急性中毒的診斷與搶救治療

急性中毒的診斷與搶救治療第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四概論中毒是指化學物質進入人體，在效應部位積累到一定量而產(chǎn)生損害的全身性疾病。引起中毒的化學物質稱為毒物。單在市場上銷售的有毒物質就有10000種以上。有工業(yè)毒物、環(huán)境毒物、食品添加劑及污染物、農藥、藥物、毒品或嗜好物、化妝品、溶劑、石油化工品、日?；瘜W用品、軍用毒物等。第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四概論234急性中毒：2小時以內。1亞急性中毒：3月以內。亞慢性中毒：3—6月。慢性中毒：6月以上。第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒物分類（來源）◆化學性毒物▼工業(yè)性毒物●金屬、類金屬及其化合物如砷、汞、鉛、鋇等?！翊碳ば詺怏w如氨、氯、氮氧化合物等?！裰舷⑿曰衔锶缜杌?、CO、硫化氫等?！裼袡C化合物如甲醇、四氯化碳、苯等。第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒物分類（來源）◆化學性毒物▼農藥●殺蟲劑如有機磷等●殺鼠劑如毒鼠強、敵鼠鈉等●除草劑如百草枯等●殺菌劑如有機硫類殺菌劑等。第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒物分類（來源）▼農藥●殺蟲劑如有機磷等●殺鼠劑如毒鼠強、敵鼠鈉等●除草劑如百草枯等●殺菌劑如有機硫類殺菌劑等。▼藥物●如阿托品、地高辛等?！粲卸緞又参铩袢缏恿_、馬錢子、烏頭堿、毒蛇、蜂、河豚魚、魚膽等。第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四急性中毒原因

違反操作規(guī)程職業(yè)性中毒｛違反防護措施農業(yè)性中毒非職業(yè)性中毒{事故性中毒生活性中毒{自殺性中毒環(huán)境污染性中毒犯罪性中毒第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒物的代謝◆吸收可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚、粘膜、眼睛、注射等吸收?！舸x主要在肝臟經(jīng)氧化、還原、水解或合成代謝而解毒，但少部分可以先增強毒性而后解毒,如敵百蟲先代謝為DDVP而后解毒。第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒物的代謝◆排泄●腎：絕大多數(shù)毒物經(jīng)腎排泄，酸化或堿化尿液可促進排泄?！裣溃航?jīng)膽道、腸道排泄。●呼吸道：氣體、揮發(fā)性毒物部分以原形從呼吸道排出。●其他：有些金屬可從乳汁中排出。第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四毒理◆毒物與受體結合產(chǎn)生毒性如毒蕈等?！舳疚锱c細胞膜作用，干擾膜的離子運動和膜的興奮性如DDT?！粢种萍毎粑虯TP產(chǎn)生如氰化物、CO、亞硝酸鹽等。◆與大分子蛋白質和酶結合，抑制其活力如有機磷等?！糇儜B(tài)反應第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四中毒機制◆局部刺激、腐蝕作用◆缺氧◆麻醉作用◆抑制酶的活力◆受體的競爭◆干擾細胞膜或細胞器的生理功能◆影響代謝功能◆免疫損害◆光感作用第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

某一種毒物有其特定的毒理。急性中毒在人體中其毒物劑量與中毒反應程度可因靶器官、個體差異、中毒方式的不同而不同，不一定呈線型關系。第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四急性中毒的診斷▼急性中毒的病情多急驟、兇險，如不及時救治，常危及生命。▼急性中毒救治成功與否取決于兩個因素：◆正確的診斷◆及時恰當?shù)木戎未胧?。▼病史◆職業(yè)史、毒物接觸史；◆生活事件及精神創(chuàng)傷史；◆精神病史；◆常用藥品種類、現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)；第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四急性中毒的診斷◆共同進食、住宿或工作者發(fā)病情況；◆流行病學調查；◆中毒史不明確，僅見到一些臨床表現(xiàn)診斷則很困難；◆有些毒物中毒癥狀與常見內科疾病相似，并且不同毒物中毒的臨床表又可能相近或重疊；◆有時同種毒物中毒個體表現(xiàn)也會有差異；◆臨床檢查與實驗室檢查可以了解吸收毒物后引起病變的臟器、性質及嚴重程度；◆最后需要進一步作毒物分析才能最后確定診斷。第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四以下情況應考慮急性中毒的可能◆不明原因的多系統(tǒng)損害◆難以解釋的精神改變◆外傷，特別是年輕人難以解釋的摔傷◆年輕患者不明原因的心律失?；蛐赝础艋饒鼍认聛淼幕颊呋蚺c毒物接觸者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)◆不明原因的代謝性酸中毒◆兒童出現(xiàn)難解釋的嗜睡、精神癥狀或其他怪異行為◆無基礎疾病的年輕人突然出現(xiàn)昏迷或呼吸困難第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

