下胸部至背后打結(jié),然后將巾頂角地系帶穿過三角底邊與其固定打結(jié)。(2)背部三角巾包扎:適用于一側(cè)背部外傷。方法與胸部包扎相似,只是前后相反。3.腹部包扎腹部三角巾包扎適用于腹部外傷,方法如圖1-7所示。雙手持三角巾兩底角,將三角巾底邊拉直放于胸腹部交界處,頂角置于會(huì)陰部,然后兩底角繞至傷員腰部打結(jié),最后頂角系帶穿過會(huì)陰與底邊打結(jié)固定。第三節(jié)急救地實(shí)施4.四肢包扎(1)上肢,下肢:適用于上,下肢除關(guān)節(jié)部位以外地外傷,方法如圖1-8所示。先在傷口敷料上用繃帶環(huán)繞兩圈,然后從肢體遠(yuǎn)端繞向近端,每纏一圈蓋住前圈地1/3~1/2成螺旋狀。第三節(jié)急救地實(shí)施(2)8字肘,膝關(guān)節(jié)繃帶包扎:適用于肘,膝關(guān)節(jié)及附近部位地外傷,方法如圖1-9所示。先用繃帶地一端在傷口地敷料上環(huán)繞兩圈,然后斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞肢體半圈再斜向經(jīng)過關(guān)節(jié),繞向原開始點(diǎn)相對(duì)應(yīng)處,再繞半圈回到原處。反復(fù)纏繞,每纏繞一圈覆蓋前圈地1/3~1/2,直到完全覆蓋傷口。(3)手或足三角巾包扎:適用于手或足外傷。將三角巾置于手掌或足跖下,頂角向指(趾)端,將頂角折回后蓋在手(足)背上,再將兩底角交叉壓在頂角上,并于腕(踝)部繞一周,在背(前)側(cè)打結(jié)固定。(三)固定技術(shù)目地是使骨折端地骨質(zhì)得到有效保護(hù),防止閉合性骨折變?yōu)殚_放性骨折以及損傷血管,神經(jīng)等,同時(shí)減輕傷員痛苦,并便于運(yùn)送到醫(yī)院進(jìn)行徹底治療。1.骨折固定地材料可采用合適地制式夾板(木質(zhì)或金屬),塑料夾板或充氣性?shī)A板等。緊急時(shí)可就地取材,竹竿,木棍,樹枝都可用來做夾板,甚至可將傷側(cè)上肢固定在胸壁上,傷側(cè)下肢固定在健側(cè)肢體上。還需要準(zhǔn)備繃帶,紗布或毛巾,布條等物品。第三節(jié)急救地實(shí)施2.各部位損傷地固定方法(1)頸椎損傷固定法:讓患者仰臥,頭枕部墊一薄軟枕,使頭頸呈中立位。再在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋或軟枕,衣服卷等固定頸部。搬運(yùn)時(shí),要有專人扶住患者頭部,并沿縱軸稍加牽引,以防頸部扭動(dòng)。(2)上肢固定法:方法如圖1-10所示,上臂骨折或前臂骨折可用2塊夾板進(jìn)行臨時(shí)固定。夾板要超過骨折部位上下地兩端關(guān)節(jié),用繃帶或布帶固定夾板與傷肢,最后用一條三角巾將肘關(guān)節(jié)懸吊在胸前呈90°。第三節(jié)急救地實(shí)施(3)下肢固定法:方法如圖1-11所示,大腿骨折時(shí),取一塊長(zhǎng)約自足跟至超過腰部地夾板置于傷腿外側(cè),另一長(zhǎng)約自足跟至大腿根部地夾板置于傷腿內(nèi)側(cè),然后用三角巾或繃帶分段包扎固定。小腿骨折時(shí),取兩塊長(zhǎng)約自足跟至大腿部地夾板分別置于傷側(cè)小腿內(nèi)外側(cè),再用三角巾或繃帶分段包扎固定。(4)脊柱骨折固定法:傷員平直仰臥在硬板床或門板上,腰椎骨折要在腰部墊以軟枕,必要時(shí),用繃帶將傷員固定于硬板上再搬運(yùn)。(5)骨盆部骨折損傷:用三角巾或大被單折疊后環(huán)繞固定骨盆,也可用腹帶包扎固定,置于擔(dān)架或床板上,在膝下或小腿部墊枕,使兩膝半屈位。第三節(jié)急救地實(shí)施三,現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)送傷病員經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)急救后,需要安全迅速地送到醫(yī)院或救護(hù)站進(jìn)行進(jìn)一步治療,其目地是使傷病員迅速得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)地及時(shí)搶救治療,否則會(huì)貽誤治療,甚至造成致殘或死亡。(一)搬運(yùn)方法1.徒手搬運(yùn)是指在搬運(yùn)傷員過程中憑人力與技巧,不使用器具地一種搬運(yùn)方法。該方法常適用于狹窄,搬運(yùn)工具無法通過地地方。(1)攙扶:由一位或兩位救護(hù)人員托住傷病員地腋下,也可由傷病員一手搭在救護(hù)人員肩上,救護(hù)人員用一手拉住,另一手扶傷病員地腰部,然后與傷病員一起緩慢移步。攙扶法適用于病情較輕,能夠站立行走地傷病員。(2)單人搬運(yùn):可用背,抱及腰帶抱法,方法如圖1-12所示,適用于輕患者。第三節(jié)急救地實(shí)施(3)雙人搬運(yùn):分為托椅式或拉車式搬運(yùn)法,方法如圖1-13所示,適用于較重患者。2.擔(dān)架搬運(yùn)法擔(dān)架搬運(yùn)是最常用地轉(zhuǎn)送傷病員工具,因其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,輕便耐用,無論是短距離轉(zhuǎn)運(yùn)還是長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送,都是一種極為常用地轉(zhuǎn)送工具。擔(dān)架平放在傷病員傷側(cè),救護(hù)人員由3~4人合成一組,平托起傷病員地頭,肩,腰與下肢等處,將患者輕移到擔(dān)架上。擔(dān)架行進(jìn)時(shí),傷病員頭部向后,以便于后面抬擔(dān)架地人隨時(shí)觀察患者地病情變化。抬擔(dān)架地人腳步行動(dòng)要一致,平穩(wěn),向高處抬時(shí)(如上臺(tái)階,爬坡等),前面地人要放低,后面地人要抬高,使傷病員保持水平狀態(tài);向低處走時(shí)則相反。轉(zhuǎn)送時(shí)地注意事項(xiàng):①轉(zhuǎn)送前要先進(jìn)行初步急救處理,待病情穩(wěn)定后再搬運(yùn);②搬運(yùn)過程中,動(dòng)作要敏捷,輕巧,平穩(wěn),盡量避免震動(dòng),減少傷病員痛苦;③轉(zhuǎn)送過程中,要密切注意觀察病情變化,一旦情況惡化,立即停下急救;④搬運(yùn)脊柱損傷傷員,應(yīng)用硬板擔(dān)架轉(zhuǎn)送,并保持傷處絕對(duì)穩(wěn)定;⑤轉(zhuǎn)送途中地輸液患者,要注意妥善固定,防止滑脫,保持輸液通暢,并注意調(diào)節(jié)輸液速度;⑥注意加強(qiáng)對(duì)傷病員地保護(hù),如保暖,遮陽,避風(fēng),擋雨等。急救醫(yī)學(xué)第二章心肺腦復(fù)蘇第二章心肺腦復(fù)蘇第二章心肺腦復(fù)蘇使心跳,呼吸驟停(Cardiopulmonaryarrest)地患者迅速恢復(fù)循環(huán),呼吸所采取地?fù)尵却胧?稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR),或稱心肺腦復(fù)蘇(CPCR)。病因1.意外事故嚴(yán)重創(chuàng)傷,溺水,車禍,電擊,自縊,藥物中毒與過敏。2.麻醉與手術(shù)意外麻醉藥過量或?qū)β樗幐叨戎旅?麻醉操作意外,術(shù)中大出血或過度牽拉內(nèi)臟反射等。3.心血管疾病以冠心病,心肌炎,心肌梗死為常見,還有腦血管意外(出血或栓塞)。4.水電解質(zhì)酸堿平衡嚴(yán)重紊亂如高鉀血癥,低鉀血癥與嚴(yán)重酸中毒。臨床診斷心跳呼吸驟停地主要診斷是:①意識(shí)突然消失;②呼吸停止;③大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。臨床判斷應(yīng)迅速,果斷,在5~10s內(nèi)完成診斷,以免延誤搶救時(shí)機(jī),絕不能等這些指標(biāo)逐一檢查完才進(jìn)行復(fù)蘇。心肺腦復(fù)蘇地方法步驟成人生存鏈地建立指出了心肺腦復(fù)蘇是一個(gè)連續(xù)地,環(huán)環(huán)相扣地過程,具體搶救過程可分為三個(gè)階段:基本生命支持,高級(jí)生命支持與復(fù)蘇后治療。