急性心力衰竭指南課件

急性心力衰竭診斷和治療中國急性心力衰竭診斷和治療指南2010ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南2012急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動力學障礙二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1．基礎心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素可使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心原性休克三、實驗室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖4.動脈血氣分析5.常規(guī)實驗室檢查血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。

四、急性左心衰竭嚴重程度分級

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)分級。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動力學指標如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內(nèi)。

3.臨床程度分級根據(jù)Forrester法修改而來，由于分級的標準主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者

表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

癥狀與體征I級

無心衰II級

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血III級

嚴重心衰，有肺水腫，細濕羅音遍布兩肺（超過

肺野下1/2）IV級

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿

表2

急性左心衰的Forrester法分級

分級

PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)

I級

≥18

≥36.7

無肺淤血，無組織灌注不良

II級

≥18

≥36.7

有肺淤血

III級

≤18

≤36.7

無肺淤血，有組織灌注不良

IV級

≥18

≤36.7

有肺淤血，有組織灌注不良五、急性左心衰的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類、B級）（二）血流動力學監(jiān)測

1、適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。

2、方法：（1）床邊漂浮導管（Ⅰ類、B級）（2）外周動脈插管（Ⅱa類，B級）：可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查；（3）肺動脈插管（Ⅱa類，B級）：六、急性左心衰竭的診斷步驟

七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。急性心衰診斷和評估要點◆應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后?！舫Ｒ姷呐R床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克?！鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲乐爻潭确旨売胁煌姆椒?。Killip法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者?！艏毙杂倚乃ソ叱Ｒ姴∫驗橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷急性心衰的治療

一、治療目標（一）疑似急性心力衰竭的處理

二、急性左心衰的處理流程三、急性心力衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應用嗎啡（Ⅱa類，C級）

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）

氨茶堿0.125-0.25g此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級）不可用于伴心動過速或心律失常的患者。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）（四）血管擴張藥物

1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）2）硝普鈉（Ⅰ類、C級）3）rhBNP（Ⅱa類，B級）4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）

5）ACEI急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用（ⅡB類，C級）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加量（Ⅰ類，A級）血管活性藥物的使用

（五）正性肌力藥物

1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）2）多巴胺（Ⅱa類，C級）3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）

4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。

臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。四、急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰

1.擴容治療

如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎上首要治療是大量補液，可應用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分擴容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應立即停止補液。若血壓不低，可小心給予血管擴張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以避免進一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5-2.0倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)

急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù)

急性心衰處理要點◆確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。◆初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等?！舫跏贾委熑圆荒芫徑獠∏榈膰乐鼗颊呖筛鶕?jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥?！舨∏閲乐鼗蛴醒獕撼掷m(xù)降低