職業(yè)中毒概述金屬類金屬

一.概念

1.生產(chǎn)性毒物productivetoxicant生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)中存在的可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物

2.職業(yè)中毒occupationalpoisoning勞動者在生產(chǎn)勞動過程中過量接觸生產(chǎn)性毒物引起機(jī)體一定程度損害而出現(xiàn)的疾病狀態(tài)第一頁，共118頁。

二.來源生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)，原料、輔助原料、中間產(chǎn)品（中間體）、成品、半成品、夾雜物、廢棄物、副產(chǎn)品、分解產(chǎn)物及反應(yīng)產(chǎn)物等具體來源要根據(jù)其產(chǎn)品和工藝路線而確定第二頁，共118頁。

三.存在形態(tài)

1.主要以氣體、蒸汽、氣溶膠（霧、粉塵和煙）的形式存在于生產(chǎn)環(huán)境空氣中

2.因操作而產(chǎn)生：氣態(tài)物質(zhì)——釋放、泄漏、爆炸液態(tài)物質(zhì)——加熱蒸發(fā)、揮發(fā)、噴霧、攪拌、通氣、超聲處理、加大體表面積操作固體物料——燃燒、冷凝、粉碎、篩分、包裝、升華機(jī)械加工、混合、包裝、粉塵飛揚(yáng)

3.意義：了解毒物進(jìn)入途徑，明確其毒作用特點(diǎn)空氣采樣、分析方法制訂防護(hù)策略第三頁，共118頁。四.接觸機(jī)會

1.生產(chǎn)

2.應(yīng)用

3.其它如維修、采樣……開采、提煉、加工、加料、出料、包裝、搬運(yùn)、儲藏、跑冒滴漏（冒鍋、沖料、泄漏）、廢料處理與回收、檢修保養(yǎng)、采樣分析……

第四頁，共118頁。五.進(jìn)入途徑主要經(jīng)呼吸道，其次是皮膚消化道進(jìn)入實(shí)際意義不大

1.呼吸道

①吸收特點(diǎn)：吸收迅速肺泡膜薄，面積大（50~100m2）血供豐富作用迅速未經(jīng)肝臟解毒直接入大循環(huán)第五頁，共118頁。

②影響因素：氣態(tài)毒物濃度、分子量及其血/氣分配系數(shù)、水溶性人體勞動強(qiáng)度、呼吸頻率、肺通氣量與肺血流量環(huán)境氣象條件等氣溶膠氣道結(jié)構(gòu)及清除功能、粒子形狀、分散度、溶解度等第六頁，共118頁。

2.皮膚

①吸收特點(diǎn)：直接透過表皮屏障吸收，附屬器吸收實(shí)際意義不大不經(jīng)肝臟解毒直接入大循環(huán)②影響因素：毒物濃度、粘度、分子量、脂水分配系數(shù)、溶劑種類皮膚部位、面積、病損環(huán)境溫度、濕度

3.消化道意外事故、個人衛(wèi)生習(xí)慣不良或毒物污染食物第七頁，共118頁。六.體內(nèi)過程

1.分布distribution取決于器官血流、細(xì)胞透過力、組織結(jié)合力多為不均勻分布動態(tài)變化

2.生物轉(zhuǎn)化biotransformation

①生物轉(zhuǎn)化：多數(shù)毒物在代謝酶作用下，化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列改變，形成其衍生物或分解產(chǎn)物

②類型：氧化、還原、水解和結(jié)合

③結(jié)果：解毒水溶性增加易排出透膜能力及組織親和力減弱增毒（少數(shù)）如芳香胺、苯并(a)芘等的代謝活化第八頁，共118頁。3.排出原形毒物、代謝產(chǎn)物

①腎臟許多毒物的有效排出途徑

#影響因素腎臟腎小球?yàn)V過率、腎小管分泌及重吸收排出物分子量、脂溶性、極性和離子化程度

#測定意義衡量其體內(nèi)負(fù)荷協(xié)助診斷（結(jié)合臨床征象及其它檢查）第九頁，共118頁。②呼吸道原形毒物被動擴(kuò)散排出主要取決于肺泡膜內(nèi)外分壓差、通氣量③消化道腸道膽汁肝腸循環(huán)④其它唾液腺頭發(fā)指甲乳汁胎盤屏障（婦幼衛(wèi)生問題）

⑤意義解毒（多數(shù)）損害鎘腎近曲小管損害汞口腔炎第十頁，共118頁。4.蓄積accumulation

①物質(zhì)蓄積毒物或代謝產(chǎn)物在接觸間隔期內(nèi)不能完全排出而在體內(nèi)逐漸積累的現(xiàn)象②功能蓄積有些毒物代謝迅速，停止接觸后，體內(nèi)含量很快降低，難以檢出；但反復(fù)接觸，因損傷蓄積，仍可致慢性中毒可能由于每次接觸產(chǎn)生的損害恢復(fù)緩慢，并在反復(fù)接觸中逐漸加重③意義：毒物的蓄積作用是引起慢性中毒的物質(zhì)基礎(chǔ)④儲存庫storagedepot蓄積部位≠靶器官庫內(nèi)毒物相對無活性危害緩沖（保護(hù)機(jī)制）庫內(nèi)毒物釋放入血潛在危害第十一頁，共118頁。