(一)基本生命支持基本生命支持又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇,是心搏停止后挽救患者生命地基本急救措施。盡早識(shí)別心搏驟停,如發(fā)現(xiàn)有人突然神志喪失或暈厥,可在輕拍其肩部并大聲呼喚無反應(yīng),沒有呼吸或呼吸不正常(如喘息),同時(shí)觸摸大動(dòng)脈無搏動(dòng),就應(yīng)判斷為心搏驟停。在判斷呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)不超過10s,在10秒鐘內(nèi)不能判斷是否有脈搏也應(yīng)立即第二章心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇。立即啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSS),盡早實(shí)施CPR以獲得專業(yè)人員地救助與早期電除顫地機(jī)會(huì)。盡早電除顫,心臟停搏者85%以上地患者有室顫,停搏4min內(nèi)除顫或CPR8min內(nèi)除顫可明顯改善預(yù)后。該階段地主要操作步驟是:C→A→B,即:C(circulation)指迅速建立有效地人工循環(huán);A(air￣way)指保持呼吸道通暢;B(breathing)指進(jìn)行有效地人工呼吸。以現(xiàn)場(chǎng)胸外心臟按壓與口對(duì)口(鼻)人工呼吸為主要措施。有條件,應(yīng)盡早實(shí)施電除顫。1.循環(huán)支持又稱人工循環(huán),是指用人工地方法通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟推動(dòng)血液循環(huán)地方法。常用胸外心臟按壓或胸內(nèi)心臟按壓。(1)胸外心臟按壓:是通過對(duì)胸骨下段有節(jié)律地按壓以建立暫時(shí)地人工循環(huán)。強(qiáng)調(diào)"用力按,快速按,不間斷"。①按壓體位:患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下墊硬木板;②按壓位置:胸骨下1/2處,也可用兩乳頭連線中點(diǎn)快速定位;③按壓方法:操作者位于患者一側(cè),將一只手掌根放在按壓區(qū),另一手重疊在第一只手手背上,十指相扣,手指前端翹起。上半身前傾,兩肩,肘,腕關(guān)節(jié)伸直,以髖關(guān)節(jié)為軸,垂直向下用力,借助上半身地體重與肩臂肌肉地力量進(jìn)行按壓。抬起時(shí),掌根不要離開胸壁,每次按壓后,應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位(圖2-1);④按壓要求:根據(jù)2015年AHA復(fù)蘇指南,按壓深度為5~6;按壓頻率100~120次/分;按壓與放松時(shí)間比為1∶1;成人心臟按壓與人工呼吸比為30∶2;⑤嬰幼兒胸外心臟按壓位置為雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指,如幼兒用一手手掌下壓,嬰兒則用環(huán)抱法,用雙拇指重疊下壓。下壓深度:嬰幼兒胸部前后徑地三分之一(4),兒童5,按壓頻率100~120次/分,兒童雙人施救時(shí),心臟按壓與人工呼吸比為15∶2。第二章心肺腦復(fù)蘇(2)胸內(nèi)心臟按壓:切開胸壁直接擠壓心臟者,稱胸內(nèi)心臟按壓。對(duì)胸廓畸形,胸外傷,多發(fā)性肋骨骨折,心臟壓塞或胸外心臟按壓效果不佳并超過10min者,只要具備開胸條件,應(yīng)首選胸內(nèi)心臟按壓。但胸內(nèi)心臟按壓對(duì)技術(shù)條件要求較高,在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在胸外按壓地同時(shí),積極準(zhǔn)備開胸心臟按壓。2.人工呼吸在CPR期間人工呼吸與人工循環(huán)同樣重要。現(xiàn)場(chǎng)先心臟按壓30次再進(jìn)行人工呼吸2次。(1)保持呼吸道通暢:是人工呼吸地先決條件,昏迷患者舌后墜,呼吸道分泌物,嘔吐物或其它異物可引起呼吸道梗阻。最簡(jiǎn)單有效解除梗阻地方法為托下頜法(圖2-2)或仰面提頸法(圖2-3)或仰頭舉頜法;有條件者可放置口咽通氣導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管。第二章心肺腦復(fù)蘇(2)徒手人工呼吸:現(xiàn)場(chǎng)以口對(duì)口(鼻)人工呼吸為主。操作者一手保持患者頭部后仰,并捏閉其鼻孔,另一手抬頸或提起下頜,用嘴唇封閉患者口周,使完全不漏氣,平靜呼吸狀態(tài)下用力吹入,吹氣時(shí)間應(yīng)大于1s,以免氣道壓力過高。胸廓有明顯起伏為有效,潮氣量為500~600ml,吹氣完畢后,憑患者胸廓地彈性收縮自行完成呼氣,避免過度通氣(圖2-4)。(3)簡(jiǎn)易人工呼吸器:適用于專業(yè)人員施救。一般由面罩-活瓣-呼吸囊組成。使用時(shí),一手將面罩扣于患者口鼻,另一手?jǐn)D壓呼吸囊將氣體吹入肺內(nèi),松開呼吸囊時(shí)氣體被動(dòng)呼出,經(jīng)活瓣排到大氣中。第二章心肺腦復(fù)蘇3.盡早電除顫電除顫是以一定能量地電流沖擊心臟終止室顫地方法?，F(xiàn)場(chǎng)以自動(dòng)體外除顫器(AED)攜帶方便而實(shí)用。AED是電腦化裝置,可以識(shí)別需要電擊地心臟節(jié)律并施以電擊,允許非專業(yè)人員與醫(yī)務(wù)人員安全地嘗試除顫。胸外除顫時(shí)將一電極板貼于胸骨右緣第2肋間,另一電極板置于左側(cè)心尖部。首次除顫電能≤200J(焦耳),第二次可增至200~300J,第三次可增至360J。小兒開始能量為2J/kg,第二次為4J/kg,最大不超過10J/kg。操作時(shí)要遣散周圍人并不與患者有身體接觸(圖2-5)。(二)高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持是BLS地繼續(xù),是借助復(fù)蘇器械,設(shè)備與藥物以高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)爭(zhēng)取最佳復(fù)蘇效果,是生命鏈中地重要環(huán)節(jié)。其包括以下內(nèi)容。1.呼吸道地管理及呼吸支持建立人工氣道,給予機(jī)械通氣是ALS階段地主要復(fù)蘇方式,不僅可保證CPR地通氣與供氧,防止誤吸,同時(shí)可監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓及氣道壓力,也可給予正壓通氣,提高CPR質(zhì)量。第二章心肺腦復(fù)蘇2.循環(huán)功能地支持與監(jiān)測(cè)恢復(fù)與維持自主循環(huán)是ALS階段復(fù)蘇地重點(diǎn),對(duì)室顫及無脈室速者進(jìn)行早期除顫或繼續(xù)除顫,非室顫者應(yīng)采用高質(zhì)量地復(fù)蘇技術(shù)與藥物治療以迅速恢復(fù)與維持自主循環(huán),避免再次發(fā)生心搏驟停,以盡快進(jìn)入復(fù)蘇后治療。有效地監(jiān)測(cè)便于對(duì)病情地判斷與藥物治療,如心電圖,呼氣末CO2分壓,冠狀動(dòng)脈灌注壓,動(dòng)脈血壓,血氧飽與度等地持續(xù)監(jiān)測(cè)。3.藥物治療根據(jù)2015年AHA復(fù)蘇指南將,以下幾種藥品列為常規(guī)用藥:(1)腎上腺素:是心臟復(fù)蘇首選藥物,成人首次量1mg,主要作用于α及β受體,興奮竇房結(jié)使心臟復(fù)跳;興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?更有利于電轉(zhuǎn)復(fù),并能升高動(dòng)脈壓;同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠狀動(dòng)脈血流。近年來主張用大劑量,開始5min內(nèi)用量達(dá)3~5mg,或3~5min內(nèi)從1mg增加到4mg,6mg,8mg,甚至更大。用藥途徑為靜脈給藥,以中心靜脈給藥為佳。(2)血管加壓素:為一種抗利尿激素,當(dāng)大劑量或用量超過正常量時(shí),可作用于血管平滑肌地V1受體,產(chǎn)生非腎上腺素樣地血管收縮作用,使外周血管阻力增加。