即：對突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，要考慮急性中毒的可能。第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)呼氣、嘔吐物及體表氣味：蒜臭味：多數(shù)有機磷中毒；酒味：乙醇、甲醇中毒；酚味：石炭酸、來蘇兒中毒；醚味：乙醚；刺鼻甜味：丙酮、氯仿；苦杏仁味：氰化物；梨味：水合氯醛。其他特殊氣味：汽油、煤油、松節(jié)油、苯、甲苯、二甲苯等。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)皮膚、粘膜：紫紺：亞硝酸鹽、有機氮中毒等潮紅：抗擔堿藥、抗組胺藥、乙醇、曼陀羅中毒等櫻桃色：CO中毒、氰化物中毒等黃色：中毒性肝炎、溶血、藥物性肝內膽汁淤積皮膚及口腔粘膜灼傷：強酸、強堿多汗：有機磷中毒、毒蕈中毒等無汗：阿托品、抗組胺藥中毒、三環(huán)類抗抑郁藥中毒等。第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)瞳孔擴大：抗膽堿藥、醚及氯仿等?？s小：膽堿酯酶抑制劑、氯丙嗪、阿片類、交感神經(jīng)抑制藥、擬膽堿藥等。唾液分泌分泌增多：有機磷中毒、毒扁豆堿、新斯的明、擬膽堿藥、砷及汞化合物等。分泌減少：抗膽堿藥、抗組胺藥、苯丙胺類、麻黃堿等。第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸加快：呼吸興奮劑、抗膽堿藥呼吸減慢：阿片類、高效鎮(zhèn)痛劑、有機磷中毒等哮喘：刺激性氣體、有機磷中毒肺水腫：有機磷中毒、毒蕈、刺激性氣體及窒息化合物（光氣、硫化氫、二氧化硫、氯化氫、氨、氮氧化合物）第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng):心動過速：抗膽堿藥、擬腎上腺素藥、苯丙胺、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因、醇類心動過緩：有機磷中毒、鈣拮抗劑、β阻滯劑等心律失常：烏頭堿、洋金花、曼陀羅等血壓升高：擬腎上腺素藥、苯丙胺、有機磷中毒早期血壓降低：亞硝酸鹽類、氯丙嗪、各種降壓藥等。消化系統(tǒng):嘔吐：有機磷中毒、重金屬中毒、毒蕈中毒等腹瀉：有機磷中毒、重金屬中毒、毒蕈中毒、巴豆等第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng):

興奮、躁動：抗膽堿藥、苯丙胺、可卡因、醇類早期中毒等

嗜睡、昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、醇類中毒后期、阿片類、有機磷中毒、麻醉劑、有機溶劑中毒等。