七.影響毒作用的因素

1.毒物的理化性質(zhì)

①化學(xué)結(jié)構(gòu)直接決定其理化性質(zhì)，決定其參與各種化學(xué)活性決定其生物學(xué)活性、毒性

②理化性質(zhì)分散度、揮發(fā)性、溶解度影響進(jìn)入途徑及體內(nèi)過程

2.劑量、濃度和接觸時間濃度高、接觸時間長、累積接觸劑量大，中毒越嚴(yán)重第十二頁，共118頁。

3.聯(lián)合作用

①毒物的聯(lián)合作用獨(dú)立、相加、協(xié)同作用

②生產(chǎn)性毒物與生活性毒物的聯(lián)合作用

③毒物與生產(chǎn)環(huán)境、勞動強(qiáng)度溫、濕度

高溫毒性增加、揮發(fā)增加、呼吸循環(huán)加快等使毒物吸收增加勞動強(qiáng)度

勞動強(qiáng)度大，毒物吸收多，耗氧量也增多，對毒物敏感性增加④衛(wèi)生學(xué)評價時應(yīng)注意毒物的聯(lián)合作用第十三頁，共118頁。

4.個體易感性代謝轉(zhuǎn)化、損傷修復(fù)、解毒排毒、接觸機(jī)率等個體遺傳特征（酶缺乏、酶多態(tài)）、疾?。ǜ文I功能/呼吸系統(tǒng)疾?。?、年齡、性別、營養(yǎng)、免疫狀態(tài)、生理變動期、內(nèi)分泌功能、性格類型、心理特征、生活方式、衛(wèi)生服務(wù)等G6PD缺陷者，對溶血性毒物較為敏感

α-抗胰蛋白酶（α-SAT）缺陷者接觸刺激性氣體更易致肺水腫攜帶ALAD2（鉛易感基因）者較ALAD1者易致鉛中毒第十四頁，共118頁。八.臨床類型①急性中毒：一次或短時間（幾分鐘至數(shù)小時）大量接觸毒物②慢性中毒：少量多次或長期慢性接觸毒物③亞急性中毒：介于急性和慢性之間，但無截然分明的發(fā)病時間界限④遲發(fā)性中毒：脫離接觸毒物一定時間后才出現(xiàn)中毒的臨床病變⑤毒物吸收狀態(tài)：中毒亞臨床狀態(tài)毒物或代謝物超過參照值范圍，但無相應(yīng)臨床表現(xiàn)第十五頁，共118頁。

九.主要臨床表現(xiàn)①神經(jīng)系統(tǒng)類神經(jīng)癥精神障礙周圍神經(jīng)病錐體外系損傷中毒性腦病和腦水腫②呼吸系統(tǒng)上呼吸道炎癥化學(xué)性肺炎、肺水腫及ARDS過敏性哮喘窒息肺部腫瘤肺纖維化肺氣腫③血液系統(tǒng)貧血溶血出血MetHb再障白血病HbCO④消化系統(tǒng)口腔炎急性胃腸炎急慢性肝病腹絞痛氟斑牙、牙齒酸蝕癥等

第十六頁，共118頁。⑤泌尿系統(tǒng)急慢性中毒性腎病、中毒性泌尿系疾病及泌尿系腫瘤⑥循環(huán)系統(tǒng)直接損害心肌影響心肌代謝心律失常血管擴(kuò)張血壓下降冠脈粥樣硬化⑦生殖系統(tǒng)生殖毒性對接觸者本人的不良影響對生殖器官、有關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)、性周期和性行為、生育力、妊娠結(jié)局、分娩過程等影響發(fā)育毒性對子代發(fā)育過程的不良影響胎兒結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育遲緩、功能缺陷、死亡

第十七頁，共118頁。⑧皮膚接觸性皮炎光敏性皮炎痤瘡黑變病潰瘍疣贅角化過度和皸裂腫瘤⑨其它眼病角膜結(jié)膜炎白內(nèi)障視神經(jīng)炎失明等骨骼改變（氟骨癥）金屬煙塵熱等第十八頁，共118頁。

十.職業(yè)中毒治療的基本措施1.急性職業(yè)中毒⑴病因治療

①防止現(xiàn)場毒物繼續(xù)吸收迅速將病人脫離中毒現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到空氣新鮮和流通場所或上風(fēng)向（有利于毒物經(jīng)呼吸道排出）②減少毒物吸收常溫水清洗皮膚，防止水溫高致皮膚血管擴(kuò)張，瞬間增加吸收首次洗胃液中加少量去甲腎上腺素，收縮胃部血管，減少胃粘膜吸收第十九頁，共118頁。③去除外污染脫去被污染的衣物徹底清洗被污染的皮膚必要時，引吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、洗眼