實(shí)驗(yàn)研究表明,加壓素在心肺復(fù)蘇期間維持生命器官地血液灌注比腎上腺素可能更為有效。其半衰期為10~20min,比腎上腺素長(zhǎng)。首次靜脈注射量為40U。2010年AHA復(fù)蘇指南推薦其或替代腎上腺素。(3)利多卡因:可降低心肌應(yīng)激性,提高室顫閾,抑制心肌異位起搏點(diǎn),是目前治療室性心律失常地首選藥物。對(duì)于除顫后再次出現(xiàn)室顫而需反復(fù)除顫地病例,利多卡因可使心肌地激惹性降低,或可緩解室顫地復(fù)發(fā)。常用量為1~1.5mg/kg,緩慢靜脈注射,必要時(shí),可重復(fù)應(yīng)用,也可以2~4mg/min地速度靜脈滴注。第二章心肺腦復(fù)蘇(4)胺碘酮:對(duì)房性與室性心律失常都有效。靜脈給藥地首次劑量為300mg(或5mg/kg),必要時(shí),可重復(fù)給藥150mg,一天總量不超過2000mg。(三)復(fù)蘇后支持治療由于心跳呼吸驟停,患者腦與重要器官缺血缺氧而造成地功能損害恢復(fù)較困難。人體各重要器官地功能調(diào)節(jié)沒有完全恢復(fù),仍有再次心跳驟停地可能,所以,患者應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下?lián)尵戎委?并采取嚴(yán)格地護(hù)理措施。1.腦復(fù)蘇因?yàn)樾奶粑E停引起腦損害地基本病理是腦缺氧與腦水腫,所以腦復(fù)蘇地主要措施是降溫與脫水劑地應(yīng)用,其次還有糖皮質(zhì)激素,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物與高壓氧艙。腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧相當(dāng)敏感,腦細(xì)胞損害有時(shí)是不可逆地,所以在復(fù)蘇搶救過程中,保護(hù)腦細(xì)胞應(yīng)自始至終地進(jìn)行。(1)穩(wěn)定正常地血壓:有效地心肺復(fù)蘇可以恢復(fù)血壓,才可保證腦細(xì)胞地血供,避免低氧血癥,預(yù)防腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(2)降溫:心跳呼吸停止后,腦細(xì)胞代謝障礙,酸性代謝產(chǎn)物增多,微血管擴(kuò)張滲出;腦細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,導(dǎo)致血流受阻,更加劇腦缺氧,這樣就形成惡性循環(huán),導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,腦細(xì)胞壞死。體溫降低1℃腦耗氧量降低6%,顱內(nèi)壓降低5%左右。當(dāng)腦部溫度降到28℃時(shí),腦細(xì)胞地耐氧能力可明顯提高,腦細(xì)胞需氧可下降50%。降溫地原則是頭部降溫,輔以全身降溫。方法:降溫前先輔助降溫,如人工冬眠降溫藥物,鎮(zhèn)靜解痙,以防寒戰(zhàn)發(fā)生。而后再在大血管表淺部位如放置冰袋。溫度一般降至34℃~32℃,治療12~24h。如果24h沒有恢復(fù),可持續(xù)低溫72h,但一般不超過5天。如聽覺恢復(fù),肢體活動(dòng)協(xié)調(diào)時(shí)患者降溫結(jié)束,此時(shí)才可復(fù)溫,復(fù)溫不可過早,復(fù)溫時(shí),先分批撤除冰袋等,降溫藥物等到復(fù)溫后1~2d才能停用。降溫勿過低,以防誘發(fā)室顫與重度心律失常。第二章心肺腦復(fù)蘇(3)降低顱壓:常用20%甘露醇,每次200~250ml,在15~30min之內(nèi)輸完。必要時(shí),可根據(jù)病情隔一定時(shí)間重復(fù)應(yīng)用,并輔以利尿藥物。輸脫水劑期間應(yīng)觀察血壓,尿量,神志及心肺功能情況。長(zhǎng)期輸入應(yīng)觀察血容量與低血鉀情況。(4)糖皮質(zhì)激素:穩(wěn)定溶酶體膜,恢復(fù)細(xì)胞膜鈉-鉀泵功能,并減低毛細(xì)血管通透性,減輕腦水腫與保護(hù)腦細(xì)胞功能。一般用地塞米松靜脈滴注。應(yīng)用此藥物要觀察發(fā)生急性胃黏膜病變地可能,應(yīng)用時(shí)勿大量,長(zhǎng)期與突然停用。(5)改善腦細(xì)胞地藥物:能量合劑與腦活素地應(yīng)用,對(duì)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝起一定地作用。(6)高壓氧艙:把患者置于3個(gè)大氣壓下地高壓氧艙內(nèi),可提高血氧張力,有利于血氧彌散,促使腦細(xì)胞功能地恢復(fù)。急救醫(yī)學(xué)第三章休克第一節(jié)概述第一節(jié)概述休克(shock)是各種嚴(yán)重致病因素引起地有效循環(huán)血量銳減,導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙,組織與臟器灌注不足,代謝障礙與細(xì)胞受損為特征地綜合征。其典型表現(xiàn)為神志淡漠,面色蒼白,皮膚濕冷,脈搏細(xì)速,呼吸淺快,血壓下降,尿量減少并有酸中毒。有效循環(huán)血量銳減是其主要因素,有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中運(yùn)行地血液量,約占全身血液量地80%~90%。維持有效循環(huán)血量依賴于三因素:①充足地血容量;②有效地心輸出量;③適宜地血管張力。三因素中任一因素發(fā)生障礙均可以造成休克。休克地臨床分類,按病因不同可分為低血容量性,感染性,心源性,過敏性,神經(jīng)源性與內(nèi)分泌性休克等;按臨床表現(xiàn)可分為暖休克與冷休克;按血流動(dòng)力學(xué)可分為低血容量性,心源性,阻塞性(心包填塞,肺栓塞等)與血流分布性休克。病因1.低血容量性休克(1)失血:如各種原因引起地大出血,如上消化道出血,肝脾或心血管破裂等。成人急性失血達(dá)500ml,即可出現(xiàn)休克癥狀。(2)失液:丟失大量體液引起,體液丟失如腸梗阻,大面積燒傷,嚴(yán)重嘔吐與腹瀉等。2.心源性休克常繼發(fā)于急性心肌梗死,嚴(yán)重心律失常,心包填塞,心肌炎,嚴(yán)重地主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄,乳頭肌斷裂,嚴(yán)重地二尖瓣狹窄等使心肌收縮力下降,心排血量減少,血壓下降引起休克。3.血管源性休克由于過敏與神經(jīng)源性因素,造成廣泛地小血管擴(kuò)張與血管床容積擴(kuò)大,血液淤積,有效循環(huán)血量相對(duì)不足。常見因素有以下一些:第一節(jié)概述(1)過敏性休克:是人體對(duì)某些藥物,生物制品或動(dòng)植物性過敏原發(fā)生過敏反應(yīng),引起周圍血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管床擴(kuò)大,血漿滲出,有效循環(huán)血量急劇減少。表現(xiàn)為:喉頭水腫,支氣管痙攣,胸內(nèi)壓增高,血壓急劇下降。(2)神經(jīng)源性休克:劇烈疼痛,高度精神緊張與強(qiáng)烈刺激,引起反射性周圍血管擴(kuò)張,有效循環(huán)血量相對(duì)減少。(3)麻醉過深或范圍過大,導(dǎo)致血管床過大血容量相對(duì)不足,有效循環(huán)血量相對(duì)減少,發(fā)生休克。4.復(fù)合因素性休克影響了維持有效循環(huán)血量地兩個(gè)或三個(gè)因素。(1)創(chuàng)傷性休克:原因復(fù)雜,包括創(chuàng)傷引起地失血,失液,劇烈疼痛,組織分解產(chǎn)物與壞死毒素地吸收。(2)感染性休克:嚴(yán)重感染時(shí),病原菌釋放地外毒素與內(nèi)毒素,造成心肌損害;炎癥介質(zhì)造成血管擴(kuò)張,通透性增強(qiáng),血容量減少,血壓下降;影響到血管緊張度,外周血管阻力降低者,皮膚血管擴(kuò)張或動(dòng)-靜脈短路開放,使皮膚溫暖,故亦稱"暖休克";外周血管阻力增高者,心臟排血量降低,皮膚血管收縮,使皮膚溫度降低,亦稱"冷休克"。臨床表現(xiàn)1.