中國PCI指南2012課件

中國經皮冠狀動脈介入治療

指南2012（簡本）

危險評分和風險分層心臟團隊討論決策術前診斷和影像學檢查血運重建治療抗栓藥物血運重建后長期生活方式和危險因素的控制目錄危險評分和風險分層歐洲心臟危險評估系統(EuroSCORE)：用于預測外科手術死亡率。主要應用于血運重建的風險評估及策略選擇。

SYNTAX評分系統：是PCI人群術后MACE的獨立預測因素，但不適用于CABG術后MACE的預測?？赏ㄟ^確定PCI術后高風險人群從而有助于選擇最佳治療策略。心臟團隊討論決策建議由心血管內科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團隊，對患者的臨床及影像學資料進行評價，對復雜病變患者共同制定心肌血運重建策略目前中國絕大多數醫(yī)院是內、外科分設分治，建議實施“心內科與心外科聯合會診”未設置心臟外科的醫(yī)院，應經心血管內科專業(yè)3名以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會診后決定治療策略術前診斷和影像學檢查穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療具有下列特征的患者進行血運重建可以改善預后：左主干病變直徑狹窄>50%(IA)；前降支近段狹窄≥70%(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10%，IB）；非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預后改善無助(ⅢA)穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療具有下列特征的患者進行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（IA）。有呼吸困難或慢性心力衰竭者，且缺血面積大于左心室面積的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者（IiaB）。優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（IIIC）對于病變既適于PCI又適于CABG且預期外科手術死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的血運重建治療對NSTE-ACS患者應當進行危險分層，根據危險分層決定是否行早期血運重建治療。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的血運重建治療CAG若顯示適合PCI，應根據冠脈影像特點和心電圖來識別罪犯血管并實施PCI；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分數檢測以決定治療策略。建議根據GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內）有創(chuàng)治療策略的依據急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

的血運重建治療對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉送網絡，將患者快速轉至可行直接PCI的中心(IA)；若患者被送到有急診PCI設施但缺乏足夠有資質醫(yī)生的醫(yī)療機構，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機構進行直接PCI(ⅡbC)；急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應急系統，并能在接診90min內開始直接PCI(IB)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

的血運重建治療對STEMI的再灌注策略主要建議如下：如無直接PCI條件，無溶栓禁忌者應盡快溶栓治療，并考慮予全量溶栓劑（ⅡaA）；除心原性休克外，PCI（直接、補救或溶栓后）應僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI的中心，應避免將患者在急診科或監(jiān)護病房進行不必要的轉運(ⅢA)；對無血液動力學障礙的患者，應避免常規(guī)應用主動脈球囊反搏(ⅢB)特殊人群血運重建治療糖尿病：冠心病合并糖尿病患者無論接受何種血運重建治療，預后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。STEMI患者，在推薦時間期限內PCI優(yōu)于溶栓(IA);穩(wěn)定的、缺血范圍大的冠心病患者，建議血運重建以增加無主要不良心腦血管事件生存率(IA)；使用藥物洗脫支架(DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運重建(IA)；對于服用二甲雙胍的患者，冠狀動脈造影/PCI術后應密切監(jiān)測腎功能(IC)特殊人群血運重建治療糖尿?。喝毖秶笳哌m合于行CABG（特別是多支病變），如果患者手術風險評分在可接受的范圍內，推薦行CABG而不是PCI(IIaB)；對已有腎功能損害的患者行PCI，應在術前停用二甲雙胍(ⅡbC)，服用二甲雙胍的患者冠狀動脈造影或PCI術后復查發(fā)現腎功能有損害者，亦應停用二甲雙胍；不建議對血運重建的糖尿病患者靜脈應用極化液(ⅢB)特殊人群血運重建治療慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，若適應證選擇正確，心肌血運重建可以改善這類患者的生存率。建議術前應用估算的腎小球濾過率(eGFR)評價患者的腎功能：輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73m2；中度腎功能不全：eGFR30-60ml/min．1.73m2；重度腎功能不全：eGFR<30ml/min．1.73m2預防對比劑導致的急性腎損傷

特殊人群血運重建治療合并CHF冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血運重建的圍術期死亡風險增加50%~30%。對于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者(IB)特殊病變的PCI慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:CTO定義為大于3個月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見≥1條冠狀動脈CTO病變。雖然大多數患者負荷試驗陽性，但是僅有8%~15%的患者接受PCI。其原因一方面是開通CTO病變技術要求高、難度大，另一方面是因為開通CTO后患者獲益程度有爭議特殊病變的PCI慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:目前認為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合適，由經驗豐富的術者（成功率>80%）開通CTO是合理的(ⅡaB)。CTO開通后，與置入BMS或球囊擴張對比，置入DES能顯著降低靶血管重建率(IB)特殊病變的PCI分叉病變的介入治療：如邊支血管不大且邊支開口僅有輕中度的局限性病變，主支置入支架、必要時邊支置入支架的策略應作為分叉病變治療的首選策略(IA)。若邊支血管粗大、邊支閉塞風險高或預計再次送人導絲困難，選擇雙支架置入策略是合理的(ⅡaB)特殊情況下PCI手術相關問題DES的應用