肌肉顫動：膽堿酯酶抑制劑

抽搐、驚厥：氰化物、異煙肼、膽堿酯酶抑制劑、抗組胺藥毒蕈、氯化烴類、三環(huán)類抗抑郁藥、水楊酸鹽中毒等。

癱瘓：箭毒類、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑、可溶性鋇鹽中毒等。第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng):血尿：磺胺類、毒蕈、酚類中毒等葡萄酒色：砷化氫、苯胺、硝基苯中毒等致溶血綠色：美蘭腎小管中毒：多種藥物、汞、四氯化碳、頭孢菌素、蛇毒、生魚膽等中毒腎缺血：休克第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)白細胞減少：氯霉素、抗腫瘤藥出血：肝素、敵鼠鈉鹽等溶血性貧血：砷化氫、苯胺、硝基苯、蛇毒中毒等▼實驗室檢查結果▼毒物分析▼現(xiàn)場調查第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四急性中毒診斷原則---早期診斷決定預后毒物種類--中毒途徑--受損器官--病變性質--嚴重程度第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四危重病例標志●深度昏迷●高血壓或血壓偏低●高熱或體溫過低●呼吸衰竭●肺水腫●吸入性肺炎●心律失?！窬窦?、煩躁不安●癲癇發(fā)作●抗膽堿能綜合癥●少尿或腎功能衰竭第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療治療原則▲立即脫離現(xiàn)場、立即終止接觸毒物▲清除尚未吸收及已吸收的毒物▲如有條件盡早使用特殊解毒劑▲危重患者首先要穩(wěn)定生命體征▲對癥支持治療第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療急性中毒的搶救治療▼切斷毒源、清除毒物------關鍵環(huán)節(jié)◆氣體中毒者：立即將病人轉移到空氣新鮮處，松解衣帶，保持呼吸道通暢，必要時吸氧或人工呼吸。◆毒物污染衣物、皮膚中毒者：立即脫去污染衣物，用大量清水徹底清洗≥15min（不用藥物中和）?！粞劬ξ廴菊撸毫⒓从蒙睇}水或清水徹底沖洗≥15min（不用拮抗劑）。◆傷口注入毒物者：立即結扎傷口近心端。◆口服中毒者：立即催吐、洗胃、導瀉，越早越徹底越好。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療▼清除尚未吸收的毒物◆清除胃腸道尚未被吸收的毒物▲催吐禁忌癥●昏迷者---易致窒息或吸入性肺炎●服用腐蝕性毒物者---可致出血、食道或胃穿孔●驚厥、休克、肺水腫者---致病情加重●石油蒸餾物、產(chǎn)泡沫性毒物---易致吸入性肺炎●嚴重心臟病、呼吸抑制、主動脈瘤者●門脈高壓、潰瘍病活動期者---大出血第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療▲洗胃