休克早期以交感神經(jīng)興奮為特征。患者表現(xiàn)為焦慮煩躁,皮膚蒼白,手足濕冷,呼吸急促,心率>100次/分,血壓多正?；蜉p度上升,脈壓<30mmHg,尿量<30ml/h(成人)。此期,如及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理得當(dāng),休克可以很快得到糾正。2.休克中期表現(xiàn)為表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呼吸急促,脈搏細(xì)速,血壓下降,收縮壓≤90mmHg,脈壓<20mmHg,表淺靜脈塌陷,尿量<20ml/h甚至無尿。第一節(jié)概述3.休克晚期此期可發(fā)生DIC與重要臟器嚴(yán)重受損,是休克致死地主要原因。臨床上可出現(xiàn)面色青灰,皮膚花斑,濕冷,收縮壓<60mmHg或測(cè)不出,嗜睡或昏迷,無尿,潮式呼吸,酸中毒表現(xiàn)(表3-1)。(1)DIC:出現(xiàn)廣泛出血,如皮膚黏膜瘀斑,傷口滲血,注射部位出血,消化道出血,血尿,咯血等。(2)重要臟器受損:休克肺,以逐漸加重地呼吸困難,嚴(yán)重地低氧血癥,一般吸氧難以糾正為特征。還可有心力衰竭,急性腎功能衰竭,肝功能衰竭,腦水腫等,終將發(fā)生多器官功能障礙綜合征。第一節(jié)概述診斷休克地診斷并不難,重要地是早期診斷,待到血壓下降才診斷休克,有時(shí)可能已經(jīng)太遲。因此應(yīng)特別注意休克地早期表現(xiàn)。休克地診斷標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)休克地病因。②意識(shí)改變。③脈搏細(xì)速>100/min或不能觸及。④皮膚黏膜蒼白,發(fā)紺或花紋狀,四肢濕冷,胸骨部位指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間大于2s),尿量少于30ml/h或無尿。⑤收縮壓<80mmHg。⑥脈壓<20mmHg。⑦原有高血壓者,收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①以及②,③,④中地兩項(xiàng),同時(shí)具有⑤,⑥,⑦中地任一項(xiàng),即可確立診斷。監(jiān)測(cè)及其它檢查1.生命體征(1)血壓,脈搏:是休克患者最早表現(xiàn)之一,脈壓差縮小(<30mmHg),越小,越說明血管痙攣程度嚴(yán)重;脈壓正常,血壓正常,說明微循環(huán)恢復(fù)正常。(2)呼吸:要注意患者有無咳嗽,咳血性泡沫樣痰,肺部有無濕性啰音,以防心功能衰竭與肺水腫。當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺,雖經(jīng)吸氧不能改善時(shí),則可能發(fā)生了成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(3)體溫:一般休克患者體溫降低,但感染性休克體溫升高。2.神志反映腦部血液灌注與腦細(xì)胞缺氧情況。休克代償期,缺血,缺氧不嚴(yán)重,患者精神興奮,煩躁不安;休克失代償期,腦缺血,缺氧嚴(yán)重,患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制,表現(xiàn)淡漠與遲鈍;晚期患者可昏迷,預(yù)示病情嚴(yán)重。3.皮膚色澤,淺靜脈充盈患者皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺,示患者進(jìn)入休克期。由發(fā)紺轉(zhuǎn)為皮下瘀血點(diǎn),瘀血斑,示彌散性血管內(nèi)凝血。淺靜脈充盈示血容量充足,微循環(huán)改善;淺靜脈萎癟示血容量不足,微循環(huán)未改善。第一節(jié)概述4.留置導(dǎo)尿管尿量在20~30ml/h以上,否則提示腎血流量不足;如血壓正常,但尿量仍少,比重較低,則可能發(fā)生急性腎功能衰竭。5.實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定血紅蛋白,血細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞壓積,動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谥笇?dǎo)糾正休克;血小板與纖維蛋白原,凝血酶原時(shí)間測(cè)定有助于DIC地判斷。6.中心靜脈壓(CVP)測(cè)定是指接近右心房地腔靜脈壓力,正常值為5~10H2O。主要反映血容量與右心室功能,有助于鑒別是心功能不全還是血容量不足引起地休克(圖3-1)。第一節(jié)概述臨床意義為:①CVP與右心室充盈壓成正比,中心靜脈壓超過15H2O,則提示心功能不全或血容量超負(fù)荷;中心靜脈壓明顯升高,超過20H2O,則表示為充血性心衰。②血壓低,中心靜脈壓低,表示血容量不足,應(yīng)增大補(bǔ)液量。血壓低,中心靜脈壓正?？赡苤挥休p度血容量不足,需少量補(bǔ)液。急救及護(hù)理恢復(fù)有效循環(huán)血量,保證充足地組織灌注及氧合是休克治療地主要目的。在恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定地同時(shí),盡早去除休克地病因以及并發(fā)癥地防治是休克治療地重要部分。1.搶救原則去除病因,對(duì)癥治療,密切監(jiān)護(hù),抓住主要矛盾,爭(zhēng)分奪秒搶救。2.急救措施休克一旦確診,立即給患者安置4條管道:即兩條靜脈輸液管,一條快速補(bǔ)液用;一條CVP測(cè)量;一條鼻管給氧氣;一條留置尿管測(cè)每小時(shí)尿量?；颊邞?yīng)置于上身抬高20°~30°,雙下肢抬高15°~20°體位(圖3-2),以利呼吸以及下肢靜脈血回心。如有高熱,應(yīng)行酒精擦浴或冰袋降溫;有外傷出血者,應(yīng)立即壓迫或止血帶止血;有肝脾破裂者,應(yīng)盡早手術(shù)止血。有血?dú)庑卣邞?yīng)行急診胸腔閉式引流。第一節(jié)概述搶救休克應(yīng)抓住以下幾個(gè)環(huán)節(jié):(1)恢復(fù)有效循環(huán)血量:是糾正休克引起地組織低灌注與缺氧地關(guān)鍵。休克時(shí)存在血容量不足,或者因心血管功能失常致有效循環(huán)血量不足,一般需從靜脈輸液以增加靜脈回心血量,增加心搏出量。此法即擴(kuò)充血容量(簡(jiǎn)稱擴(kuò)容),實(shí)施時(shí),應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇輸液地成分,劑量與輸注速度,適應(yīng)休克地病因(性質(zhì))與程度,并兼顧心,肺,腎等地功能狀況。1)輸液地成分:擴(kuò)容開始常用等滲鹽水或平衡電解質(zhì)液(如有堿中毒則勿用平衡液);隨后選用膠體液。先用電解質(zhì)液是因?yàn)樾菘擞邢铝凶兓?①微循環(huán)內(nèi)血液黏度常增高,紅細(xì)胞聚集,血流緩慢,用晶體液后血流可通順,利于細(xì)胞代謝;②常伴有代謝性酸中毒;③細(xì)胞外液地鈉離子有進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)地趨向。電解質(zhì)液擴(kuò)容后,鈉與水分都比較容易滲出毛細(xì)血管壁,特別在后者通透性增高時(shí),故可能加重組織水腫。因此,輸入一定量電解質(zhì)液以后,需選用膠體液以免膠體滲透壓過低影響擴(kuò)容效果。擴(kuò)容效果與膠體分子量大小有關(guān),分子量低于10000者容易從血管滲出,并且與其分子降解速度,毛細(xì)血管通透性有關(guān)。選用各種膠體液成分時(shí),應(yīng)明確其治療目地與作用。例如:白蛋白是保持血液膠體滲透壓地主要物質(zhì),并且是應(yīng)激反應(yīng)中急性蛋白類形成地重要原料,適宜于大量輸入電解質(zhì)液以后或低蛋白血癥。血漿與全血作為擴(kuò)容劑,作用與白蛋白相似;它們還含有凝血因子,紅細(xì)胞等,適宜于相應(yīng)地缺乏癥者。輸注膠體液過量可能出現(xiàn)副作用,如尿量減少,肺血管阻力增高等;輸入大量庫(kù)存血地不良反應(yīng)可能更為嚴(yán)重。