清除毒物務(wù)求徹底。如只注意洗胃，忽視背部大面積吸收④排毒（去除內(nèi)污染）促使已吸收的毒物排出——驅(qū)鉛（汞）治療

——透析療法、換血療法加速有害代謝產(chǎn)物排泄——葡萄糖醛酸⑤轉(zhuǎn)移毒物葡萄糖酸鈣促使血鉛轉(zhuǎn)移至骨骼（貯存庫）第二十頁，共118頁。⑥解毒針對中毒機(jī)制——美藍(lán)（亞甲藍(lán)）治療高鐵血紅蛋白血癥——阿托品、氯磷定等治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

——高壓氧治療急性CO中毒

——亞硝酸鹽硫代硫酸鈉治療氰化物中毒

……針對理化特性——急性刺激性氣體中毒的酸堿中和

——堿性溶液清洗有機(jī)磷污染

……第二十一頁，共118頁。

⑵對癥治療

=內(nèi)科急救原則鎮(zhèn)靜/解痙/止咳/化痰/吸痰/消泡/定喘必要時氣管切開吸氧、保暖、靜臥休息維持重要器官（心/腦/腎/肺等）功能和血供血壓防治并發(fā)癥（感染/肺水腫/腦水腫/心衰/腎衰等）預(yù)防和控制感染維持水電及酸堿平衡限制補(bǔ)液/脫水利尿糖皮質(zhì)激素減少滲出……

⑶支持治療及其它輸血、能量合劑、補(bǔ)充營養(yǎng)……根據(jù)毒物作用特點(diǎn)，從中選擇針對性措施第二十二頁，共118頁。⑷強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：

①強(qiáng)調(diào)對疾病發(fā)展變化的預(yù)見性認(rèn)識，盡早處理

②強(qiáng)調(diào)對病程中各系統(tǒng)相互影響的整體性認(rèn)識，嚴(yán)密觀察伴發(fā)或繼發(fā)病征(感染/水電解質(zhì)紊亂/酸堿失調(diào)等)，及時處理③建立區(qū)域性急性中毒應(yīng)急救援中心，制訂應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，落實(shí)毒物登記等措施，有備無患

第二十三頁，共118頁。2.慢性職業(yè)中毒早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療—早期病例對癥治療為主特效解毒劑其它措施病后安置等第二十四頁，共118頁。十一.職業(yè)中毒的控制原則總原則：遵循“三級預(yù)防”原則，推行“清潔生產(chǎn)”，重點(diǎn)做好“前期第一、第二級預(yù)防”目標(biāo)：生產(chǎn)環(huán)境中毒物濃度控制在職業(yè)接觸限值以下復(fù)雜性：毒物繁多，接觸面廣，現(xiàn)場復(fù)雜，控制措施復(fù)雜多樣應(yīng)針對不同性質(zhì)的職業(yè)性有害因素及其特點(diǎn)，采取相應(yīng)控制措施第二十五頁，共118頁。①毒物替代采用無毒或低毒的物質(zhì)替代有毒、高毒物質(zhì)油漆生產(chǎn)中用鋅白或鈦白代替鉛白噴漆作業(yè)采用無苯稀料等制造硅整流器、電子儀表替代汞儀表二甲苯作溶劑或稀料替代苯……第二十六頁，共118頁。②清潔生產(chǎn)減少工人接觸毒物的機(jī)會改造工藝、革新技術(shù)無氰電鍍、真空灌汞、靜電噴漆、自動電焊、灌注鉛膏等機(jī)械化包裝、自動化加料、管道密閉化生產(chǎn)等加強(qiáng)設(shè)備管理和檢修，防止毒物跑冒滴漏和意外事故第二十七頁，共118頁。

③通風(fēng)排毒根據(jù)毒物性質(zhì)、發(fā)生源分布及生產(chǎn)工藝、設(shè)備特點(diǎn)，選擇合適排毒裝置盡量靠近毒物逸散處，防止毒物擴(kuò)散不影響操作，便于維護(hù)檢修凈化、回收達(dá)標(biāo)排放局部抽出式機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)毒物→排氣罩→通風(fēng)管→通風(fēng)機(jī)→凈化回收裝置→排出第二十八頁，共118頁。第二十九頁，共118頁。第三十頁，共118頁。④個體防護(hù)在設(shè)備防護(hù)和通風(fēng)措施不夠完善或事故搶修、檢修時，個體防護(hù)用品有重要作用種類很多，根據(jù)防護(hù)特性和效能注意正確選用使用培訓(xùn)維護(hù)保養(yǎng)第三十一頁，共118頁。

第三十二頁，共118頁。⑤職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境監(jiān)測生物監(jiān)測健康監(jiān)護(hù)危害控制技術(shù)咨詢

……

第三十三頁，共118頁。⑥衛(wèi)生監(jiān)督預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督職業(yè)中毒危害項(xiàng)目申報(bào)、控制效果評價職業(yè)中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案《工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ1-2002》經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督

《職業(yè)病防治法》《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護(hù)條例》《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2-2002）