一般4--6小時內最有效，但服毒量大或毒物吸收過多，或所服毒物吸收后再由胃排出者，即使超過6小時仍需洗胃，有時超過24小時仍要洗胃如敵百蟲中毒，因可重新分泌到胃。洗胃液一般用清水即可。敵百蟲忌用蘇打（因致CO2升高），對硫磷忌用1：5000PP液。第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療禁忌癥●強酸強堿石油蒸餾物（如汽油---要先服用液體石蠟后才能洗胃）或其他腐蝕性毒物中毒者（如產(chǎn)生泡沫的毒物---洗衣粉）●中毒引起的抽搐、驚厥未控制者●上消化道出血●食道靜脈曲張、活動性潰瘍新近出血穿孔者●食道或賁門狹窄、梗阻●嚴重心肺疾病第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療注意事項●術前應取下假牙●昏迷者插入胃管后應左側臥位頭低位，以免吸入性肺炎●務必證實胃管確實入胃內后才能灌洗●中毒病人洗胃必須徹底，直到洗出液與灌洗液相似為止（2--5L或6--8L）活性碳：腐蝕劑、重金屬、乙醇、氰化物、脂肪或脂類化合物及其他非水溶性物質不能被吸附。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療▲導瀉●常用鹽類瀉藥，不用油類瀉劑，以免促進脂溶性毒物吸收。常用硫酸鎂硫酸鈉甘露醇?！衲I功能不全、呼吸抑制、磷化鋅中毒禁用硫酸鎂?！嗄c◆清除皮膚上的毒物◆清除傷口中的毒物第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療▼促成已吸收毒物的排出●吸氧●輸液●利尿●改變尿液酸堿性（蘇打、維C）●血液凈化：血透、血液濾過、血漿置換等第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四解毒劑的應用一般解毒劑●保護劑---牛奶、米湯、植物油等●中和劑●氧化劑●沉淀劑●溶劑●吸附劑第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四解毒劑的應用特殊解毒劑●金屬中毒解毒劑--二巰基丙醇、依地酸二鈉鈣●高鐵血紅蛋白血癥解毒劑--美蘭（用小劑量，大劑量作用相反）●氰化物解毒劑--亞硝酸鹽-硫代硫酸療法或美蘭●有機磷中毒解毒劑--PAM、阿托品●中樞神經(jīng)抑制解毒劑--阿片受體拮抗劑（納洛酮）●鎮(zhèn)靜催眠藥中毒解毒劑--氟馬西尼第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四解毒劑的應用對癥支持治療▲先救命后治病。急性中毒由于毒物本身或并發(fā)癥可直接危及患者生命,需積極搶救！▲對癥治療是治療急性中毒的首要措施，主要包括5個方面：●循環(huán)驟停●急性呼吸衰竭●休克狀態(tài)●癲癇持續(xù)狀態(tài)●昏迷并發(fā)癥的預防和處理對重癥患者嚴密觀察，及時搶救心跳驟停、休克、心衰、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、ARF、DIC、MODS等第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四解毒劑的應用▲腎上腺皮質激素□適應癥：●中毒性腦病●肺水腫●ARDS●ARF●中毒性肝病●溶血性貧血▲高壓氧□適應癥：●CO中毒●急性中毒性腦病●急性硫化氫中毒●氰化物中毒●急性刺激性氣體中毒第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治分類●劇毒類：內吸磷（1059）、對硫磷（1605）。已禁止生產(chǎn)。●強毒類：甲胺磷、DDVP●中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷●低毒類：馬拉硫磷病因●工業(yè)性中毒●農業(yè)性中毒●生活性中毒第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治吸收和代謝:可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚、粘膜吸收，在肝內生物轉化（部分可先增毒而后解毒如敵百蟲），排泄快，24小時內由尿排出。毒理:其毒理作用是抑制膽堿酯酶活性。與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合→磷?；憠A酯酶（無分解乙酰膽堿能力）→乙酰膽堿積聚→膽堿能神經(jīng)元先興奮后抑制→副交感神經(jīng)興奮→產(chǎn)生毒蕈堿樣癥狀；橫紋肌神經(jīng)內接頭興奮→煙堿樣癥狀。同時引起中樞神經(jīng)癥狀。其對膽堿酯酶的抑制是不可逆的。第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治臨床表現(xiàn):因其具有較強的脂溶性，故吸收快。急性中毒發(fā)病與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經(jīng)皮膚者2--6h內發(fā)病，口服者10min--2h內出現(xiàn)癥狀?！巨A樣癥狀●主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加?！窨沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流淚、流涕、流涎、尿頻、二便失禁、瞳孔縮小、心率減慢。●支氣管痙攣和分泌物增加，出現(xiàn)咳嗽、氣急、肺水腫。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治▲煙堿樣癥狀全身緊束感、壓迫感、呼吸肌麻痹，可有心率增快、心律失常，可見面、瞼、舌、四肢橫肌肌束顫動。▲CNS癥狀可有頭痛、頭暈、無力、共濟失調、煩躁不安、抽搐、譫妄、昏迷等?！鴺饭?、馬拉硫磷口服中毒經(jīng)搶救后癥狀好轉但可在3d---1w突然出現(xiàn)再次昏迷或突然死亡。此復發(fā)可能與以下因素有關：●殘存于機體的農藥再吸收●解毒藥停用過早●不明機制第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治▲中間綜合癥指在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，在急性中毒后24--96小時突然發(fā)生死亡者。與膽堿酯酶長期受到抑制→神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能受影響有關。█實驗室檢查