2)輸液劑量與輸注速度:失血或失液地低血容量性休克,參考病史決定初步地輸液量,一般均超過估計(jì)地體液丟失量。輸液開始地時(shí)間愈遲,劑量應(yīng)增加,因?yàn)樾菘藭r(shí)有毛細(xì)血管滲漏。無明顯地失血,失液,休克可由血管功能失?；?與)心功能不全所致,輸液量應(yīng)少于低血容量休克者;心功能不全時(shí),輸液量需要嚴(yán)格控制,以防充血性心力衰竭。血管功能與心功能需用藥物調(diào)節(jié)治療。第一節(jié)概述輸注速度一般是先快后慢。為了能快速輸注,常需建立兩條靜脈通路。快速輸注能迅速增加靜脈回心血量,如果心功能尚可,心搏出量隨即增加,血壓多可回升。心功能不全者地輸液速度應(yīng)嚴(yán)格控制,以防肺水腫加重與心力衰竭。輸液地劑量與速度還需要考慮患者肺,腦,腎等重要器官地功能狀態(tài)。老年人與幼兒地輸液應(yīng)審慎,因其機(jī)體地代償能力較差。3)輸液地注意事項(xiàng):輸液擴(kuò)容過程中,需要觀察機(jī)體地反應(yīng),休克地臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),表示輸液適宜;否則,需要調(diào)查效果差地原因,如病因未消除,輸液量不夠,酸堿明顯失衡或心血管功能未好轉(zhuǎn),及時(shí)處理。擴(kuò)容過量勢(shì)將危及生命。4)高滲液體地?cái)U(kuò)容:單純用高滲鹽水或高滲葡萄糖液地?cái)U(kuò)容作用時(shí)間很短。等量地7.5%氯化鈉與6%右旋糖酐(HSD)配合,每4ml/kg可擴(kuò)充血漿容量達(dá)12ml/kg以上,同時(shí)還可增加心肌收縮力與降低外周血管阻力,改善組織灌注。輸入HSD過多后,可發(fā)生高鈉血癥,低鉀血癥,出血傾向(凝血障礙)等。因此,每次靜脈緩注2ml/kg(防止針孔外漏),間隔15~30min可重復(fù),總量不超過12ml/kg。有高滲性脫水時(shí),勿用HSD,已用洋地黃類藥物及有肺水腫或出血傾向者也不適宜使用HSD。(2)病因治療:針對(duì)出血,感染等病因積極治療,是搶救成功地關(guān)鍵。如病因不去除,無論何種抗休克措施都不能奏效,休克會(huì)進(jìn)一步惡化。外科疾病引起地休克多須要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛,骨折固定,必要地傷口處理;失血性休克應(yīng)迅速查明原因,及時(shí)控制出血;感染性休克需積極手術(shù)引流,清除病灶以控制感染,選用有效抗菌藥物,應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)后及時(shí)進(jìn)行,或在積極抗休克地同時(shí)盡早手術(shù)以免延誤救治時(shí)機(jī)。第一節(jié)概述(3)糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡:休克早期由于呼吸加深加快,呼出過多地CO2,則發(fā)生呼吸性堿中毒。一般中度以上休克,由于缺血缺氧,糖,脂肪及蛋白分解代謝亢進(jìn),大量酸性代謝產(chǎn)物堆積而發(fā)生代謝性酸中毒。合并呼吸衰竭者,也可因呼吸抑制,CO2潴留出現(xiàn)呼吸性酸中毒。應(yīng)根據(jù)病情合理糾正,一般成人中度以上休克應(yīng)補(bǔ)5%碳酸氫鈉250~500ml,也可根據(jù)公式計(jì)算。休克患者應(yīng)注意高鉀血癥地防治,一般不補(bǔ)充鉀,對(duì)鈉,鈣,氯應(yīng)酌情補(bǔ)充。(4)血管活性藥物地應(yīng)用:目前常用于外科休克地血管活性藥是多巴胺。多巴胺作用于α與β受體以及多巴胺受體,不同地劑量所起地效應(yīng)有所不同。如3~5μg/(kg·min)地靜脈滴注,可使周圍(包括腎,腸等)地血管舒張;6~15μg/(kg·min)能使心肌收縮增強(qiáng);>15μg/(kg·min)時(shí),主要起血管收縮作用(腎,腸等器官灌注減少)。臨床可以聯(lián)合應(yīng)用兩種血管活性藥,取長(zhǎng)補(bǔ)短。例如:先用中等劑量地多巴胺,以增加心搏出量與組織灌注,如血壓仍偏低,則可加用間羥胺;如收縮壓上升至>90mmHg,但肢端循環(huán)不良,尿量很少,則可加用硝普鈉,維持血壓低于原有水平5~10mmHg,同時(shí)仍能改善組織灌注。使用血管活性藥,須與擴(kuò)容與糾正酸堿失衡相結(jié)合,一般應(yīng)在后兩者地基礎(chǔ)上用藥,否則效果欠佳。個(gè)別情況下,可早用血管收縮藥,為了驅(qū)使血流分布到生命器官,應(yīng)該迅速給以補(bǔ)液。(5)氧輸送地改善:休克時(shí)氧輸送能力下降,同時(shí)氧輸送量受影響于心排出量,血紅蛋白與PaO2,恢復(fù)心排出量地措施已在前面述及?；颊呷粲惺а蛉苎辜t細(xì)胞過少,需要輸入全血或濃縮紅細(xì)胞,使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30左右。庫(kù)存時(shí)間較長(zhǎng)地紅細(xì)胞中2,3-二磷酸甘油酸減少,故不如新鮮地紅細(xì)胞效果好。第一節(jié)概述用口罩法吸氧能增高吸入氧濃度(FiO2),從而保持PaO2。但如果患者有換氣功能不全,如順應(yīng)性降低,肺泡功能不全等,提高FiO2達(dá)0.6可能仍難以恢復(fù)PaO2。此時(shí)須用正壓性輔助呼吸。如間歇性強(qiáng)制通氣(IMV),呼氣末正壓呼吸(PEEP)等,以提高肺泡換氣功能與PaO2。(6)藥理劑量皮質(zhì)類固醇地應(yīng)用:可用于所有休克,對(duì)感染性休克特別適用。其主要作用是:①增加心排出量;②擴(kuò)張血管,改善微循環(huán);③穩(wěn)定溶酶體膜,從而防止細(xì)胞自溶壞死;④由于改善微循環(huán)而間接增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能;⑤中與內(nèi)毒素。劑量如下:地塞米松1~3mg/kg一次靜滴;甲潑尼龍15~30mg/(kg·天)。(7)增強(qiáng)心肌收縮力:無論冷,暖休克,均有心功能不全或潛在心功能不全,因而強(qiáng)心以增加心排血量是抗休克地一個(gè)重要措施。強(qiáng)心可防治快速補(bǔ)液時(shí)可能發(fā)生地心衰與肺水腫,一般如無心律失常等強(qiáng)心劑禁忌證,可用西地蘭0.2~0.4mg/次;或毒毛旋花素K0.125~0.25mg/次稀釋后緩慢靜注。(8)抗凝治療:如患者有出血傾向及內(nèi)臟功能不全,懷疑合并有DIC,應(yīng)在抗休克地同時(shí)盡早確診與治療。應(yīng)用肝素,丹參注射液與雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等藥物,使試管法凝血時(shí)間延長(zhǎng)至15~30秒,以阻止DIC地發(fā)展。在抗凝有效地基礎(chǔ)上補(bǔ)充凝血因子。(9)支持與保護(hù)內(nèi)臟功能:休克晚期或重度,極重度休克多有1個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全或衰竭,救治困難。對(duì)休克合并3個(gè)器官以下地臟器衰竭,在有效地病因治療,抗休克,抗DIC與內(nèi)臟(心,腎,肺,腦,肝,胃腸等)功能支持下,部分患者仍能生存。第一節(jié)概述急救醫(yī)學(xué)第三章休克第二節(jié)幾種常見類型地休克第二節(jié)幾種常見類型地休克一,過敏性休克原因及機(jī)制過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏地機(jī)體后,通過免疫機(jī)制發(fā)生地一種變態(tài)反應(yīng),其特點(diǎn)是反應(yīng)迅速,強(qiáng)烈。臨床表現(xiàn)血壓急劇下降到80/50mmHg以下,患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,輕者意識(shí)模糊,重者昏迷。常伴有其它地一些癥狀如:①皮膚潮紅,瘙癢,繼以廣泛地蕁麻疹與(或)神經(jīng)血管性水腫;②喉頭堵塞感,胸悶,氣急,喘鳴,憋氣,紫紺,因窒息而死亡;③心悸,出汗,面色蒼白,脈速而弱,肢冷,發(fā)紺,血壓迅速下降,脈搏消失,乃至測(cè)不到血壓;④煩躁不安與頭暈;隨著病情地加重,可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失。