強調患者能夠耐受并依從至少12個月的雙聯抗血小板藥物。DES在以下情況下不建議應用：在緊急情況下不能獲得準確臨床病史者。已預知服用雙聯抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的患者。短時間內可能因需要接受外科手術而中斷雙聯抗血小板藥物治療DES的應用DES在以下情況下不建議應用：有高出血風險。對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板藥物過敏?；颊哂行枰L期抗凝的強烈指征抗栓藥物--擇期PCI

阿司匹林：術前已長期阿司匹林治療的患者應在PCI前服用阿司匹林100~300mg。以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。肝素：肝素是目前標準的術中抗凝藥物。與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術期普通肝素劑量應為50~70U/kg;如未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術期普通肝素劑量應為70～100U/kg抗栓藥物--擇期PCI

氯吡格雷：PCI術前術前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負荷劑量。如果術前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600mg負荷劑量，繼以75mg/d維持。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進行介入治療可停用氯吡格雷抗栓藥物--NSTE-ACS

阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應在PCI術前給予阿司匹林負荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者術前給予阿司匹林100~300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術前可給予600mg負荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血抗栓藥物--NSTE-ACS

已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考慮術前再給予氯吡格雷300~600mg負荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑摵蓜┝?80mg，維持劑量90mg、2次/d；或口服普拉格雷負荷量60mg，維持劑量10mg/d。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：建議高危缺血風險的患者實施PCI時使用替羅非班抗栓藥物--NSTE-ACS

術前及術后抗凝藥物的使用：肝素和低分子肝素應避免交叉使用?；沁_肝癸鈉不建議用于eGFR<20ml/min.1.73m2的患者；其他患者不需要減少劑量。對eGFR<30ml/min.1.73m2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR30~60ml/min.1.73m2的腎功能不全者建議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，PCI術后一般可停用抗凝藥物抗栓藥物--NSTE-ACS

對高危缺血風險人群（持續(xù)性心絞痛、血液動力學不穩(wěn)定、難治性心律失常），應立即送入導管室，在聯合應用雙聯抗血小板藥物的同時，一次性靜脈注射普通肝素，其后實施PCI，術中必要時追加肝素。對有高危出血風險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素抗栓藥物--NSTE-ACS

對中高度缺血風險（肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST段動態(tài)變化）并計劃在24~48h內實施PCI的患者，可于術前使用肝素60U/kg，或依諾肝素1mg/kg.12h（75歲以上者0.75mg/kg.12h），或磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或比伐盧定0.1mg/kg靜脈注射（其后0.25mg/kg.h維持）。對低缺血風險（肌鈣蛋白陰性，無ST段改變）的患者，建議磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或依諾肝素1mg/kg.12h(75歲以上者0.75mg/kg.12h)皮下注射抗栓藥物--NSTE-ACS

術中抗凝藥物的使用：PCI術中普通肝素與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，活化凝血時間(ACT)應維持在200~250s；如未合用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，ACT應維持于250~350s；ACT降至150~180s以下時可拔除股動脈鞘管抗栓藥物--NSTE-ACS

術中抗凝藥物的使用：如圍術期使用了足量依諾肝素(1mg/kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時間<8h，在PCI術中不需要追加依諾肝素；如術前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時間8-12h，則追加依諾肝素，劑量0.30mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時間超過12h，則按照0.75mg/kg劑量追加依諾肝素抗栓藥物--NSTE-ACS

術中抗凝藥物的使用：如術前使用了比伐盧定，則在PCI開始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg．h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術前使用了磺達肝癸鈉，則必須在PCI實施時追加肝素50~100U/kg。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并在ACT水平監(jiān)測下實施PCI抗栓藥物--STEMI

阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術前給予阿司匹林負荷量300mg，已服用阿司匹林的患者給予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600mg負荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負荷劑量60mg，維持劑量10mg/d抗栓藥物--STEMI

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預治療是否有利目前仍有爭議。無論患者術前是否應用過氯吡格雷，術中均可應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，證據等級分別為ⅡaC和ⅡaA。根據中國心血管醫(yī)生臨床應用的經驗，對于富含血栓病變的患者行PCI時，可以考慮冠狀動脈內推注替羅非班，推薦劑量500~750ug/次，每次間隔3～5min，總量1500~2250ug抗栓藥物--STEMI

術中抗凝藥物的使用：PCI術前用過普通肝素者，PCI術中根據ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為60U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為100U/kg。也可使用比伐盧定0.75mg/kg，其后1.75mg/kg.h維持?？顾ㄋ幬?-雙聯抗血小板藥物應用持續(xù)時間

術后阿司匹林100mg/d長期維持。接受BMS的患者術后合用氯吡格雷的雙聯抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應用12個月(IB)。置入DES的患者雙聯抗血小板治療至少12個月(IB)。但對ACS患者，無論置入BMS或DES，雙聯抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用12個月(IB)。雙聯抗血小板藥物應用過程中應監(jiān)測并預防出血。血運重建后長期生活方式和

危險