……第三十四頁，共118頁。⑦安全衛(wèi)生管理職業(yè)衛(wèi)生宣教，普及職業(yè)衛(wèi)生知識建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度制定和遵守安全操作規(guī)程建立健全衛(wèi)生制度養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣化學(xué)物安全管理等各項(xiàng)規(guī)章制度生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)制度第三十五頁，共118頁。第二節(jié)金屬與類金屬中毒一、鉛第三十六頁，共118頁。機(jī)體怎么接觸到鉛的？第三十七頁，共118頁。①熔鉛作業(yè)→鉛煙、鉛塵

鉛加熱到400~500℃時有大量鉛蒸汽逸出，在空氣中迅速氧化冷凝為鉛煙鉛鋅礦冶煉、鉛制品(絲/皮/管/箔)②鉛化合物應(yīng)用→鉛塵鉛氧化物—蓄電池/玻璃陶瓷/油漆/顏料/釉料等其它化合物—制藥/化學(xué)工業(yè)/汽油防爆劑第三十八頁，共118頁。③生活性接觸鉛壺或鉛錫壺燙酒含鉛偏方治病等黑鉛丹→支哮樟丹→癲癇第三十九頁，共118頁。鉛怎么引起人體中毒的？

第四十頁，共118頁。⑴吸收鉛煙、鉛塵→呼吸道有機(jī)鉛→皮膚⑵轉(zhuǎn)運(yùn)血鉛紅細(xì)胞結(jié)合鉛(約90%)血漿鉛(10%)血漿蛋白結(jié)合鉛游離鉛(毒理活性形式)(可溶性磷酸氫鉛)蛋白結(jié)合鉛與擴(kuò)散鉛—動態(tài)平衡第四十一頁，共118頁。⑶分布初分布：肝、腎濃度最高，脾、肺等器官再分布：數(shù)周后，90%的鉛蓄積在骨骼等組織

PbHPO4--------------------------Pb3(PO4)2（血漿，可溶性）（骨骼，不溶性）第四十二頁，共118頁。鉛出入：當(dāng)食物中長期缺鈣或因感染、酗酒、外傷和服用酸性藥物等造成酸堿平衡紊亂時，骨內(nèi)磷酸鉛可轉(zhuǎn)化為磷酸氫鉛進(jìn)入血液，引起鉛中毒發(fā)作。血鉛骨鉛當(dāng)鉛絞痛發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣，血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移過程中可促使血鉛向骨骼轉(zhuǎn)移，能降低血鉛濃度，顯著改善癥狀。血鉛骨鉛第四十三頁，共118頁。⑷排泄半減期估計(jì)5~10年①尿主要排泄途徑尿鉛—反映鉛吸收參照值0.07mg/l（雙硫腙法）②其他糞、膽汁、乳汁、唾液、汗液、月經(jīng)血和毛發(fā)等③胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)—母源性鉛中毒、婦幼衛(wèi)生問題孕婦血鉛濃度與兒童感知/語言/定量/記憶負(fù)相關(guān)第四十四頁，共118頁。少量吸收鉛鉛貯存血鉛吸收鉛、貯存、排泄平衡鉛排泄第四十五頁，共118頁。大量吸收鉛鉛貯存鉛排泄吸收鉛↑

↑>排泄→鉛中毒血鉛鉛中毒第四十六頁，共118頁。⑸毒作用機(jī)理多種中毒機(jī)制卟啉代謝障礙是其重要的和早期的變化

第四十七頁，共118頁。

合成過程作用部位毒效應(yīng)指標(biāo)……

ALA合成酶

Pb（血紅素↓反饋促進(jìn)合成ALA↑）ALA血、尿ALA↑

ALADPb

卟膽原

……糞卟啉原Ⅲ血、尿糞卟啉↑

糞卟啉原ⅢPb氧化脫羧酶原卟啉原Ⅸ原卟啉Ⅸ

FEP↑、ZPP↑

血紅素合成酶Pb血紅素Hb↓貧血血紅蛋白①鉛對卟啉代謝影響的示意圖第四十八頁，共118頁。②平滑肌痙攣腸壁和小動脈壁平滑肌痙攣腹絞痛、高血壓、鉛性面容、眼底動脈痙攣、腎小球?yàn)V過率降低等③溶血作用與RBC膜結(jié)合，膜脆性增加，壽命縮短抑制膜ATP酶，鉀逸出，發(fā)生溶血超微結(jié)構(gòu)改變、點(diǎn)彩細(xì)胞增加、鐵失利用

第四十九頁，共118頁。④神經(jīng)毒性

CNS大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，神經(jīng)功能障礙

ALA（偽遞質(zhì)）與GABA受體

PNS周圍神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）下降⑤腎臟毒性近曲小管上皮細(xì)胞核內(nèi)包涵體，腎功能改變第五十頁，共118頁。鉛中毒有哪些表現(xiàn)？第五十一頁，共118頁。⑴急性鉛中毒胃腸道癥狀、中毒性腦/肝/腎病等⑵慢性鉛中毒生產(chǎn)性接觸多為慢性鉛中毒

