ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估表使用說明

XXXX醫(yī)院感染風(fēng)險評估表使用說明為識別、控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險，加強醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的預(yù)防與控制，強化并完善醫(yī)院感染風(fēng)險管理，感染管理科設(shè)計了各臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染風(fēng)險管理相關(guān)表格，并獲得感染管理委員會委員修訂審核通過?，F(xiàn)就如何使用各風(fēng)險評估表及其附件說明如下：1.科室成立醫(yī)院感染風(fēng)險評估小組，要求包括醫(yī)院感染監(jiān)控員在內(nèi)的3人以上。2.評估小組成員根據(jù)科室自身實際情況，針對‘表一’內(nèi)所列“待評估的高危因素”逐一打分。3.風(fēng)險的可能性（P）：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。4.風(fēng)險的嚴重性（S）：主要針對如果風(fēng)險發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為3個等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。5.風(fēng)險的可測性（D）：分為3個等級：低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。6.風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的計算：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）=風(fēng)險發(fā)生可能性（P）×風(fēng)險發(fā)生的嚴重性（S）×風(fēng)險的可測性（D）。7.風(fēng)險水平：RPN≥18風(fēng)險水平評定為高；9≤RPN＜18風(fēng)險水平評定為中；RPN＜9風(fēng)險水平評定為低。8.系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高，即成為需要優(yōu)先解決的醫(yī)院感染風(fēng)險因素?？剖倚枰鶕?jù)評估結(jié)果，針對風(fēng)險水平高的因素制定相應(yīng)的風(fēng)險管理措施，并填寫表二。（措施可參考附件：常見醫(yī)院感染高危因素干預(yù)措施）9.科室制定風(fēng)險管理措施后需要對措施的落實情況進行自查，并填寫表三。10.本評估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存。11.本評估表在評估結(jié)束后立即上交感染管理科。表一：XXXX醫(yī)院感染風(fēng)險評估表（ICU、EICU）序號待評估的高危因素風(fēng)險發(fā)生可能性（P）×風(fēng)險發(fā)生的嚴重性（S）×風(fēng)險的可測性（D）風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)（RPN）風(fēng)險水平高中低高中低低中高3213213211布局流程不符合規(guī)范2手衛(wèi)生不規(guī)范3無菌技術(shù)操作不規(guī)范4無菌物品及器械污染5通風(fēng)、溫度、濕度難以達到6呼吸裝置污染7血管內(nèi)置管導(dǎo)致污染8耐藥菌檢出患者處置不當(dāng)9各種引流管放置不規(guī)范10氣管插管、氣管切開注：RPN≥18風(fēng)險水平評定為高；9≤RPN＜18風(fēng)險水平評定為中；RPN＜9風(fēng)險水平評定為低。感染管理科制表表二：醫(yī)院感染高風(fēng)險因素的風(fēng)險管理措施：高危因素采取措施負責(zé)人表三：醫(yī)院感染高危因素風(fēng)險管理措施落實情況督查表日期執(zhí)行情況整改措施科室自查人員感控督查人員評估科室：評估小組成員簽名：評估日期：年月日感染管理科簽收人：簽收日期：年月日附件XXXX醫(yī)院感染高危因素的風(fēng)險管理推薦措施風(fēng)險采取措施手衛(wèi)生1．科內(nèi)對手衛(wèi)生落實情況進行檢查（洗手液、快速手消毒及干手設(shè)施等）2．科室內(nèi)部指定專人考核3．宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施4．每月進行手衛(wèi)生督查及整改多重耐藥菌1．科內(nèi)舉辦多重耐藥菌防控知識培訓(xùn)2．加強多重耐藥菌定植菌篩查，預(yù)防與控制臨床耐藥菌3．評價多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物使用合理性4．每月進行自評、整改手術(shù)部位感染（SSI）1．落實手術(shù)部位相關(guān)感染的SOP2．科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核相關(guān)知識3．做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（淋浴、去除毛發(fā)等）、血糖控制、腸道準(zhǔn)備等4．每月對措施施行情況自查并反饋VAP、UTI、CRBSI相關(guān)感染1．按VAP、UTI、CRBSI的SOP實施2．對科室組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考核相關(guān)知識3．針對風(fēng)險評估因素，每天監(jiān)測評估4．每周、每月、每季對ICU進行該項目的實施情況督查并反饋新生兒相關(guān)感染1．提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的防范意識2．嚴格執(zhí)行消毒隔離措施，做好保護性隔離3．重視手衛(wèi)生4．合理用藥5．減少侵入性操作醫(yī)療廢物處置1．每月科室必須自查符合規(guī)范要求2．每季度接受院感染科檢查，加強整改3．科室應(yīng)加強培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進標(biāo)本送檢1．自評本科室使用抗菌藥物病原學(xué)送檢情況，督促達標(biāo)2．了解本科室前五位病原菌3．加強院感相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教4．在科會上反饋，通報檢查結(jié)果，持續(xù)質(zhì)量改進一次性無菌物品1．所有一次性物品須從資產(chǎn)管理部庫房領(lǐng)取2．每月自查一次性無菌用品的使用情況，是否規(guī)范3．庫房環(huán)境清潔、陰涼、干燥，通風(fēng)，物品置于物架上，離地≥20cm，離墻≥5cm，離天花板≥50cm。4．小包裝存放于科室無菌柜中，在有效期內(nèi)使用醫(yī)院感染暴發(fā)1．學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及上報流程2．制定提高應(yīng)對風(fēng)險的管理措施3．加強相關(guān)知識的培訓(xùn)及宣教、開展多形式培訓(xùn)4．反饋存在問題及提出整改措施嚴格認真落實職業(yè)暴露1．按全院職業(yè)防護的管理制度具體實施2．加強職業(yè)防護的知識培訓(xùn)及宣教、不定期考核相關(guān)人員3．備齊各類防護用品，定期檢查是否齊全4．出現(xiàn)職業(yè)暴露時及時正確處置和上報環(huán)境衛(wèi)生1．按要求，執(zhí)行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2．對采樣的監(jiān)測結(jié)果，分析原因，加強整改3．發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)時，應(yīng)及時采樣無菌技術(shù)操作1．嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及監(jiān)督無菌技術(shù)操作的執(zhí)行2．定期進行理論及技能考核3．加強培訓(xùn)，持續(xù)質(zhì)量改進消毒隔離1．感染監(jiān)控護士，檢查督促消毒隔離工作2．消毒隔離管理嚴格參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理條文執(zhí)行3．進行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)消毒滅菌1．按要求，進行監(jiān)測項目、監(jiān)測頻次2．