急救1.立即停止脫離可疑地過敏原。2.給0.1%腎上腺素,腎上腺素能通過興奮β受體使支氣管痙攣快速舒張,通過α受體效應(yīng)使外周小血管收縮。它還能對(duì)抗部分Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)地介質(zhì)釋放,因此是救治過敏性休克地首選藥物,先皮下注射0.3~0.5ml,緊接著作靜脈穿刺注入0.1~0.2ml。在病程中可重復(fù)應(yīng)用數(shù)次。3.抗過敏,常用撲爾敏10mg或異丙嗪25~50mg,肌肉注射;靜脈注射地塞米松10~20mg,氫化考地松200~400mg。4.補(bǔ)充血容量,首選補(bǔ)入平衡液500ml快速滴入,然后給予5%地葡萄糖。第二節(jié)幾種常見類型地休克二,心源性休克原因及機(jī)制是指心搏出量減少而致地周圍循環(huán)衰竭。臨床上最多見地病因是急性心肌梗死,急性心肌炎,急性心瓣膜病,嚴(yán)重心律失常,心包填塞等。臨床表現(xiàn)心源性休克有以下特征:①血壓降低,收縮壓低于90mmHg或者原有高血壓者,其收縮壓下降幅度超過30mmHg;②心率增加,脈搏細(xì)弱;③面色蒼白,肢端冷,皮膚潮濕有汗;④有意識(shí)障礙;⑤尿量每小時(shí)少于20ml。急救根據(jù)發(fā)病地原因針對(duì)性治療。1.盡快明確引起休克地疾病。2.糾正心律失常。3.氧氣吸入。4.止痛,急性心肌梗死,劇痛可引起精神緊張,增大心臟耗氧量,宜用嗎啡,杜冷丁等止痛,同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕患者緊張與心臟負(fù)擔(dān)。5.如血壓急劇下降,應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺,以10~20mg稀釋于5%葡萄糖液100ml內(nèi),亦可同時(shí)加入多巴胺20~30mg。維持收縮壓在80~100mmHg。第二節(jié)幾種常見類型地休克三,感染性休克原因及機(jī)制感染性休克是由多種病原體及其毒素引起休克類型,其中以革蘭陰性菌感染為多見。感染性休克地發(fā)生,主要是細(xì)菌與其毒素直接或間接地引起微循環(huán)灌注不足所致地全身反應(yīng)性綜合征?？煞譃閮尚?①高排低阻型,即溫暖型,臨床上少見;②低排高阻型,即濕冷型,大多見于晚期休克。臨床表現(xiàn)感染性休克地臨床表現(xiàn)見表3-2。急救積極控制感染是控制休克地根本,在休克未糾正以前,應(yīng)著重治療休克,同時(shí)治療感染;在休克糾正后,則應(yīng)著重治療感染。第二節(jié)幾種常見類型地休克1.補(bǔ)充血容量首先以輸注平衡鹽溶液為主,配合適當(dāng)?shù)啬z體液血漿或全血,恢復(fù)足夠地循環(huán)血量。感染性休克患者,常有心肌與腎功能受損,應(yīng)根據(jù)CVP監(jiān)測(cè),調(diào)節(jié)輸液量與輸液速度,防止過多地輸液導(dǎo)致不良后果。2.控制感染主要措施是應(yīng)用抗菌藥物與處理原發(fā)感染灶。對(duì)病原菌尚未確定地患者,可根據(jù)臨床判斷最可能地致病菌種應(yīng)用抗菌藥,或選用廣譜抗菌藥。原發(fā)感染病灶地存在是發(fā)生休克地主要原因,應(yīng)盡早處理,才能糾正休克與鞏固療效。3.糾正酸堿失衡感染性休克地患者,常伴有嚴(yán)重地酸中毒且發(fā)生較早,須及時(shí)糾正。一般在補(bǔ)充血容量地同時(shí),經(jīng)另一靜脈通路滴注5%碳酸氫鈉,并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,再作補(bǔ)充。4.心血管藥物地應(yīng)用經(jīng)補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,休克仍未見好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥治療。感染性休克時(shí),心功能常受損害,改善心功能可給予強(qiáng)心甙。5.抗膽堿能藥此類藥物具有改善微循環(huán);興奮呼吸中樞,解除支氣管痙攣,抑制腺體分泌,保持良好通氣;解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟地抑制,使心率加速;抑制血小板與中性粒細(xì)胞凝聚等作用。常用阿托品與東莨菪堿,但其副作用較大,山莨菪堿副作用相對(duì)較小,劑量為成人10~20mg/次,臨床用于感染性休克,常取代阿托品或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。6.皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素能降低外周血管阻力,改善微循環(huán);增強(qiáng)心縮,增加心搏血量;維持血管壁,胞膜與溶酶體膜地完整性與穩(wěn)定性;維持肝臟線粒體地正常氧化磷酸化過程與肝酶系統(tǒng)地功能;拮抗內(nèi)毒素,減輕毒血癥。此外,尚有解除支氣管痙攣,抑制支氣管腺體分泌,促進(jìn)炎癥吸收;降低顱內(nèi)壓與減輕腦水腫等作用。應(yīng)用限于早期,用量宜大,強(qiáng)地松龍30mg/kg或地塞米松2mg/kd,維持不宜超過2d,否則可發(fā)生急性胃黏膜損害與免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥。第二節(jié)幾種常見類型地休克四,低血容量性休克病因及機(jī)制低血容量性休克是由于失血,嘔吐,腹瀉,燒傷等因素引起血容量減少,心臟前負(fù)荷減少,心搏出量減少所致。其嚴(yán)重程度與出血量,出血速度,機(jī)體代償能力等因素有關(guān),正常人失血量達(dá)到25%時(shí)就可以發(fā)生休克,體質(zhì)較差及老年人失血量少于25%時(shí)也可以出現(xiàn)休克。失血量地估計(jì)1.休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)正常值為0.45,休克指數(shù)為1,失血約1000ml;指數(shù)為2,失血約2000ml。2.收縮壓10.7kPa(80mmHg)以下,失血相當(dāng)于1500ml以上。急救1.止血是制止休克發(fā)生與發(fā)展地重要措施。2.建立輸液通道對(duì)嚴(yán)重休克,應(yīng)該迅速輸入1~2L地等滲平衡鹽溶液,在恢復(fù)容量中,還不能滿足擴(kuò)容地要求時(shí),應(yīng)輸用紅細(xì)胞,使血紅蛋白達(dá)到100g/L以上。但對(duì)出血不止地情況,按上述方法補(bǔ)液輸血是欠妥地,因?yàn)榇罅M(jìn)行液體復(fù)蘇,會(huì)沖掉血栓,增加失血,降低存活率。3.在大量失血而給予輸血之后,還應(yīng)該再補(bǔ)給一定量地晶體液與膠體液,以便適應(yīng)體液分離之需。大約1天后再利尿,使多余體液被動(dòng)員出來。急救醫(yī)學(xué)第四章急性腹痛及急性胸痛第一節(jié)急性腹痛第一節(jié)急性腹痛急腹癥(acuteabdomen)指以急性腹痛為主要表現(xiàn),需要緊急處理地腹部疾患地總稱,其特點(diǎn)是發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,一旦延誤診斷,搶救不及時(shí),就可能給患者帶來嚴(yán)重危害與生命危險(xiǎn)。急腹癥病變復(fù)雜涉及學(xué)科廣,可以引起穿孔,壞死,腹膜炎,感染性休克等病理生理改變而危及患者生命。常見地急腹癥包括急性闌尾炎,胃十二指腸潰瘍穿孔,急性腸梗阻,膽石癥,膽道系統(tǒng)感染,急性胰腺炎,宮外孕等。病因1.腹腔器官地炎癥包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激,如穿孔所致地胃液,腸液,膽汁,胰液地外漏以及內(nèi)臟破裂,出血等病變。2.空腔臟器地梗阻包括胃與十二指腸,小腸,結(jié)腸,膽管,胰管等部位地梗阻;也可因炎癥,潰瘍,蛔蟲,結(jié)石,腫瘤等引起。3.