①神經(jīng)系統(tǒng)#中毒性神經(jīng)衰弱樣癥狀頭昏、頭痛、乏力、記憶力減退、失眠等無特異性，許多慢性損害早期都有上述改變#周圍神經(jīng)病感覺型—肢端麻木，呈手套或襪套樣感覺障礙運(yùn)動型—伸肌無力，握力下降，腕下垂混合型#中毒性腦?。O為少見）癲癇樣發(fā)作、精神障礙、腦神經(jīng)損害癥狀第五十二頁，共118頁。②消化系統(tǒng)口內(nèi)金屬味/鉛線/腹脹/腹瀉便秘交替/腹隱痛或腹絞痛鉛經(jīng)唾液腺排泄，在口腔衛(wèi)生不良者可出現(xiàn)鉛線(PbS)腹絞痛是鉛中毒的典型癥狀之一頑固性便秘往往是腹絞痛的先兆突然發(fā)作，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，多在臍周，也可在上腹部或下腹部，發(fā)作時面色蒼白，出冷汗，伴有嘔吐、煩躁不安

注意與急性闌尾炎等急腹癥相鑒別第五十三頁，共118頁。

鉛中毒誤診誤治實(shí)例：患者，男，48歲，縣印刷廠排版工。因臍周陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐8小時入院。體檢：T37.6℃，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，齒齦無鉛線，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未捫及，臍周壓痛不明顯且不固定，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(±)，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血常規(guī)：WBC5.4×109/L，N:0.7，L:0.3。擬診急性闌尾炎早期而予以剖腹探查，術(shù)中未見闌尾充血、水腫，其它重要臟器也未見異常，故未將闌尾切除。術(shù)后臍周絞痛如初，再次追問病史，獲悉患者從事鉛字排版工作已25年。實(shí)驗(yàn)室檢測：尿鉛0.25mg/L(雙硫腙比色法的參照值上限為0.07mg/L)，確診為鉛中毒，經(jīng)用依地酸二鈉鈣驅(qū)鉛治療3個療程后復(fù)查，癥狀、體征消失，尿鉛降至0.07mg/L痊愈出院。第五十四頁，共118頁。1997~2002年國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)期刊中檢索到有關(guān)鉛中毒誤診誤治文獻(xiàn)89篇811例，由于對鉛中毒缺乏足夠認(rèn)識，誤診范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、傳染病等臨床學(xué)科，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎、胃穿孔、上消化道出血、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲、腸易激綜合征、痛經(jīng)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、血卟啉病和腎絞痛等必須引起高度重視第五十五頁，共118頁。

鉛絞痛與急腹癥鑒別診斷鉛絞痛急腹癥發(fā)熱癥狀無WBC升高，發(fā)熱，原發(fā)疾病表現(xiàn)疼痛劇烈絞痛，但腹平軟，輕度壓痛，無固定壓痛點(diǎn)和反跳痛，手按腹部疼痛可緩解(喜按)，一般止痛藥無顯效有固定壓痛點(diǎn)和反跳痛，腹肌強(qiáng)直呈板狀，拒按，腹膜炎體征……動脈痙攣高血壓，眼底小動脈痙攣等無治療葡萄糖酸鈣阿托品針對原發(fā)病治療第五十六頁，共118頁。③血液系統(tǒng)低色素正細(xì)胞型貧血外周血點(diǎn)彩RBC、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC增多④其它腎臟損害Fanconisyndrome（氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿）

月經(jīng)及生殖危害母源性鉛中毒第五十七頁，共118頁。怎么確立鉛中毒診斷？第五十八頁，共118頁。⑴診斷依據(jù)鉛職業(yè)接觸史鉛作業(yè)現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查臨床癥狀神經(jīng)系統(tǒng)——周圍神經(jīng)病……消化系統(tǒng)——鉛絞痛……血液系統(tǒng)——貧血……化驗(yàn)檢查結(jié)果

第五十九頁，共118頁。診斷鉛中毒實(shí)驗(yàn)室檢查主要指標(biāo)：

①接觸指標(biāo)：

血鉛、尿鉛、診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛

②效應(yīng)指標(biāo)：

血或尿ALA、尿糞卟啉、血FEP及ZPP、Hb

點(diǎn)彩RBC、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC

健康監(jiān)護(hù)早期檢測指標(biāo)：

血鉛、血FEP及ZPP第六十頁，共118頁。接鉛正常組與鉛吸收組之間界點(diǎn)為職業(yè)接觸限值鉛吸收組與鉛中毒組之間界點(diǎn)為診斷值表鉛實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)值指標(biāo)

職業(yè)接觸限值

診斷值

血鋅原卟啉(ZPP)mol/L(g/gHb)2.91(13.0)血原卟啉(FEP)mol/L(g/L)3.56(2000)

血鉛(PbB)mol/L(g/L)

1.9(400)2.9(600)尿鉛(PbB)mol/L(g/L)