膽堿酯酶活力測定正常的70--50%---輕度中毒50--30%---中度中毒30%以下---重度中毒第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治診斷▲有明確的有機磷農藥接觸史應詢問有無接觸、誤用、誤服、自服、謀害史。注意有無下列癥狀：頭痛、頭暈、無力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、視物不清、肌肉顫動、嗜睡、煩躁不安及二便失禁等。第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治診斷▲臨床表現(xiàn)衣物、皮膚、呼吸道分泌物及嘔吐物有大蒜樣特殊氣味，瞳孔常縮小或呈針尖樣大小，呼吸道分泌物增多，呼吸困難，發(fā)紺，肺水腫，呼吸衰竭，神志恍惚，肌肉震顫，驚厥，昏迷，無力，心率減慢或增快，休克等。第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治診斷▲中毒分級●輕度中毒:表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（在集體中毒時如急性胃腸炎）、呼氣有大蒜味、多汗、流涎、視物模糊等。●中度中毒:除有上述癥狀外，還可表現(xiàn)典型的毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、流淚、大汗、呼吸道分泌物增多、肺水腫、二便失禁等；肌肉顫動、肌痙攣、肌無力、血壓升高以及CNS癥狀：頭痛、頭暈、驚厥、昏迷。第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治診斷●重度中毒:可很快發(fā)展為急性呼吸衰竭、發(fā)紺、肺水腫、昏迷、抽搐、腱反射消失、呼吸麻痹、血壓下降、各種心律失常、休克等。死亡通常由于呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹和中樞神經(jīng)抑制所致呼吸衰竭引起。第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療▲防止毒物繼續(xù)侵入體內●脫去有污染毒物的衣物，用大量清水或肥皂水清洗，迅速移離中毒現(xiàn)場，徹底清洗皮膚、毛發(fā)、甲縫（忌用熱水，以免毒物吸收）；眼部污染時迅速用生理鹽水反復徹底沖洗。●口服中毒者，立即催吐、洗胃、導瀉，但有機磷農藥吸收后再分泌到胃而再吸收，因此即使超過24小時仍需洗胃（要早期、徹底）第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療●敵百蟲忌用蘇打、含硫有機磷忌用1：5000PP液洗胃。一般就地取材以清水即可，不要因找洗胃液而延誤搶救時機。洗胃后應立即導瀉，因阿托品化后腸蠕動減弱而達不到導瀉目的。常用甘露醇口服。●活性碳可與洗胃聯(lián)合或單獨應用，首次25--50克，以后半量重復使用。第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療▲特殊解毒劑的使用●膽堿酯酶復活劑---PAM能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，迅速消除煙堿樣癥狀，但不能清除毒蕈堿樣癥狀，故應與阿托品合用，且應早期應用，因其不能使“老化酶”恢復活性。對樂果、DDVP、馬拉硫磷效果差或無效，應以阿托品為主，不能因療效不顯著而誤認為藥量不足而致過量，反而抑制膽堿酯酶活性，甚或抑制呼吸中樞。第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療 其半衰期1--2h，應重復給藥以維持適當血藥濃度。PAM小兒劑量25--50mg/kg。 ◆輕度中毒：0.5--0.75 ◆中度中毒：0.75--1.5◆重度中毒：1.5--2.5●抗膽堿藥---阿托品 只能解除毒蕈堿樣癥狀，解除支氣管痙攣，減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止肺水腫，興奮呼吸中樞。對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活性的恢復無效。第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療▼用藥原則：早期、足量、反復給藥、迅速達到阿托品化（維持12--24小時）后再減量、延長給藥時間。▼用藥量：◆輕度中毒首劑10--15mg◆中度中毒首劑15--20mg◆重度中毒首劑20--25mg以后10---30min重復給藥5--10mg，阿托品化后開始減量、延長給藥時間（個體差異大，量要個體化)。第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療▼阿托化指標（要綜合分析）：◆皮膚干燥、顏面潮紅◆瞳孔散大不再縮小◆肺部羅音顯著減少或消失◆意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒◆心率增快▼阿托品毒性作用:興奮、狂燥不安、幻覺、?？宅F(xiàn)象、高熱、腹脹、尿潴留、皮膚干燥。對此要延長給藥時間避免用鎮(zhèn)靜劑及解毒劑，以免病情加重（中毒癥狀加重則不易觀察病情）。第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治搶救與治療▼治療過程中反跳現(xiàn)象------重新阿托品化▼反跳原因◆洗胃不徹底◆殘存于頭發(fā)、衣服、指甲、皮膚等處的農藥再吸收◆阿托品首劑量過小，未能盡早達到阿托品化◆減量過早、過快◆延長給藥時間過早阿托品維持作用時間：1周。第54頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四有機磷中毒的救治對癥支持治療●輸液：2500--3000ml/d，可稀釋毒