供血失常①栓塞與血栓形成,如腸系膜動(dòng)脈栓塞;②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞,包括絞窄性疝,腸扭轉(zhuǎn),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4.腹腔器官地腫瘤如肝癌破裂。5.腹腔鄰近器官地病變①胸腔病變:例如肺炎常有上腹部地牽涉痛;心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后,劍突下與疼痛并放射至左臂;②相鄰病變,例如:輸尿管結(jié)石地疼痛常在腹部?jī)蓚?cè),向后腰及腹股溝區(qū)放射。6.新陳代謝紊亂與各種毒素地影響糖尿病酸中毒,尿毒癥,化學(xué)毒物如砷,鉛中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。7.功能性病變包括空腔臟器地痙攣,腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等,也須與急腹癥加以鑒別。第一節(jié)急性腹痛發(fā)病機(jī)制1.臟層腹膜屬于內(nèi)臟神經(jīng)支配,對(duì)切割,觸摸,灼燒地痛覺定位較差,疼痛敏感性也較低;但是對(duì)牽拉,痙攣性收縮非常敏感。炎癥,梗阻,穿孔,扭轉(zhuǎn),破裂等因素導(dǎo)致平滑肌地痙攣或強(qiáng)烈地收縮,刺激內(nèi)臟傳入神經(jīng)引起腹痛。所以當(dāng)腸梗阻,膽道結(jié)石,輸尿管結(jié)石時(shí),疼痛會(huì)非常強(qiáng)烈。2.壁層腹膜地神經(jīng)支配來自體神經(jīng),它與支配腹壁地感覺神經(jīng)是同一神經(jīng),其痛覺經(jīng)軀體神經(jīng)傳入丘腦,到達(dá)大腦皮層。因而壁層腹膜對(duì)切割,酸堿,溫度等刺激較敏感,并且體位改變時(shí),疼痛加劇。疼痛還會(huì)引起腹壁肌肉地反射性收縮,因此,壁層腹膜受到炎癥刺激時(shí),會(huì)出現(xiàn)腹肌緊張,反跳痛等體征。3.牽涉痛是某一器官發(fā)生病變而另一部位產(chǎn)生疼痛。是因?yàn)椴∽兤鞴倥c疼痛部位是同一個(gè)脊神經(jīng)纖維支配。如膽道病變可以出現(xiàn)右肩胛處疼痛,輸尿管結(jié)石可以出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛等。腹痛實(shí)際上常為混合型,可有一種以上地疼痛機(jī)制參與。隨時(shí)間推移,腹痛地類型也可起變化。如闌尾炎早期,闌尾地管腔劇烈地收縮,企圖排除糞石,表現(xiàn)為內(nèi)臟疼痛,表現(xiàn)為劇烈地絞痛,部位在臍周,并可伴有惡心,嘔吐;當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后,痛覺感受閾降低,疼痛又有所減輕,最后炎癥地發(fā)展波及鄰近地壁層腹膜,疼痛地程度加劇,且伴有局部地壓痛,反跳痛與腹壁地肌緊張。第一節(jié)急性腹痛臨床表現(xiàn)1.腹痛腹痛是急腹癥地主要表現(xiàn),疼痛地性質(zhì),疼痛地程度,牽涉痛能提示不同原因,不同器官地病變。(1)腹痛地部位:可反映腹部不同器官地病變,有定位價(jià)值。(不同部位地疼痛與疾病地關(guān)系見表4-1)(2)腹痛地性質(zhì):疼痛地特性模糊,不可定位,有時(shí)也表現(xiàn)為強(qiáng)烈地絞痛大多是臟器地疼痛;疼痛起始是突發(fā)地,且很快加劇,多是穿孔,破裂或臟器缺血引發(fā)地疼痛;若是漸進(jìn)性地疼痛,提示是一個(gè)亞急性地病變,如消化性潰瘍,闌尾炎,胰腺炎,膽囊炎與盆腔地炎性疾病。(3)腹痛地程度:疼痛地程度能反映腹腔病變地輕重,也因個(gè)體對(duì)疼痛地敏感程度不同而有差異。陣發(fā)性地疼痛可能是機(jī)械性腸梗阻;穩(wěn)定持續(xù)地疼痛,且隨時(shí)間而加重,是腹膜炎地疼痛;突發(fā),尖銳地疼痛是急性血管栓塞或臟器破裂地疼痛;陣發(fā)痙攣性地絞痛可能是膽結(jié)石,輸尿管結(jié)石,卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。第一節(jié)急性腹痛(4)腹痛地放射或轉(zhuǎn)移:特殊部位地牽涉痛或轉(zhuǎn)移性疼痛也有診斷價(jià)值,如膽道疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位處腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;腎盂,輸尿管地病變,其疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外,疾病不同階段地牽涉痛,可引起腹痛部位地轉(zhuǎn)移,如闌尾炎。2.嘔吐胃腸道疾病大多伴有嘔吐。嘔吐出現(xiàn)得早,一般為痙攣性疾病;炎癥性疾病一般出現(xiàn)地晚;痙攣性疾病及缺血性疾病嘔吐更為頻繁。病變地不同部位與原因,嘔吐地內(nèi)容物也不同。幽門梗阻嘔吐物量大無膽汁;十二指腸下端梗阻則可以有大量地膽汁;低位腸梗阻可為糞便樣嘔吐物;嘔吐物為鮮血,應(yīng)考慮上消化道出血。3.排便腹痛伴有排便停止常為機(jī)械性腸梗阻;小兒果醬樣變常提示腸套疊;柏油樣便是上消化道出血地特征;便血為鮮紅色則說明出血在下消化道;老年人腹痛后出現(xiàn)暗紅色血便,也應(yīng)考慮腸系膜栓塞。4.其它伴隨地癥狀(1)腹痛為陣發(fā)性痙攣性,腹脹,排氣排便停止,見于腸梗阻。(2)腹痛伴發(fā)熱,腹瀉,惡心,嘔吐,見于急性胃腸炎或早期地闌尾炎。(3)腹痛伴便血,嘔血,見于潰瘍病出血。(4)腹痛劇烈伴腹膜刺激征,見于胃腸穿孔,宮外孕。(5)腹痛伴便血,見于腸套疊,細(xì)菌性痢疾。(6)腹痛伴血尿,見于泌尿系結(jié)石。第一節(jié)急性腹痛5.腹部檢查(1)觀察腹部外形:有無膨隆,有無彌漫性脹氣,有無腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸是否受限等。腸梗阻時(shí)出現(xiàn)脹氣,可有腸型或蠕動(dòng)波,腹式呼吸減弱。(2)壓痛與肌緊張:①固定部位地,持續(xù)性地深部壓痛伴有肌緊張為局部炎癥地表現(xiàn);②表淺地壓痛或輕度肌緊張而壓痛不明顯,常為痙攣性疼痛;③明顯壓痛,反跳痛與肌緊張,為腹膜炎地表現(xiàn)。對(duì)于急腹癥,觸診地手法要輕柔;先檢查正?；蛱弁摧p地部位,逐漸移向疼痛地中心部位。(3)腹部有無腫塊:要注意腫塊地部位,大小,壓痛,質(zhì)地及活動(dòng)度等。炎性腫塊常伴有壓痛與腹壁地肌緊張,因此邊界不甚清楚;非炎性腫塊境界比較清楚。(4)肝濁音界與移動(dòng)性濁音:肝濁音界減小或消失,對(duì)胃腸穿孔有一定地診斷意義;當(dāng)腹腔積液大于1000ml時(shí),可有移動(dòng)性濁音,少量積液時(shí),不容易發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腸梗阻時(shí),腸腔內(nèi)大量積氣腹部叩鼓音。(5)聽診:如金屬音,氣過水聲等,高亢地腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在,但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音地減弱或消失。幽門梗阻,急性胃擴(kuò)張時(shí),可有振水音。6.直腸,陰道檢查對(duì)于下腹部地急腹癥,直腸檢查有時(shí)可以觸及深部地壓痛或摸到炎性地腫塊。對(duì)已婚婦女做陰道檢查可有助于對(duì)盆腔病變地診斷。第一節(jié)急性腹痛診斷1.了解患者地年齡,發(fā)病時(shí)間,誘發(fā)因素,發(fā)病過程,伴隨癥狀,飲食及排便,女性患者地月經(jīng)史。嬰幼兒以先天性消化道畸形,腸套疊較多見;兒童以蛔蟲癥,嵌頓疝較多見;青壯年以急性闌尾炎,腸扭轉(zhuǎn),胃十二指腸穿孔較多見;胃腸道腫瘤,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)則多見于老年人;膽囊炎,膽石癥多見于中年女性。2.既往病史,生活習(xí)慣等。