0.34(70))0.58(120）尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)mol/L(g/L)

61.0(8000)

第六十一頁，共118頁。診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)：用依地酸二鈉鈣1.0g，分二次肌內(nèi)注射或加入葡萄糖內(nèi)緩慢靜注或靜脈滴注。建議收集24小時尿進(jìn)行鉛測定尿鉛測定：用廣口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿樣約100ml，應(yīng)特別注意尿鉛、血鉛在采樣及檢測過程中的污染問題第六十二頁，共118頁。【職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原則】（GBZ37-2002）鉛中毒分級診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：a.尿鉛≥0.34mol/L(0.07mg/L)

或0.48mol/24h(0.1mg/24h)；b.血鉛≥1.9mol/L(0.4mg/L)；c.診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥1.45mol/L(0.3mg/L)而＜3.86mol/L(0.8mg/L)者。繼續(xù)原工作，3~6個月復(fù)查1次，或驅(qū)鉛試驗(yàn)明確是否為輕度鉛中毒輕度中毒①血鉛≥2.9mol/L(0.6mg/L)或尿鉛≥0.58mol/L(0.12mg/L)；且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：a.尿δ-氨基-γ-酮戊酸≥61.0mol/L(8mg/L)者；b.血紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)≥3.56mol/L(2mg/L)；c.紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91mol/L(13.0g/gHb)；d.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。②診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)?zāi)蜚U≥3.86mol/L(0.8mg/L)或4.82mol/24h(1mg/24h)者。治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：a.腹絞痛；b.貧血；c.輕度中毒性周圍神經(jīng)病。治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)重度中毒具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：a.鉛麻痹；b.鉛中毒性腦病調(diào)離鉛作業(yè)，治療、休息、鑒定（GB/T16180）第六十三頁，共118頁。怎樣治療鉛中毒？第六十四頁，共118頁。⑴驅(qū)鉛治療首選藥物—CaNa2-EDTA

用法：1.0g加入10%葡萄糖溶液250~500ml靜脈滴注，每日1次，3~4日為一療程，間隔3~4日。療程——據(jù)尿鉛監(jiān)測結(jié)果決定是否重復(fù)用藥注意事項(xiàng)——過絡(luò)合征其它藥物：DMSA、二巰基丁二酸鈉等第六十五頁，共118頁。⑵對癥治療鉛絞痛——葡萄糖酸鈣

——阿托品⑶清除毒物洗胃導(dǎo)瀉第六十六頁，共118頁。怎樣預(yù)防發(fā)生職業(yè)性鉛中毒？第六十七頁，共118頁。

1.降低鉛濃度①工藝改革機(jī)械澆鑄、涂膏機(jī)、切邊機(jī)等，減少鉛塵飛揚(yáng)②加強(qiáng)通風(fēng)③控熔鉛溫度④毒物替代用鋅鋇白、鈦鋇白代替鉛白制造漆用鐵紅代替鉛丹制造防銹漆用激光或電腦排版代替鉛字排版等空氣鉛PC-TWA：鉛煙0.03mg/m3；鉛塵0.05mg/m3第六十八頁，共118頁。2.個人防護(hù)戴濾過式防塵、防煙口罩

3.其它衛(wèi)生操作制度環(huán)境監(jiān)測健康監(jiān)護(hù)等職業(yè)禁忌癥貧血、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、肝腎疾患、心血管疾患第六十九頁，共118頁。第二節(jié)金屬與類金屬中毒二、汞第七十頁，共118頁。哪些作業(yè)可以接觸到汞？第七十一頁，共118頁。①汞礦—開采、冶煉②儀表—含汞儀器儀表制造和維修溫度計(jì)/血壓計(jì)/整流器/熒光燈/氣壓計(jì)/極譜儀/石英燈/…③化工—Hg陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣塑料、染料工業(yè)用汞作催化劑鞣革、印染、防腐等用汞試劑第七十二頁，共118頁。④冶金—汞齊法提煉貴重金屬汞能與貴重金屬如金、銀等生成汞齊合金⑤醫(yī)學(xué)—口腔醫(yī)學(xué)用汞銀合金填充齲洞、含汞藥物⑥軍工—雷汞起爆劑⑦原子能—汞是钚反應(yīng)堆冷卻劑第七十三頁，共118頁。汞的特殊性質(zhì)使中毒更容易發(fā)生①熔點(diǎn)、沸點(diǎn)低，常溫下易蒸發(fā)，空氣濃度較高②蒸氣比重大，沉積在靜止空氣下方，易被人吸入③粘度小，易流動，表面張力大，散落后能形成很多小汞珠，表面積增大，蒸發(fā)加快④易被周圍物體吸附，形成持續(xù)污染⑤能溶于類脂質(zhì)，易透過血腦屏障及胎盤第七十四頁，共118頁。汞如何引起人體中毒的？

第七十五頁，共118頁。⑴吸收金屬汞蒸氣、汞鹽→呼吸道汞鹽、有機(jī)汞→消化道汞鹽、有機(jī)汞→皮膚⑵轉(zhuǎn)運(yùn)紅細(xì)胞Hg→Hg++

血漿蛋白結(jié)合汞可擴(kuò)散汞第七十六頁，共118頁。⑶分布腎臟含量最高，其次是肝、心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期：Hg++

+金屬硫蛋白MT→汞硫蛋白—保護(hù)后期(MT耗盡)：

汞直接沉積在近曲小管上皮細(xì)胞—損害尿汞排泄減少第七十七頁，共118頁。腦：易透過血腦屏障入腦而不易排出，CNS毒性大胎兒：易透過胎盤屏障，對胎兒毒性大第七十八頁，共118頁。⑷排泄半減期約60天

主要由尿排出其它唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)等第七十九頁，共118頁。⑸毒作用機(jī)理汞中毒機(jī)制尚不完全清楚

①Hg—SH反應(yīng)是汞產(chǎn)生毒作用的基礎(chǔ)

Hg—SH反應(yīng)并不能完全解釋汞毒性效應(yīng)特點(diǎn)②非巰基反應(yīng)確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究第八十頁，共118頁。汞中毒有哪些表現(xiàn)？第八十一頁，共118頁。⑴慢性中毒

①易興奮癥中毒性神經(jīng)衰弱樣癥狀精神性格改變興奮狀態(tài)—易激動、易發(fā)怒、急躁、不安、失眠等抑郁狀態(tài)—膽小、害羞、情感脆弱、愛哭、沉默、憂郁等小腦共濟(jì)失調(diào)精神障礙

第八十二頁，共118頁。②震顫神經(jīng)性肌肉震顫早期眼瞼/舌/手指部位細(xì)微震顫意向性震顫集中注意力做精細(xì)動作時震顫明顯，而安靜或睡眠時震顫消失。是慢性汞中毒的典型癥狀晚期全身性粗大震顫，影響生活自理第八十三頁，共118頁。汞中毒患者手震顫筆跡第八十四頁，共118頁。③口腔-牙齦炎流涎/牙齦腫痛/牙齦出血/口腔粘膜潰瘍/汞線/牙齒松動脫落等④其他腎損害腎病綜合征（蛋白尿、紅細(xì)胞尿、管型尿）低分子蛋白排出增加（N-乙酰-β-氨葡糖苷酶，β2微球蛋白和松香油結(jié)合蛋白）婦幼衛(wèi)生問題第八十五頁，共118頁。汞中毒誤診誤治實(shí)例：患者，男，52歲，因言行紊亂反復(fù)4年，加重1周入院?；颊?年前因患“黃疸型肝炎”住院1個月痊愈出院，出院2個月后開始出現(xiàn)胡言亂語，行為反常，終日躁動不寧，就診于本單位職工醫(yī)院，按“精神分裂癥”治療未見好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)上級精神病院診治。4年中先后有4位精神病專家均診斷為“精神分裂癥”，長期、大量使用抗精神病藥物治療，癥狀時輕時重，頭暈、頭痛持續(xù)。體查：T37℃，BP17/12kPa。皮膚鞏膜輕度黃染，心肺(-)，ALT1667nmol/L。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿膽原66μmol/L。肝臟B超：肝彌漫性病變。精神檢查：神清，可引出幻覺。定時、定向力差。自知力缺損。仍按“精神分裂癥”治療，但精神癥狀日加嚴(yán)重，終日譫妄。至此，考慮診斷有誤。追問病史及工作環(huán)境，方知該患者為汞作業(yè)工人，接觸金屬汞達(dá)7年之久，其師傅及同事中亦有類似“精神病”癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢測：尿汞0.08mg/L。遂確診為“慢性汞中毒”，全部停用抗精神病藥，予20%甘露醇、胞磷膽堿、納洛酮等保護(hù)腦組織，清除自由基，并予強(qiáng)力新及能量合劑護(hù)肝，譫妄癥狀逐漸減輕，停用抗精神病藥2天后完全清醒。自知力正常。繼續(xù)治療1個月，黃疸消失，尿檢正常。精神癥狀全部消失，痊愈出院。第八十六頁，共118頁。⑵急性中毒①神經(jīng)系統(tǒng)和全身癥狀頭昏、頭痛、乏力、發(fā)熱等惡心、嘔吐、失眠、多夢、震顫等中毒性腦病癲癇樣發(fā)作、精神障礙

②呼吸系統(tǒng)紫紺/咳嗽/氣促/胸痛/呼吸困難/間質(zhì)性肺炎/肺水腫等

X線胸片—廣泛不規(guī)則滲出陰影酷似感冒癥狀第八十七頁，共118頁。

③腎損害

尿汞↑/汞毒性腎炎/腎小管壞死/急性腎衰(蛋白/紅細(xì)胞/管型)④口腔-牙齦炎

明顯而突出…………⑤汞毒性皮炎四肢面部紅色斑丘疹⑥胃腸炎急性腐蝕性胃腸炎腹痛、腹瀉、水樣便、大便帶血等第八十八頁，共118頁。怎么確立汞中毒診斷？第八十九頁，共118頁。診斷及處理原則