部分地急腹癥與既往史密切有關(guān),如胃十二指腸穿孔多有潰瘍病史;急性膽囊炎有膽結(jié)石病史;粘連性腸梗阻多有手術(shù)史。3.女性患者要詢問陰道異常分泌物,先前地流產(chǎn),月經(jīng)史,利于與婦科急腹癥鑒別。有停經(jīng)史可考慮宮外孕;黃體破裂多見于月經(jīng)前;卵泡破裂多見于月經(jīng)中期。正確地臨床診斷取決于仔細(xì)及完整地病史資料。疼痛地時(shí)間,疼痛地位置,疼痛地特性及位置地改變都非常重要。輔助檢查1.常規(guī)及生化當(dāng)白細(xì)胞數(shù)目增加,而且白細(xì)胞地分類左偏移時(shí),可能有炎癥存在;紅細(xì)胞壓積低,可反映患者貧血或是慢性出血;紅細(xì)胞壓積高,可反映患者脫水。血清淀粉酶升高,首先考慮急性胰腺炎,淀粉酶地升高,也可能發(fā)生在腸系膜血管栓塞,小腸梗阻或消化性潰瘍穿孔等疾病。尿液常規(guī)地檢查,能反映是否是尿道炎癥造成地腹痛;尿淀粉酶地測(cè)定能反映是否有胰腺炎。糞便檢查能明確是否有腸道感染,有膿球,血細(xì)胞提示有菌痢,壞死性腸炎或腸套疊等。第一節(jié)急性腹痛2.放射性影像檢查胸部X線可以排除肺底部炎癥;站立或半臥位地腹部X線片,在膈下出現(xiàn)游離氣體是由于空腔臟器穿孔或破裂所造成;腹部地氣液平面是腸梗阻地X線表現(xiàn)。鋇劑灌腸可診斷腸道下端地梗阻性疾病,如結(jié)腸癌,直腸癌,結(jié)腸扭轉(zhuǎn),結(jié)腸套疊,結(jié)腸炎時(shí)腸黏膜地病變。結(jié),直腸癌可以出現(xiàn)狹窄,缺損,龕影,梗阻;結(jié)腸扭轉(zhuǎn)時(shí),可以出現(xiàn)"鳥嘴征";結(jié)腸套疊時(shí),可出現(xiàn)"杯口征"。但是在懷疑有消化道穿孔時(shí),不能鋇劑灌腸。CT是評(píng)估急腹癥地另一個(gè)安全,快速有效地方法,特別是腎臟,胰腺,膽道與主動(dòng)脈地病變。3.超聲波檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器地病變有較大地幫助,如肝癌破裂,胰腺炎,泌尿系結(jié)石及卵巢病變,對(duì)膽道系統(tǒng)也有較高地診斷價(jià)值。此外,也可以診斷血管地異常,如夾層動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈瘺管與靜脈栓塞等。4.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查能直觀地觀察胃腸道病變,為急腹癥地診斷提供有力地診斷依據(jù)。胃鏡檢查可以明確消化性潰瘍,幽門梗阻,腫瘤與急性出血來源等;結(jié)腸鏡對(duì)于診斷炎性腸道疾病,梗阻性腫瘤,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn)等很有幫助。腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)性,直觀性及不斷成熟地操作技巧,可使一些不明原因地急腹癥得以早期診斷與處理,避免不必要地剖腹探查。特別有助于鑒別診斷闌尾炎與其它原因造成地下腹痛,包括骨盆疾病。一些急腹癥手術(shù)如闌尾切除術(shù),膽囊切除術(shù),腸或胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù),腸粘連松解術(shù),宮外孕,卵巢瘤扭轉(zhuǎn)卵巢切除術(shù)等,已可通過腹腔鏡探查完成,大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。使患者以最小地創(chuàng)傷獲得最好地診治效果。第一節(jié)急性腹痛5.診斷性穿刺(1)腹腔穿刺:對(duì)于急性腹痛伴有腹膜炎,內(nèi)出血,急性胰腺炎及腹腔膿腫等可行診斷性腹腔穿刺,并且對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分析化驗(yàn)。穿刺液地性質(zhì):①血性,應(yīng)考慮內(nèi)臟破裂,宮外孕;②淡紅色血水,應(yīng)考慮胰腺炎;③黃綠色混濁液有食物殘?jiān)?應(yīng)考慮十二指腸穿孔或膽囊穿孔;④有糞臭味膿性液,應(yīng)考慮闌尾膿腫或腸壞死;⑤暗紅色液,應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻或壞死性胰腺炎。(2)診斷性腹腔灌洗:對(duì)于閉合性腹部損傷后地急腹癥,懷疑異位妊娠但是其它診斷措施不能明確者,可以行腹腔灌洗術(shù)。比腹腔穿刺敏感,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)隱匿地病變,但是有小腸穿孔,網(wǎng)膜出血,腹壁血腫等并發(fā)癥。(3)陰道后穹窿穿刺:如果懷疑患者有宮外孕且有失血地表現(xiàn),可若進(jìn)行陰道后穹窿穿刺,可以準(zhǔn)確診斷。治療1.急救處理密切觀察生命體征,觀察期間禁食,禁瀉,禁灌腸,在未確診之前,應(yīng)禁用止痛藥與鎮(zhèn)靜藥,以防止掩蓋癥狀而延誤診斷。在明確診斷與確定治療方法后,可以應(yīng)用止痛藥物。一般采用半臥位或舒適地臥位,有利于患者地呼吸與循環(huán);有腹腔滲出地患者采取半臥位,利于滲出液流入盆腔,便于引流,防止全身感染。2.補(bǔ)液根據(jù)病情掌握輸液量,速度,程序及輸液原則。一般先用平衡鹽液或鹽水?dāng)U容,速度先快后慢。3.抗感染腹部感染一般是多種細(xì)菌引起地混合感染,選藥時(shí),需要充分考慮對(duì)細(xì)菌地覆蓋面。上消化道如胃,十二指腸穿孔時(shí),主要控制革蘭染色陰性需氧桿菌。下消化道穿孔,破裂時(shí),則需要同時(shí)針對(duì)革蘭染色陰性需氧桿菌與厭氧桿菌。4.若病情加重,出現(xiàn)腹膜炎且逐漸明顯或疑有活動(dòng)性出血等,應(yīng)立即剖腹探查。急救醫(yī)學(xué)第四章急性腹痛及急性胸痛第二節(jié)急性胸痛第二節(jié)急性胸痛胸痛(chestpain)是臨床常見癥狀,主要由胸部疾病引起,少數(shù)由其它部位地病變所致。因個(gè)體對(duì)疼痛地耐受性地差異,故胸痛地劇烈程度不一定與原發(fā)疾病地病情輕重相一致。病因1.呼吸系統(tǒng)疾病肺組織本身疾病不引起胸痛,因?yàn)榉闻K沒有感覺神經(jīng),當(dāng)病變侵及壁層胸膜時(shí)才出現(xiàn)疼痛。隔胸膜受累時(shí),疼痛可向肩部,上腹及腹部放射,當(dāng)氣管及支氣管神經(jīng)受刺激時(shí),亦可引起胸痛。常見于肺炎,氣胸,胸膜炎(干性或少量滲出液)及胸膜粘連,肺梗塞,胸膜腫瘤,氣管及支氣管炎等。2.心臟血管疾病心肌梗死,心絞痛,主動(dòng)脈瘤,心肌炎及心包炎等。3.肝膽疾病疼痛常在右胸或右肩部。4.縱隔及食道疾病食道炎及縱隔炎,縱隔腫瘤等。5.其它胸壁及皮膚,皮下組織或肋間肌炎癥,創(chuàng)傷,帶狀皰疹,胸主動(dòng)脈瘤,夾層主動(dòng)脈瘤,過度換氣綜合征,肋間神經(jīng)痛等。發(fā)生機(jī)制各種損傷性刺激如化學(xué)因素,機(jī)械因素,物理及生物因素等,作用于胸部地肋間神經(jīng)感覺纖維,脊髓后跟傳入纖維,支配心臟與主動(dòng)脈地交感神經(jīng)纖維,支配氣管與支氣管地迷走神經(jīng)纖維及膈神經(jīng)地感覺纖維,感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng),經(jīng)脊髓丘腦束,傳至大腦皮質(zhì)地痛覺中樞引起胸痛。第二節(jié)急性胸痛臨床表現(xiàn)1.胸痛地部位很多疾病引起地胸痛常有一定部位。如胸壁及胸廓疾病引起地胸痛,常固定在病變部位,局部有明顯壓痛;帶狀皰疹表現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布成簇水泡,并伴劇烈地神經(jīng)痛,皰疹不超過體表中線;肋軟骨炎多侵及胸骨旁第2—4肋軟骨,患部隆起,有疼痛多無紅腫;胸膜炎引起地胸痛,多在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大地部位,如胸側(cè)部較明顯;心絞痛及心肌梗死常位于胸骨后方或心前區(qū)及劍突下;縱隔及食管疾病引起地胸痛常在胸骨后;自發(fā)性氣胸,胸膜炎及肺梗死引起地胸痛多在患側(cè)地腋前線及其腋中