《職業(yè)性慢性汞中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ89-2007)(略)

汞職業(yè)接觸史汞作業(yè)現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查臨床癥狀易興奮癥震顫口腔炎化驗(yàn)檢查結(jié)果不能憑一次尿汞結(jié)果否定汞中毒診斷尿汞波動很大，多次測定結(jié)果比較可靠尿汞（隨意尿/晨尿/24h尿多次測定動態(tài)觀察、肌酐校正）診斷性驅(qū)汞試驗(yàn)后尿汞第九十頁，共118頁。汞中毒怎樣治療？第九十一頁，共118頁。⑴急救口服汞鹽中毒所致急性腐蝕性胃腸炎，不應(yīng)洗胃保護(hù)胃粘膜（雞蛋清、牛奶或豆?jié){）吸附汞（0.2~0.5%活性炭）⑵驅(qū)汞治療急性中毒二巰基丙醇、青霉胺慢性中毒首選藥物—二巰基丙磺酸鈉用法(略)其它二巰基丁二酸鈉NaDMS2,3-二巰基-1-丙磺酸二巰基丁二酸DMSA第九十二頁，共118頁。⑶對癥治療口腔炎—0.02%氯乙定漱口液震顫—安坦精神性格改變—鎮(zhèn)靜安神藥等第九十三頁，共118頁。汞中毒怎樣預(yù)防？第九十四頁，共118頁。1.改革工藝及設(shè)備，控制汞濃度離子膜代替汞陰極電解食鹽，硅整流器代替汞整流器，電子或氣動儀表代替汞儀表密閉真空灌汞、下吸風(fēng)或旁側(cè)吸風(fēng)不吸附汞材料、操作臺面傾斜收集散汞吸附凈化（碘化或氯化活性炭）2.加強(qiáng)個人防護(hù)3.職業(yè)禁忌癥明顯口腔疾病，胃腸道和肝、腎器質(zhì)性疾患，精神神經(jīng)性疾病妊娠和哺乳期女工應(yīng)暫時脫離汞接觸第九十五頁，共118頁。第二節(jié)金屬與類金屬中毒三、鎘第九十六頁，共118頁。一、接觸機(jī)會1.鎘和鋅、鉛及銅共生礦，冶煉時產(chǎn)生鎘蒸氣2.工業(yè)應(yīng)用電鍍、顏料、塑料穩(wěn)定劑、鎳鎘電池、半導(dǎo)體元件等3.非職業(yè)性接觸環(huán)境污染含鎘空氣、含鎘廢水、吸煙第九十七頁，共118頁。二、毒理1.吸收呼吸道（鎘塵、鎘煙）消化道（缺鐵、鈣、鋅、蛋白質(zhì)時吸收增加）2.轉(zhuǎn)運(yùn)血紅蛋白結(jié)合鎘、金屬硫蛋白結(jié)合鎘、血漿蛋白結(jié)合鎘3.分布蓄積于腎臟、肝臟4.排泄半減期8~30年主要經(jīng)腎臟排出鎘誘導(dǎo)肝臟合成金屬硫蛋白鎘硫蛋白蓄積于腎腎毒性5.毒作用機(jī)理尚不十分清楚干擾含鋅酶第九十八頁，共118頁。三、臨床表現(xiàn)1.急性中毒①神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、發(fā)燒、肌肉酸痛等②呼吸系統(tǒng)咽喉痛、咳嗽、呼吸困難、胸部壓迫感、氣管-支氣管炎、肺炎、肺水腫等③肝、腎損害第九十九頁，共118頁。2.慢性中毒腎損害①低分子蛋白尿（特征）尿β2-微球蛋白≥9.6μmol/molCr尿視黃醇結(jié)合蛋白≥5.1mol/molCr

②Fanconi綜合征氨基酸尿、糖尿、高鈣和磷酸鹽尿③腎石癥④骨軟化癥其它呼吸系統(tǒng)損傷、肺氣腫嗅覺減退、貧血肺癌、前列腺癌第一百頁，共118頁。四、診斷《職業(yè)性鎘中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ17-2002）腎功能低分子蛋白尿尿鎘≥5μmol/molCr(5μg/gCr)

血鎘（只是近期暴露，不能反映慢性接觸）第一百零一頁，共118頁。五、處理原則

1.急性中毒對癥治療（注意急性肺損傷）絡(luò)合治療（嚴(yán)密監(jiān)視腎功能）禁用BAL

2.慢性中毒脫離接觸對癥支持治療由于驅(qū)鎘效果不顯著，尚可使鎘在體內(nèi)重新分布，使腎鎘蓄積量增加，腎臟病變加重，因而目前多不主張用依地酸鈣鈉等藥物第一百零二頁，共118頁。六、預(yù)防加強(qiáng)局部通風(fēng)和個人防護(hù)監(jiān)測蛋白尿第一百零三頁，共118頁。第二節(jié)金屬與類金屬